無鼻翼基部切口Millard法功能性修復雙側唇裂的臨床研究

邵敏，張倩，陳炫霖，鮑海

（貴州省貴陽市口腔醫院口腔頜面外科，貴州 貴陽 550002）

無鼻翼基部切口Millard法功能性修復雙側唇裂的臨床研究

邵敏，張倩，陳炫霖，鮑海

（貴州省貴陽市口腔醫院口腔頜面外科，貴州 貴陽 550002）

目的探討應用無鼻翼基部切口Millard法功能性修復雙側唇裂的臨床效果。方法在Millard法修復雙側唇裂的基礎上，不做繞鼻翼基部的弧形切口，而通過側唇齦頰溝內的松弛切口，切斷鼻翼基部周圍異常口輪匝肌附麗，使鼻翼基部得到充分游離。術中的兩個叉形瓣做“V–Y”推進封閉雙側鼻底，從而避免在鼻翼基部遺留皮膚瘢痕。紅唇修復則采用側唇矩形紅唇肌瓣旋轉后，在前唇下方中線縫合重建唇珠形態。結果術后患者兩側唇高、唇長、鼻底寬度和鼻小柱高度與術前比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P<0.05），患者兩側唇高總體水平降低，唇長延長，鼻底寬度縮短，鼻小柱高度增加。術后傷口均一期愈合，無感染裂開，無組織瓣缺血壞死。術后隨訪患者唇弓形態對稱良好，唇紅豐滿，上唇動態活動下形態自然，鼻翼外形明顯改善。但完全性唇裂還存在鼻小柱短小，鼻翼外形塌陷需二期手術。結論應用該方法功能性修復雙側唇裂可獲得較好的鼻唇形態。

Millard法；功能性修復；雙側唇裂

先天性雙側唇裂是口腔頜面部常見的先天畸形，較單側唇裂存在更為嚴重的軟組織缺損、鼻畸形、組織移位，尤其是完全性唇裂，裂隙寬且伴有前頜骨明顯前突者，修復難度大，修復效果有許多不盡人意之處。一期手術效果對家屬和患者的心理影響是最大的，并且某些術后遺留的畸形日后很難得以矯正，為盡可能減少外科手術治療的次數[1]，一期手術必須引起臨床醫師的足夠重視。筆者自采用改良Millard和口輪匝肌解剖復位功能性修復雙側唇裂，并進行術后隨訪，手術效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2008年3月-2014年3月在貴州省貴陽市口腔醫院口腔頜面外科就診的患者51例。其中，男性33例，女性18例；年齡9個月～8.4歲。雙側完全性唇裂27例，混合性唇裂10例，雙側不完全性唇裂14例。

1.2手術方法

1.2.1定點連線參照Millard法在前唇紅唇嵴上定點1為人中切跡，點1旁2～3 mm定點2和2'為唇峰點。鼻小柱基部定為點3和3'，3～3<2～2'。在點3和3'的外側前唇紅唇緣定點4和4'，相對應側唇紅唇緣為點5和5'，側唇紅唇最厚處為點6和6'，在該上方紅唇緣定點7和7'，使6～7=1～2。垂直于點7紅唇緣在黏膜上定點8和8'，7～8等于點6處紅唇厚度。弧線連接2～3并使之與人中嵴形態相似。沿皮膚黏膜交界連線1～2、2～4和6～7，直線連接5～6。見圖1。

1.2.2切開及解剖分離沿設計線全層切開前唇，并在點2切斷紅唇，沿前頜骨表面從下向上翻起并剪斷鼻小柱基底下移的異常附麗直至鼻前棘，使鼻小柱基底得以游離松弛。形成一個人中瓣（PL瓣）和兩個叉形瓣。側唇部沿5～6切開上唇皮膚，在點5轉向側唇齦頰溝內做松弛切口。經該切口切斷鼻翼基部及梨狀孔周圍異常口輪匝肌附麗，并在皮膚與黏膜下對側唇口輪匝肌進行脫套式解剖，直至將雙側口輪匝肌在前頜骨表面對位縫合為止。隨著口輪匝肌連續性恢復，鼻翼基部也隨之內旋轉，使鼻翼畸形一并得以矯正。6～7全程切開側唇組織，在7～8垂直全層切開紅唇黏膜和肌層，形成矩形紅唇肌瓣。見圖2。

1.2.3縫合完全性唇裂在點4和5切口向鼻腔內延伸，黏膜翻轉90°后縫合關閉鼻底黏膜面。側唇口腔黏膜與前頜部黏膜縫合關閉口腔黏膜面，側唇口輪匝肌向中線牽引縫合于前頜骨表面。復位人中瓣，將兩個叉形瓣向上“V–Y”推進后縫合關閉鼻底皮膚面。并與側唇皮膚分皮內皮膚兩層對位嚴密縫合，減少瘢痕形成。最后將側唇矩形紅唇肌瓣旋轉后在前唇下方中線處直接對位縫合形成唇珠形態。見圖3。

圖3　縫合后示意圖

1.3統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1手術前后唇高、唇長、鼻底寬度及鼻小柱高度的比較

手術前后患者兩側唇高、唇長、鼻底寬度和鼻小柱高度比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P<0.05），兩側唇高總體水平降低，兩側唇長總體水平延長，兩側鼻底寬度總體水平縮短，兩側鼻小柱高度水平增加。見附表。

附表　手術前后唇高、唇長、鼻底寬度及鼻小柱高度的比較（mm±s）

附表　手術前后唇高、唇長、鼻底寬度及鼻小柱高度的比較（mm±s）

組別唇高唇長鼻底寬度鼻小柱高度左側左側左側左側右側術前8.1±1.09.8±1.217.6±2.318.1±1.913.3±1.812.8±2.22.0±0.92.6±0.7術后6.8±0.77.6±0.822.4±3.122.8±2.46.2±1.06.6±1.24.8±1.04.3±1.1 t值7.60610.8948.88010.96524.62417.66812.24714.033 P值0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.000右側右側右側

2.2術后隨訪結果

本組51例患者創面均一期愈合，上唇及鼻底均無感染裂開。鼻翼外型明顯改善，唇珠、唇弓形態好。1年后隨診，上唇瘢痕形態與人中嵴類似，唇弓對稱，上唇運動協調一致無局部肌肉隆起。上唇唇紅形態好，人中略寬于正常，家屬對手術結果均滿意。

3 討論

先天性雙側唇裂尤其是完全性唇裂是口腔頜面部非常嚴重的畸形，常表現為前唇短小，前頜骨前突，鼻小柱短小甚至結構消失，鼻翼軟骨分離塌陷，而且還伴發雙側腭裂畸形。目前，臨床上主要采用Millard法進行修復治療。Millard法修復雙側唇裂的特點是充分利用前唇側方組織，使之形成叉形瓣儲存在鼻底用于二期修復延長鼻小柱[2]。但是，該術式仍然具有以下亟需改進之處：①同修復單側唇裂的原理[2-3]。叉形瓣旋轉后放置在鼻底，遺留的缺損則用側唇組織瓣滑行推進進行彌補，同樣就設計繞過鼻翼基部下方的切口，因此術后就在該處遺留下皮膚瘢痕。②雙側完全性唇裂前唇無肌纖維，雙側不完全性唇裂前唇有較稀疏的肌纖維。口輪匝肌的斷裂導致術后靜態時上唇形態不平整，功能活動時出現側唇肌肉攣縮隆起的現象，加之側唇肌肉的反向牽拉，術后上唇中分愈拉愈寬，嚴重影響修復效果[4]。③鼻翼基部下方肌肉附麗點向下移位肌肉活動時向外牽拉，造成雙側唇裂鼻翼基部塌陷畸形[5-6]。因此切斷鼻翼基部和梨狀孔周圍的異常肌肉，解剖口輪匝肌并恢復其連續性顯得尤其重要[7-9]。

針對以上問題，筆者對Millard法進行改進：①通過側唇的齦頰溝松弛切口，對側唇口輪匝肌進行皮下和黏膜下的脫套式解剖并剪斷環鼻翼基部和梨狀孔的口輪匝肌后，側唇組織就能很容易地向中線靠攏縫合[10]，不但恢復口輪匝肌在前頜部的連續性，而且使鼻翼基部也隨之向內側旋轉內收，鼻翼畸形也得以矯正。而且叉形瓣做“V-Y”推進，不做旋轉，也很大程度上減少側唇組織關閉鼻小柱下方創面的張力[11]。經改良后不但達到Millard法設計的目的，而且減少鼻底下方各組織瓣的縫合張力，同時避免鼻翼基部的皮膚瘢痕，也減少術后創面裂開幾率，減輕手術瘢痕的增生，達到更好的術后效果，也更容易獲得患者和家屬的滿意。②功能性修復不但能很好地恢復口輪匝肌環的連續性，讓鼻畸形得到矯正，而且皮膚、肌肉、黏膜的完全釋放松弛，使鼻底和口腔黏膜和上唇皮膚創面關閉更容易，加上叉形瓣是皮膚皮下組織瓣，使鼻底裂隙關閉更牢固不易裂開。同樣伴隨側唇皮膚的釋放松弛就可以相應地減少前唇人中瓣的寬度，使人中形態更接近正常，術后瘢痕與人中嵴形態更相似。③手術一次完成，避免多次手術對患者及家屬的打擊和增加麻醉風險。而且一次手術易于調整雙側唇的對稱性，保證兩側唇組織和前頜部均衡性生長，防止出現前唇偏斜[10]，本研究中，術后患者兩側唇高總體水平降低，兩側唇長總體水平延長，兩側鼻底寬度總體水平縮短，兩側鼻小柱高度水平增加，術后1年隨訪結果均達到滿意效果。

手術過程中，筆者還發現，雙側唇裂的紅唇修復也很關鍵，修復不當就會唇珠區紅唇薄甚至凹陷，出現口哨畸形，上前牙外露。目前常用的紅唇修復方法是利用兩側三角形紅唇肌瓣向下旋轉交叉縫合來重建紅唇和唇珠[12]。手術因為是楔形切取，很容易出現組織瓣厚度不足、所帶肌層過少、術后紅唇薄唇珠外形不佳；另外也很容易出現干濕唇交叉縫合影響術后紅唇外形[13]。因此筆者采用側唇矩形紅唇肌瓣向下旋轉，在中線直線縫合來重建紅唇和唇珠。術中在該紅唇肌瓣上保留側唇下方約1／3口輪匝肌和與唇峰點同寬的黏膜組織，這樣修復后的紅唇才更豐滿，唇珠更明顯，而且直線縫合可以使兩側紅唇的干濕唇黏膜分別整復，避免混淆在一起影響紅唇形態。

綜上所述，雙側唇裂伴有嚴重的軟組織缺損，本方法在Millard法修復雙側唇裂的基礎上，不但保留其最大限度地利用原有唇組織的特點，而且通過恢復口輪匝肌環的連續性，功能性地矯正鼻唇畸形，避免鼻翼基部的皮膚瘢痕，手術效果良好。但是該方法手術操作復雜，時間相對較長，所以患兒年齡不宜過小，至少>8個月，且要求手術醫生操作熟練、手術技巧嫻熟、解剖層次清晰，才能保證手術的安全及術后的效果。

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（童穎丹編輯）

Effect of Millard method without alar basal incision on functional repair of bilateral cleft lip

Min Shao，Qian Zhang，Xuan-lin Chen，Hai Bao
（Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Guiyang Stomatological Hospital，Guiyang，Guizhou 550002，China）

Objective To investigate the functional repair effect of Millard method without alar basal incision in treating bilateral cleft lip.Methods On the basis of the Millard method for repair of bilateral cleft lip without alar incision around the base of the nose，the abnormal orbicularis muscle attachment around the alar base was cut off through the relaxation incision in labiogingival buccal sulcus.In the surgery，two forked flaps were used to block the closure of the bilateral nasal floor by"V-Y"style to avoid skin scar at alar base.Vermilion flap was rounded and sewed up to reconstruct vermilion tubercle in repairment.Results The overall height of both sides of the lips and nasal bottom width were both decreased，and the lip length and columella height were both increased after surgery（P＜0.05）.All the patients had healing by first intention，without infection，rupture or avascular necrosis.After one year，all the patients had symmetrical labial arch，full vermilion of the lip and perfect shape of nosewing.Conclusions Functional repair of Millard method without alar basal incision is effective in treating bilateral cleft lip.

Millard act；functional repair；bilateral cleft lip

R 782.2

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.19.026

1005-8982（2016）19-0124-04

2015-12-03