重癥下呼吸道感染患者ChE與營(yíng)養(yǎng)、炎癥及預(yù)后的關(guān)系探討

黃 蕾，李 碩，田 維

重癥下呼吸道感染患者ChE與營(yíng)養(yǎng)、炎癥及預(yù)后的關(guān)系探討

黃 蕾，李 碩，田 維

目的 探討重癥下呼吸道感染患者入院時(shí)膽堿酯酶（ChE）水平與營(yíng)養(yǎng)、炎癥及對(duì)預(yù)后的關(guān)系。方法 選取入院即收入重癥醫(yī)學(xué)科的重癥下呼吸道感染患者40例，入院24 h內(nèi)檢測(cè)患者血清ChE、降鈣素原（PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、總膽固醇（TC）水平和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LY）；以患者存活和死亡作為預(yù)后指標(biāo)，分析入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)及炎癥指標(biāo)對(duì)預(yù)后的影響；作ChE與PCT、hs-CRP、Alb、PA、TC及LY等營(yíng)養(yǎng)及炎癥指標(biāo)的相關(guān)性分析；將預(yù)后納入狀態(tài)變量，進(jìn)行Alb、ChE及PCT的受試者工作特征（ROC）曲線分析。結(jié)果 死亡組入院時(shí)血清Alb及ChE水平低于存活組（P＜0.01），PCT水平高于存活組（P＜0.05）。所有40例血清ChE水平與Alb、PA及TC呈正相關(guān)（r=0.728，P＜0.001；r=0.569，P＜0.001；r=0.464，P=0.003）；與PCT水平呈負(fù)相關(guān) （r=-0.369、P=0.019）；患者血清Alb、ChE和PCT對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)的曲線下面積 （AUC）分別為0.844、0.817和0.741。Alb達(dá)臨界值≥31.85 g/L時(shí)，預(yù)測(cè)患者預(yù)后的靈敏度（Se）為0.857，特異度（Sp）為0.833；當(dāng)ChE臨界值≥3.28× 103U/L時(shí)，預(yù)測(cè)患者預(yù)后的Se為0.893，Sp為0.667；當(dāng)PCT≥2.895 ng/ml時(shí)，預(yù)測(cè)預(yù)后的Se為0.583，Sp為0.893。結(jié)論 重癥下呼吸道感染患者入院時(shí)ChE水平與營(yíng)養(yǎng)狀況及炎癥水平密切相關(guān)，并與Alb及PCT一樣，可獨(dú)立作為預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)。

下呼吸道；ICU；感染；膽堿酯酶；預(yù)測(cè)；預(yù)后；ROC曲線

重癥下呼吸道感染患者中，老年人所占比例較大，且病情危重，由于高炎性反應(yīng)狀態(tài)所導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥等因素，救治成本高、病死率高。目前，從對(duì)其預(yù)后的預(yù)測(cè)及干預(yù)的角度，開(kāi)展炎癥及營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)其預(yù)后影響的研究不斷深入，不斷有新的參數(shù)指標(biāo)納入研究。膽堿酯酶（cholinesterase，ChE）的水平和活性反映肝臟蛋白質(zhì)合成功能，本研究對(duì)重癥下呼吸道感染患者入院時(shí)血清ChE水平與營(yíng)養(yǎng)、炎癥及預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 病例資料 依據(jù)原衛(wèi)生部 《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇2013年11月～2014年12月入院即收入成都軍區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的重癥下呼吸道感染患者40例，其中男性27例，女性13例，年齡42～86（69.60±10.27）歲。40例下呼吸道患者入院時(shí)疾病診斷分別為：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期伴感染20例，社區(qū)獲得性肺炎（CAP）18例，支氣管擴(kuò)張合并感染1例，支氣管哮喘合并感染1例。排除甲狀腺功能亢進(jìn)癥及嚴(yán)重肝腎功能損害、結(jié)核及惡性腫瘤等疾病患者。

1.2 主要設(shè)備和試劑 奧林巴斯2700全自動(dòng)生化儀，法國(guó)梅里埃Mini-VIDAS熒光免疫分析儀，SysmexF-800型血液分析儀；血清白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、總膽固醇（TC）等檢測(cè)試劑盒由中生北控生物科技股份有限公司提供，降鈣素原（PCT）試劑盒由法國(guó)梅里埃公司提供，超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）試劑盒由德國(guó)德靈公司提供，膽堿酯酶（ChE）試劑盒由北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司提供。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 患者入院24 h內(nèi)抽血，采用酶聯(lián)熒光分析法測(cè)定血PCT水平，采用光電比色法測(cè)定Alb、PA、TC水平，采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定hs-CRP水平，采用血液分析儀測(cè)定淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LY），采用DGKC法測(cè)定ChE水平。記錄患者預(yù)后情況（存活或死亡）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料呈非正態(tài)分布，故以中位數(shù)（四分位間距）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，進(jìn)行組間比較；采用Spearman法進(jìn)行變量間的相關(guān)分析；采用受試者特征（ROC）曲線分析，分別以ChE和PCT水平為檢驗(yàn)變量，以存活或死亡作為近期預(yù)后指標(biāo)，分別計(jì)算ChE和PCT的ROC曲線下面（AUC）、診斷靈敏度、特異度及約登指數(shù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)及炎癥指標(biāo)比較本研究患者中死亡12例，死亡組入院時(shí)血清Alb及ChE水平低于存活組（P＜0.01），PCT水平高于存活組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　不同預(yù)后患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)及炎癥指標(biāo)比較

2.2 入院時(shí)患者ChE水平與營(yíng)養(yǎng)及炎癥等指標(biāo)相關(guān)性分析 所有40例血清ChE活性水平與Alb、PA及TC水平呈正相關(guān)，與PCT水平呈負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2　入院時(shí)患者ChE水平與營(yíng)養(yǎng)及炎癥等指標(biāo)相關(guān)性分析（n=40）

2.3 入院時(shí)Alb、ChE和PCT水平預(yù)測(cè)患者預(yù)后的ROC曲線分析 以存活或死亡作為預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)，血清Alb、ChE及PCT水平預(yù)測(cè)患者預(yù)后的AUC分別為0.844、0.817和0.741，三者對(duì)患者預(yù)后均具有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值。當(dāng)約登指數(shù)（Youden's）0.690時(shí)，Alb達(dá)最佳臨界值≥31.85g/L，預(yù)測(cè)患者預(yù)后對(duì)應(yīng)的靈敏度（Se）達(dá)0.857，特異度（Sp）為0.833；當(dāng)約登指數(shù)為0.560時(shí)，ChE達(dá)最佳臨界值≥3.28×103/L，預(yù)測(cè)患者預(yù)后對(duì)應(yīng)的Se達(dá)0.893，Sp為0.667；當(dāng)約登指數(shù)0.476時(shí)，PCT達(dá)最佳臨界值≥2.895 ng/ml，預(yù)測(cè)的對(duì)應(yīng)Se為0.583，Sp為0.893。見(jiàn)表3。

表3　入院時(shí)AIb、ChE和PCT水平預(yù)測(cè)患者預(yù)后的ROC曲線分析

3 討論

血清PCT水平反映機(jī)體全身炎性負(fù)荷以及炎性因子的上調(diào)情況［1］。近年來(lái)的研究表明，PCT可作為判斷病情與預(yù)后及療效的指標(biāo)，是重癥下呼吸道感染患者死亡預(yù)測(cè)的可靠指標(biāo)［2-3］，常被臨床用以預(yù)測(cè)重癥感染患者的預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療。本課題前期研究顯示［4］，入院時(shí)血清PCT、Alb等水平是嚴(yán)重下呼吸道感染患者25 d內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。

血清ChE以假性膽堿酯酶為主，是一類糖蛋白，由肝臟合成。一般臨床測(cè)定血清ChE活性，是協(xié)助診斷有機(jī)磷中毒，評(píng)估肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害。本研究結(jié)果顯示，重癥下呼吸道感染患者入院時(shí)血清ChE與PCT及Alb一樣，其水平高低與預(yù)后密切相關(guān)，并與Alb及PCT等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及炎癥指標(biāo)具有相關(guān)性。本研究采用ROC分析患者入院時(shí)血清ChE、Alb和PCT水平對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示三者AUC均在0.7～0.9，三者均具有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值。各指標(biāo)達(dá)到臨界值時(shí)，ChE、Alb及PCT預(yù)測(cè)患者預(yù)后的靈敏度分別為 0.893，0.857和 0.583，特異度分別為0.667、0.893和0.833，ChE對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值與Alb及PCT相當(dāng)。

血清ChE與Alb一樣，是反映肝臟合成蛋白功能的指標(biāo)之一，其中血清Alb半衰期為15～19 d，而血清ChE的半衰期較Alb短［5］。危重患者的Alb水平受輸注血液制品（如血漿、人血白蛋白等）的影響較大，而ChE水平受此影響較小，且合成后立即釋放入血，可能更能準(zhǔn)確反映患者蛋白質(zhì)代謝水平。氮平衡是反映營(yíng)養(yǎng)狀況的金標(biāo)準(zhǔn)，血清Alb、ChE及TC水平被認(rèn)為是診斷患者營(yíng)養(yǎng)不良的可靠參數(shù)［6］。作為一種非特異性防御物質(zhì)，ChE具有抗炎作用，在高炎癥狀態(tài)中被逐漸消耗，導(dǎo)致水平降低，反映了患者炎癥水平［7］。較多的研究證據(jù)發(fā)現(xiàn)，在急性和慢性肝損傷、炎癥、損傷、感染和營(yíng)養(yǎng)不良等情況下，血清ChE水平下降［8-9］。在肝臟及非肝臟疾病評(píng)估患者的臨床情況，尤其是在炎癥和/或蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的情況下，ChE作為較好的反映蛋白質(zhì)熱量不足的指標(biāo)，其水平和活性能準(zhǔn)確反映在蛋白質(zhì)合成中，由于肝細(xì)胞損害造成的氨基酸底物利用程度和/或紊亂情況［10］。可能正是因?yàn)镃hE既能反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況，也能反映患者炎癥水平，使其具有較好預(yù)測(cè)患者預(yù)后的價(jià)值。

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Correlation between ChE of patientswith severe infection of LRT and nutrition，inflammation and prognosis

Huang Lei1，Li Shuo3，Tian Wei2
1.Department of Nutrition，General Hospital of Chengdu Military Command，Chengdu，Sichuan，610083，China；2.Department of Cardiovascular Internal Medicine，General Hospital of Chengdu Military Command，Chengdu，Sichuan，610083，China；3.Departmentof Nutrition，Hospital 452 of PLA，Chengdu，Sichuan，610021，China

Objective To explore the correlation between the cholinesterase （ChE）of the patients with severe infection of the lower respiratory tract（LRT）checked during the admission and the nutrition，inflammation and prognosis.Methods A total of 40 patientswith severe infection of the LRT admitted to ICU were selected.The levels of ChE，PCT，hs-CRP，Alb，PA，TC and LY count in such patientswere detected within 24 h upon the admission；the impacts of the nutrition indicators and inflammation markers upon admission on the prognosiswere analyzed with the survival and death of patients as prognostic indicators；the correlation between ChE and PCT，hs-CRP，Alb，PA，TC，LY and other nutrition indicators and inflammation markers was also analyzed；the prognosis was included as a state variable for the analysis of ROC curve of Alb，ChE and PCT.Results The levels of Alb and ChE in the death group upon admission were lower than those in the survival group（P＜0.01），while PCT level was higher than that in the survival group（P＜0.05）.The level of ChE in the 40 patientswas positively correlated to the levels of Alb，PA and TC（r=0.728，P＜0.001；r=0.569，P＜0.001；r=0.464，P=0.003）and negatively correlated to the level of PCT（r=-0.369，P=0.019）；the AUCs for the prognostic prediction corresponding to the levels of Alb，ChE and PCT were 0.844，0.817 and 0.741 respectively.When the critical value of Alb≥31.85 g/L，the Se for prognostic prediction was 0.857 and the Sp was 0.833；when the critical value of ChE≥3.28× 103U/L，the Se for prognostic prediction was 0.893 and the Sp was 0.667；when the critical value of PCT≥2.895 ng/ml，the Se was 0.583 and the Sp was 0.893.Conclusion The level of ChE in patients with severe infection of the LRT upon admission is closely correlated to the nutritional status and the level of inflammation of the patients，and can be used as an indicator for prognosis independently justas Alb and PCT.

LRT；ICU；infection；ChE；prediction；prognosis；ROC curve

R 562

A

1004-0188（2016）10-1170-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.10.028

2015-10-18）

610083成都 成都軍區(qū)總醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科（黃 蕾），心血管內(nèi)科（田 維）；解放軍452醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科（李 碩）

李 碩，E-mail：hlei18@126.com