右側(cè)開(kāi)胸食管癌手術(shù)中對(duì)側(cè)胸膜修補(bǔ)的臨床價(jià)值研究

魏長(zhǎng)江

蘇州市九龍醫(yī)院住院部胸外科，江蘇蘇州215000

右側(cè)開(kāi)胸食管癌手術(shù)中對(duì)側(cè)胸膜修補(bǔ)的臨床價(jià)值研究

魏長(zhǎng)江

蘇州市九龍醫(yī)院住院部胸外科，江蘇蘇州215000

目的探討右側(cè)開(kāi)胸食管癌手術(shù)中對(duì)側(cè)胸膜修補(bǔ)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法整群選取2015年1月—2016年1月于該院胸中段食管癌右側(cè)開(kāi)胸兩切口手術(shù)修補(bǔ)和不修補(bǔ)患者病歷資料各23例（修補(bǔ)組和未修補(bǔ)組），修補(bǔ)組采用1號(hào)絲線間斷縫合進(jìn)行胸膜修補(bǔ)，未修補(bǔ)組行常規(guī)手術(shù)。觀察兩組患者治療效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果修補(bǔ)組中1例患者出現(xiàn)胸腔積液，發(fā)生率為4.3%，對(duì)照組中胸腔積液3例，胸胃排空障礙3例，1例胸胃縱隔疝，發(fā)生率為30.4%。組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.00，P＜0.05）。結(jié)論對(duì)右側(cè)開(kāi)胸食管癌手術(shù)患者進(jìn)行胸膜修補(bǔ)具有重要的意義，能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且能改善患者生存質(zhì)量，值得在臨床上大力推廣。

右側(cè)開(kāi)胸食管癌；側(cè)胸膜修補(bǔ)；并發(fā)癥；療效

右側(cè)開(kāi)胸是臨床非常見(jiàn)的胸中段食管癌手術(shù)的經(jīng)典入路，通過(guò)右側(cè)開(kāi)胸食管癌手術(shù)能保證主動(dòng)脈弓水平以下的腫瘤完全清楚，并確保消化道的重建。一般手術(shù)分為胸內(nèi)吻合和頸部吻合。而手術(shù)中最大的難點(diǎn)是在腫瘤游離時(shí)，要避免側(cè)縱隔胸膜完好，給臨床實(shí)施操作帶來(lái)非常大的挑戰(zhàn)。為了探討中是否需要對(duì)右側(cè)開(kāi)胸食管癌手術(shù)患者行修補(bǔ)，先針對(duì)該院2015年1月—2016年1月于該院胸中段食管癌右側(cè)開(kāi)胸兩切口手術(shù)修補(bǔ)和不修補(bǔ)患者各23例為研究對(duì)象，探討修補(bǔ)或不修補(bǔ)的不同效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

實(shí)驗(yàn)整群選擇2015年1月—2016年1月于該院胸中段食管癌右側(cè)開(kāi)胸兩切口手術(shù)修補(bǔ)和不修補(bǔ)患者各23例。兩組患者術(shù)前均符合食管癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。修補(bǔ)組23例中男性11例，女性12例，年齡60-68歲，平均年齡（64.5±2.0）歲，其中合并高血壓患者8例，合并糖尿病患者6例。不修補(bǔ)組患者中男性13例，女性10例，年齡62～79歲，平均年齡（65.0±2.5）歲；合并高血壓5例，合并糖尿病4例。兩組患者均知曉該次研究目的，并簽署知情同意書(shū)和手術(shù)同意書(shū)?；颊咭话阗Y料對(duì)比（性別、年齡）等對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組均行右側(cè)開(kāi)胸食管癌手術(shù)治療：取仰臥位，上腹切口，按胃癌根治術(shù)要求游離胃大部，保留網(wǎng)膜右側(cè)及胃由血管組織，清掃患者淋巴，完成清掃后縫合切口。修補(bǔ)患者給予的修補(bǔ)方法為：行右胸后外側(cè)切口加上腹正中切開(kāi)切除術(shù)，食管-胃右胸膜頂吻合。切口消毒，鋪巾，進(jìn)入腹部游離胃，保護(hù)周?chē)M織和血管，將糞門(mén)旁及胃左動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)。擴(kuò)大食管裂孔能過(guò)4指，擴(kuò)大至后食管裂孔提至有胸腔，不斷胃，縫合，清理。觀察術(shù)后情況。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)比觀察兩組患者臨床治療效果和術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)都錄入SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件系統(tǒng)中，其中并發(fā)癥計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)，采用χ2檢驗(yàn)，以［n（%）］表示，組間比較以P＜0.05為標(biāo)準(zhǔn)，判定差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

①術(shù)后一周，未修補(bǔ)組出現(xiàn)胸胃梗阻及心肺受壓有1例，表現(xiàn)為：胸悶、心悸、嘔吐等，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)胸腔胃疝入對(duì)側(cè)胸腔，胸腔胃隔疝。修補(bǔ)組無(wú)患者出現(xiàn)發(fā)生此癥狀；②未修補(bǔ)組3例手術(shù)側(cè)引流少；修補(bǔ)組中1例引流少，兩組患者均對(duì)側(cè)呼吸伴有啰音，定期復(fù)查胸片和超聲診斷確定患者胸腔積液情況；③未修補(bǔ)組3例患者胸胃排空困難，患者明顯胸胃擴(kuò)張，造影劑持續(xù)不能通過(guò)幽門(mén)；修補(bǔ)組未出現(xiàn)該癥狀；④未修補(bǔ)組及修補(bǔ)組均未出現(xiàn)胸腔胃穿孔，患者經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持治療，臨床治療效果均有所提高。修補(bǔ)組中患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為30.4%。組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.00，P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況統(tǒng)計(jì)

3　討論

3.1側(cè)胸膜破損原因及其風(fēng)險(xiǎn)

在臨床剖胸術(shù)中，發(fā)生側(cè)胸膜破裂的幾率比較高，主要是由于在進(jìn)行游離和淋巴清除時(shí)，操作視野阻礙，因操作不慎造成側(cè)縱隔胸膜破裂，給術(shù)中麻醉帶來(lái)很大的挑戰(zhàn)。在右側(cè)開(kāi)胸食管癌手術(shù)中，手術(shù)造成側(cè)胸膜損傷，具有不可避免性，其主要原因是：①胸膜被淋巴病變浸潤(rùn)；②手術(shù)操作視野有限，出現(xiàn)判斷誤差，造成損傷。如果出現(xiàn)術(shù)中胸膜損傷，將引起患者病理變化，且術(shù)中一旦對(duì)胸膜造成損傷，患者雙側(cè)胸腔開(kāi)放狀況下，身體的耐受性將明顯降低，且患者的呼吸和循環(huán)功能將受累，進(jìn)而影響麻醉效果，尤其是麻醉管理將十分困難。且開(kāi)胸會(huì)降低胸壁的順應(yīng)性，同側(cè)膈肌切口、縫合，嚴(yán)重降低患者膈肌功能。這些因素的共同作用，影響整個(gè)呼吸系統(tǒng)的運(yùn)行。此時(shí)，再行手術(shù)，必定造成側(cè)縱隔胸膜損傷。同時(shí)，臨床還要行胃弓后途徑的食管胃頸部或胸頂吻合，如果處理不當(dāng)，胸圍下垂，對(duì)側(cè)胸腔造成不良影響，此時(shí)患者呼吸收縮壓情況受阻。在術(shù)后滲血滲液向?qū)?cè)流注，進(jìn)而產(chǎn)生對(duì)側(cè)胸膜腔的應(yīng)激反應(yīng)，造成嚴(yán)重后果。尤其是高齡患者，年齡增長(zhǎng)，自身免疫和身體機(jī)能等已經(jīng)明顯下降，且患者可能患有其他繼發(fā)病或合并癥等，其心肺功能不同程度障礙，胃大部分切除胃腸道重建，直接降低胃腸道的蠕動(dòng)及消化功能，胃腸道功能下降，蠕動(dòng)緩慢時(shí)，同時(shí)，迷走神經(jīng)損傷嚴(yán)重制約胃動(dòng)力的恢復(fù)，降低整個(gè)胃功能。

3.2胸膜修補(bǔ)手段及其意義

側(cè)胸膜破損對(duì)患者構(gòu)成的影響很大，且直接關(guān)系著患者手術(shù)治療的效果，影響麻醉管理，患者術(shù)中承擔(dān)的痛疼更大。研究中選擇的胸中段食管癌患者，行右側(cè)開(kāi)胸手術(shù)治療，經(jīng)患者右胸加頸部切口，是目前臨床使用較為廣泛的一種手段。這種方法雖然存在局限性，例如無(wú)法完全清楚淋巴結(jié)，但是經(jīng)右胸解離腫瘤和經(jīng)膈肌切口游離全胃方法已經(jīng)被臨床作為首要的胸外科手術(shù)方法。傳統(tǒng)的治療手段為開(kāi)弓三角胸膜，解離腫瘤病清除淋巴結(jié)，全胃游離至幽門(mén)，經(jīng)右頸部胸鎖乳突肌前切口，經(jīng)頸部間隙游離頸段食管，將食管和全胃食管床弓后間隙提升至胸膜吻合。避免食管的胃被束縛在食管床，避免狹窄的可能性。同時(shí)，也能控制胸腔胃不斷擴(kuò)張情況，能有效避免胸腔胃排空困難現(xiàn)象?；颊咝匚附?jīng)右胸食管床提至頸部，能滿足胃竇幽門(mén)生理需求，讓胃排空更加順暢。

為了實(shí)施修補(bǔ)，在該文研究中，對(duì)患者行破裂修補(bǔ)，大大減少了術(shù)后并發(fā)癥情況。該次研究結(jié)果證實(shí)，修補(bǔ)患者術(shù)后并發(fā)癥非常低，僅4.3%，且并未出現(xiàn)胸胃排空困難和胸腔胃穿孔情況。實(shí)踐結(jié)果證明，側(cè)胸膜修補(bǔ)術(shù)能明顯降低術(shù)后嚴(yán)重不可逆的并發(fā)癥。正如該次研究結(jié)果顯示，患者在行修補(bǔ)術(shù)后，并沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，沒(méi)有發(fā)生胃排空困難和胸腔胃穿孔癥狀。該研究結(jié)果與向家勇等［8］學(xué)者在“食管癌聯(lián)合氣管部分切除自體心包片修補(bǔ)氣管缺治療的臨床觀察”研究中的結(jié)論存在一致性，學(xué)者以32例患者為例，行三切口聯(lián)合胸段氣管側(cè)壁及膜部窗形切除，32例患者中僅1例發(fā)生手術(shù)側(cè)引流少情況，發(fā)生率為3.125%，實(shí)踐證明，行修補(bǔ)術(shù)能降低患者術(shù)后并發(fā)癥等情況，相較于不修補(bǔ)，實(shí)施側(cè)胸膜修補(bǔ)的重要意義在于：①降低嚴(yán)重并發(fā)癥，例如控制胃排空障礙并發(fā)癥；②能修復(fù)兩側(cè)胸膜腔密閉性和完整性，改善患者呼吸功能，減少胸膜腔壓力，減少胸腔胃刺激，保持正常的胸腔胃壁供血供液情況；③保護(hù)胃壁組織，預(yù)防損傷、壞死等情況。

綜上所述，對(duì)右側(cè)開(kāi)胸食管癌手術(shù)患者行胸膜修補(bǔ)，能明顯降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥情況，改善患者整體的生存質(zhì)量，具有重要的臨床推廣意義。在修補(bǔ)中，需要臨床醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的配合，為了避免胸腔積液，應(yīng)該用吸引器吸盡積液，請(qǐng)麻醉師將側(cè)肺組織膨脹后再修補(bǔ)對(duì)側(cè)胸膜。

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Clinical Value of Contralateral Pleural Repair in the Surgical Treatment of Right Thoracotomy for Esophageal Cancer

WEI Chang-jiang
Department of Thoracic Surgery，Suzhou Kowloon Hospital，Suzhou，Jiangsu Province，215000 China.

Objective To explore the value of clinical application of contralateral pleural repair in the surgical treatment of right thoracotomy for esophageal cancer.Methods Group select January 2015 to January 2016 the right to middle thoracic esophageal cancer in our hospital open thoracic incision surgical repair and repair patients medical records 23 cases（repair group and non repair group）and repair the No.1 thread interrupted suture were mending of pleural，unpatched group underwent routine surgery.The therapeutic effect and postoperative complications of the two groups were observed.Results Pleural effusion in 1 patient in repair group，the incidence was 4.3%，the control of pleural effusion in 3 cases，thoracic gastric emptying dysfunction in 3 patients，1 case of thoracic stomach mediastinal hernia，rate of 30.4%.Compared the significant difference between groups（χ2=8.00，P＜0.05）.Conclusion On the right side of the open thoracic esophageal cancer surgery patients with pleural repair has the vital significance，can effectively reduce the incidence of postoperative complications，and can improve the patients quality of life，is worth promoting in clinic.

The right side of the open thoracic esophageal cancer；Bilateral pleural mended；Complications；The curative effect

R735

A

1674-0742（2016）10（a）-0101-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.28.101

魏長(zhǎng)江（1979.4-），男，江蘇蘇州人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：胸部腫瘤及胸部創(chuàng)傷。

（2016-07-08）