嗎啡鎮痛效果不佳的中重度癌痛患者不同鎮痛方案分析

王平生

嗎啡鎮痛效果不佳的中重度癌痛患者不同鎮痛方案分析

王平生

目的 探討嗎啡鎮痛效果不佳的中重度癌痛患者的最佳鎮痛方案。方法 納入本院收治的嗎啡鎮痛效果不佳的中重度癌痛患者147例，隨機分為A1組、A2組、B組、C組。A1組22例給予嗎啡聯合鹽酸羥考酮滴定治療，A2組27例給予嗎啡與鹽酸羥考酮滴定聯合生物反饋刺激治療，B組49例給予嗎啡加大劑量治療，C組49例給予常規劑量嗎啡聯合生物反饋刺激治療。治療30 d后，比較4組鎮痛效果、藥物不良反應。結果 A2組鎮痛總有效率為95.59%，略高于A1組的81.82%和B組的73.51%，但組間無統計學差異（P＞0.05）；A1組、A2組、B組鎮痛總有效率均顯著高于C組（P＜0.05）。A2組排尿困難和便秘發生率明顯低于B組（P＜0.05），A1組和B組的便秘發生率顯著高于其他兩組（P＜0.05），其他不良反應發生率4組間對比無統計學差異（P＞0.05）。結論 嗎啡與鹽酸羥考酮片滴定聯合生物反饋刺激治療對嗎啡鎮痛效果不佳的中重度癌痛患者的鎮痛效果確切，且不良反應發生率低。

生物反饋刺激；鹽酸羥考酮；嗎啡；癌痛；滴定；效果

近年來，癌痛治療已納入癌癥綜合治療的范疇，口服用藥是治療中重度癌痛的重要手段。20世紀80年代，WHO制定了三階段鎮痛原則，鎮痛藥物滴定治療逐漸廣泛應用于臨床。鎮痛藥物滴定指先根據患者疼痛程度確定藥物初始劑量，然后根據鎮痛效果每日增加劑量，以控制持續性疼痛或夜間疼痛，出現爆發性疼痛者給予即釋嗎啡，既可有效緩解疼痛，又能控制藥物治療窗［1］。然而，部分患者存在劑量滴定不足，導致鎮痛失敗。目前，臨床已有生物反饋刺激用于慢性盆腔疼痛治［1］，但其用于中重度癌痛治療的研究報道還相對較少。對此，本研究分析了常規劑量嗎啡鎮痛無效患者的不同鎮痛方式，為臨床選擇適宜鎮痛方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：（1）經臨床病理診斷為癌癥；（2）疼痛數字評價量表（numerical rating scale，NRS）評分4～10分，屬中重度癌痛，常規劑量嗎啡鎮痛無效；（3）可明確評估疼痛程度；（4）無鎮痛藥物濫用史和依賴史；（5）預計生存周期＞30 d；（6）經醫院倫理協會批準，患者及家屬知情并自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）使用放療、化療等手段鎮痛；（2）嚴重心肺功能障礙；（3）合并呼吸道疾病；（4）精神疾病史；（5）過敏體質；（6）治療依從性低。

1.2 病例資料 納入2013年3月～2015年3月本院收治的符合上述條件患者147例，在患者入組時，采用抽簽法隨機分為A組、B組、C組，各49例。A組中，男性31例，女性18例，年齡35～72（54.38±5.91）歲；NRS評分4～10（6.29±1.16）分。A組再分為A1組（22例）和A2組（27例）。B組中，男性29例，女性20例，年齡34～75（55.97±6.38）歲；NRS評分4～10（6.10±1.25）分。C組中，男性32例，女性17例，年齡36～75（55.97±6.13）歲；NRS評分4～10（6.38± 1.27）分。4組性別、年齡、NRS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 鎮痛方法 A1組給予嗎啡聯合鹽酸羥考酮緩釋片滴定治療。對達到阿片類耐受、且NRS≥4分患者，將阿片類藥物轉換為對應劑量的鹽酸羥考酮緩釋片（NAPP制藥有限公司，國藥準字J20140124，規格：5 mg），分2次口服，1次/12 h。用藥1 h后評估：若NRS＜4分，24 h內給予當前有效劑量的即釋嗎啡片口服；若NRS≥4分，給予當前有效劑量的即釋嗎啡片 ［萌蒂 （中國）制藥有限公司，國藥準字H10980263，規格：10 mg］口服，1 h再重新評估。鹽酸羥考酮緩釋片固定劑量（10mg）和前24 h即釋嗎啡片有效劑量 （前24 h為維持NRS＜4分所用即釋嗎啡片劑量）為次日總給藥劑量，分2次服用，1次/ 12 h。繼續治療1 w，若出現NRS≥4分，即釋嗎啡片的解救劑量（緩解爆發性疼痛的有效劑量）相當于24 h鹽酸羥考酮緩釋片總量的10%～20%；若24 h內出現3次以上NRS≥4分，將背景劑量調整為24 h鹽酸羥考酮緩釋片總量和前24 h即釋嗎啡片有效劑量，分2次服用，1次/12 h。

A2組在A1組基礎上，給予生物反饋刺激治療。采用UROSTYM-TM盆腔生物反饋電刺激儀（加拿大Laborie公司），參數設置：電流0～25 mA，頻率為5～100 Hz。刺激穴位：合谷穴、足三里穴、三陰交穴及疼痛部位對應的夾脊穴。患者取仰臥位，休息10min，囑咐患者放松。將體表電極片貼在刺激穴位，行電刺激治療。根據患者感受，調整電刺激強度，通常為12～25mA，持續刺激10min；休息1min后，繼續刺激10min。

B組給予加大劑量嗎啡治療。首次口服嗎啡5～ 10mg，1次/4 h，用藥1 h后評估，若NRS≥4分，給予即釋嗎啡片5 mg口服；1 h后評估，若仍NRS≥4分，維持給予當前有效的即釋嗎啡口服；若NRS＜3分，2～4 h再評估；1 h后再重新評估，如此持續。計算次日24 h嗎啡總劑量（即次日固定治療）=前日固定劑量+前日總解救劑量，分6次口服；若次日出現爆發性疼痛，解救劑量為固定劑量的10%，滴定同第1 d。待疼痛消失或穩定NRS＜4分，給予相應劑量的長效嗎啡制劑治療。

C組給予常規嗎啡劑量聯合生物反饋刺激治療。口服嗎啡5～10mg治療。在此基礎上給予生物反饋刺激治療，治療方案同A2組。

各組均持續治療30 d。

1.4 觀察指標 （1）治療30 d后：評估患者鎮痛效果。參照WHO疼痛治療緩解程度［2］，包括完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、輕度緩解（MR）、無效（NR），總有效率=（CR例數+PR例數+MR例數）/總例數× 100%。（2）觀察記錄治療期間不良反應發生情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件分析數據，計數資料用例和百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組鎮痛效果比較 A2組鎮痛總有效率略高于A1組和B組，但組間無統計學差異（P＞0.05）；A1組、A2組、B組鎮痛總有效率均顯著高于C組（P＜0.05），見表1。

表1　4組鎮痛效果比較（例）

2.2 4組不良反應比較 A2組排尿困難和便秘發生率明顯低于B組（P＜0.05），A1組和B組的便秘發生率顯著高于其他兩組（P＜0.05），其他不良反應發生率4組間比較無統計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2　4組不良反應比較［n（%）］

3 討論

遵循癌痛治療相關規范，80%以上癌痛患者經藥物治療后疼痛明顯緩解［3-4］。強阿片類鎮痛藥物，如嗎啡、奧施康定、鹽酸羥考酮等鎮痛效果良好，但部分患者給予嗎啡單獨用藥鎮痛效果并不理想，若加大嗎啡用藥劑量，可能誘發多種不良用藥反應。

2012年歐洲姑息治療學會（European Association for Palliative Care，EPAC）阿片類藥物治療癌痛指南中［5］指出，初始阿片劑量滴定可采用嗎啡、鹽酸羥考酮等緩釋型阿片類藥物，治療期間輔以即釋阿片類藥物控制爆發性疼痛。鹽酸羥考酮屬于半合成的純阿片受體激動藥，用藥后能作用于人體阿片κ受體，發揮鎮痛作用；代謝周期為12 h左右，鎮痛強度是嗎啡的1.5倍；生物利用度較高，可達到穩定鎮痛的目的［6］。有報道指出，鹽酸羥考酮緩釋片聯合嗎啡滴定能夠縮短鎮痛時間［7］。但從引起的不良反應看，嗎啡、鹽酸羥考酮與嗎啡片滴定的不良反應較多，降低患者順應性。此外，部分患者可能出現滴定不足的現象，影響鎮痛效果。

中醫針灸鎮痛效果顯著，已被國內外學者認可［8］。生物反饋刺激從傳統針灸上發展而來，遵循神經科學原理，通過經皮電刺激穴位，鎮痛效果顯著優于傳統針灸［9］。生物反饋刺激可抑制神經系統興奮，減少致痛物質釋放，發揮鎮痛效果；低頻電針可刺激人體釋放甲啡肽等，高頻可刺激脊髓釋放強啡肽等［10］。近年臨床研究發現，生物反饋刺激用于慢性盆腔疼痛中鎮痛效果確切，且能減少鎮痛藥物用量［11］。本研究中，A1組、A2組、B組鎮痛總有效率均顯著高于C組（P＜0.05），其中A2組的總有效率最高，表明嗎啡與鹽酸羥考酮滴定聯合生物反饋刺激治療的鎮痛效果最佳。

基于癌癥的復雜性，癌痛是一個長期治療過程，臨床在考慮鎮痛效果時，還應重視藥物不良反應。本研究中，A2組排尿困難、便秘發生率發生率顯著低于B組（P＜0.05），頭暈、消化道反應、嗜睡、皮疹或皮膚瘙癢等發生率略低于其他組，提示生物反饋刺激在提高嗎啡和鹽酸羥考酮鎮痛效果的基礎上，還能減輕藥物不良反應，可能與減少阿片類藥物使用劑量有關。

綜上所述，嗎啡與鹽酸羥考酮滴定聯合生物反饋刺激治療嗎啡鎮痛效果不佳的中重度癌痛，鎮痛效果顯著，且能減少不良用藥反應。

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Analysis of different analgesia regimens for patientswithmoderate-severe cancer pain and poor analgesic effectofmorphine

Wang Pingsheng
Departmentof Pain Treatment，Inner Mongolia Bayannur City Hospital，Bayannur，Inner Mongolia，015000，China

Objective To explore differentanalgesia regimens for patientswithmoderate-severe cancer pain and poor analgesic effectofmorphine.Methods A total of 147 patientswithmoderate-severe cancer pain and poor analgesic effectofmorphine admitted to our hospitalwere selected and randomly divided into groups A1，A2，B and C.Group A1 （n=22）was treated withmorphine and oxycodone hydrochloride titration，group A2 （n=27）with morphine，oxycodone hydrochloride titration and biofeedback stimulation，group B（n=49）with increased dose ofmorphine and group C（n=49）with conventional dosemorphine and biofeedback stimulation. 30 d after the treatment，the analgesic effects and adverse drug reactions in the four groups were compared.Results The overall analgesic effect in group A2 was 95.59%，which was slightly better than that in groups A1 and B （81.82%and 73.51%respectively），but there was no significant difference among the groups（P＞0.05）；the overall analgesic effects in groups A1，A2 and B weremuch better than that in group C（P＜0.05）.The incidence of dysuria and constipation in group A2 wasmuch lower than that in group B（P＜0.05）；the incidence of constipation in groups A1 and Bwas significantly higher than that in the other two groups（P＜0.05）；there was no significant difference in the incidence of other adverse reactions among the four groups（P＞0.05）.Conclusion The treatment with morphine，oxycodone hydrochloride titration and biofeedback stimulation has sound effects on patients with moderate-severe cancer pain and poor analgesic effectofmorphine，and the incidence of adverse reactions is low.

biofeedback stimulation；oxycodone hydrochloride；morphine；cancer pain；titration；effect

R 730.5

A

1004-0188（2016）10-1176-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.10.030

2016-03-29）

015000內蒙古 巴彥淖爾，巴彥淖爾市醫院疼痛科

王平生，E-mail：15947489026@163.com