非負荷量靜脈補鈉在慢性心衰并真性低鈉血癥中的應用

鐘　文，任繼剛，陽運強，席新龍，趙　強

(1.成都市彭州市人民醫院心血管內科，四川 成都　611930；2.成都市第六人民醫院心內科，四川 成都　610051)

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·論著與研究·

非負荷量靜脈補鈉在慢性心衰并真性低鈉血癥中的應用

鐘文1，任繼剛2，陽運強1，席新龍1，趙強1

(1.成都市彭州市人民醫院心血管內科，四川 成都611930；2.成都市第六人民醫院心內科，四川 成都610051)

目的：探討采用非負荷量靜脈補鈉對低鈉血癥伴慢性心力衰竭患者的血鈉水平、急性左心衰發生率及住院日的影響。方法：將2011年1月至2014年9月收治的60例中重度低鈉血癥伴慢性心力衰竭患者隨機分為對照組與治療組，各30例。2組均經靜脈補充高滲氯化鈉注射液，同時予以利尿與限制水攝入<1 000 mL/d，治療時間共6 d。對照組采用負荷量靜脈補鈉法，治療組采用非負荷量靜脈補鈉法。在試驗前及試驗的第3天、第5天、第7天各測1次空腹血鈉水平，記錄急性左心衰發作次數及住院日。結果：在治療過程中，2組血鈉水平及住院日無顯著性差異(P>0.05)，第7天治療組的血鈉水平與對照組是等效的(P<0.05)，而治療組急性左心衰發生率顯著低于對照組(16.67% vs 40.00%，P<0.05)。結論：采用非負荷量靜脈補鈉治療中重度低鈉血癥伴慢性心力衰竭患者可有效地糾正低鈉血癥，同時可預防急性左心衰發生。

低鈉血癥；高滲氯化鈉；慢性心力衰竭

真性低鈉血癥是慢性心力衰竭常見并發癥，最高可達30%，導致住院天數延長，再住院率及住院死亡率增加[1-4]，由于多數患者同時存在缺水與缺鈉，水相對過多，而患者食欲不振，口服補鹽常不能奏效，故主要通過利尿、限制水攝入以及靜脈補充高滲氯化鈉等治療措施以較快地糾正中重度的低鈉血癥，進而改善預后[5-9]。文獻推薦的負荷量靜脈補鹽方法為：缺鹽量(g)=(142 mmol/L-實測血鈉值)×0.2×體質量(kg)/17，第1天補鹽量為計算得出的缺鹽量的1/3，經靜脈輸注的高滲鹽水水平在1.4%～4.6%，余下的補鹽量則根據心功能狀況分數天補完[8]。醫生由于擔心采用負荷量靜脈補充高滲鹽容易導致患者心功能惡化，靜脈補鹽常常不積極，使得低鈉血癥難以糾正，預后較差[8-9]。本研究探討采用非負荷量靜脈補鈉對中重度低鈉血癥伴慢性心力衰竭患者的的影響，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

1.1.1納入標準(1)真性低鈉血癥：空腹血鈉水平≤125 mmol/L，尿比重≥1.010；(2)慢性心力衰竭：參照Framingham標準診斷；(3)NYHA心功能≥3級；(4)血肌酐<176 μmol/L；(5)收縮壓95～140 mmHg。

1.1.2排除標準(1)單純右心衰竭；(2)休克；(3)急性心源性肺水腫；(4)急性冠脈綜合征；(5)嚴重感染；(6)正在腹膜/血液透析者；(7)先天性心臟病；(8)心臟瓣膜病；(9)高血壓。

1.1.3剔除標準(1)稀釋性低鈉血癥；(2)單純右心衰竭；(3)急性冠脈綜合征；(4)先天性心臟病；(5)心臟瓣膜病；(6)高血壓。

1.1.4急性左心衰發作的判定標準呼吸困難急性加重，且合并下列情形之一者：(1)雙側肺部濕啰音增加；(2)在積極經靜脈使用速尿、硝酸甘油及西地蘭等藥物1～2 h內，呼吸困難明顯緩解者。

1.1.5出院標準同時符合下列2項：(1)癥狀改善；(2)NYHA心功能≤3級；(3)停止補鈉后，病情穩定達2 d。

2011年1月至2014年9月納入符合標準的慢性心力衰竭患者共60例，其中：擴張型心肌病29例，缺血性心肌病25例，酒精性心臟病6例；男27例，女33例；年齡38～82歲，平均65歲。采用前瞻性隨機單盲設計，通過計算機軟件編制隨機分配表，根據患者入選時間順序編號，將上述患者分為對照組與治療組，各30例。對照組采用負荷量靜脈補鈉方案，治療組采用非負荷量靜脈補鈉方案。

1.2治療方法

1.2.1對照組(1)補鈉。患者缺鹽量按上述公式計算得出，每日氯化鈉生理需要量為4.5 g[10]，第1日靜脈補鹽量(g)=(缺鹽量/3)+ 4.5，第2～6日靜脈補鹽量(g)=(缺鹽量×2/15)+4.5，每日靜脈輸注1.4%～4.6%氯化鈉注射液2次，共6 d，分別在9：00與21：00進行，每次輸注時間2 h；同時適當鼓勵患者口服補鹽；其他輸液一律為生理鹽水。患者一旦出現急性左心衰后，計劃靜脈補鈉鹽量減半。(2)利尿。中重度失水者暫不利尿；輕度失水者靜脈注射呋塞米10～20 mg，使靜脈補鈉的第1個24 h尿量達1 000～1 500 mL，并一直保持輕度失水狀態；水潴留者，靜脈注射呋塞米20 mg負荷量后，經微量泵同時靜脈注射呋塞米10～60 mg/h與多巴胺2～4 μg/(kg·min)，直至24 h尿量達1 500～2 000 mL，以后再根據前1天的尿量及水潴留情況調整呋塞米劑量，使患者空腹體質量減輕0.5～1.0。(3)限水。攝入水量≤1 000 mL/d。(4)補鉀。氯化鉀3～6 g/d，根據尿量及血鉀水平調整補充劑量。(5)心力衰竭的治療。參照指南，根據病情選用藥物。(6)監測指標。試驗的第3天、第5天、第7天早晨6～7時抽取靜脈血查空腹血肌酐、血鈉及血鉀水平，每日晨起排便后稱空腹體質量1次。1.2.2治療組每日靜脈補鹽量(g)=(缺鹽量/6)+4.5，共6 d，其余同對照組。

1.3觀察指標監測試驗前空腹血鈉水平、第3天、第5天、第7天晨6～7時空腹血鈉水平，記錄急性左心衰發作及住院日。

1.4統計學方法計量資料采用重復測量資料的方差分析、兩樣本均數的等效檢驗(設定血鈉的等效界值△=2 mmol/L)，計數資料采用χ2檢驗。

2　結　　果

2.12組治療前后血鈉水平的比較結果詳見表1。

表1　2組治療前后血鈉水平的比較

注：1)與對照組比較P<0.05

在采用靜脈補鹽治療后第3天、第5天、第7天晨空腹血鈉水平無顯著性差異(F=6.94，P>0.05)，第7天治療組的血鈉水平與對照組等效(t=4.40，P<0.05)。

2.22組治療中急性左心衰發生率的比較治療組30例中發生急性左心衰5例，發生率16.67%；對照組30例中發生急性左心衰12例，發生率40.00%。對照組急性左心衰發生率顯著高于治療組(χ2=4.02，P<0.05)。

2.32組住院時間及轉歸對照組平均住院時間13.03±1.88 d，治療組平均住院時間13.73±2.41 d。2組住院時間比較無顯著性差異(P>0.05)。試驗期間無患者死亡。

3　討　　論

慢性心力衰竭由于低鈉飲食與胃腸道瘀血致鈉攝入不足，加之常規利尿治療，容易導致低鈉血癥[3，8]。低鈉血癥包括真性低鈉血癥與稀釋性低鈉血癥：真性低鈉血癥多因過度利尿所致，血鈉水平較低，多小于130 mmol/L，缺鈉多于缺水，尿少而比重高，缺鈉癥狀(乏力、惡心與嗜睡，甚至出現頭痛與昏迷)明顯；稀釋性低鈉血癥主要見于心功能進行性惡化者，水潴留多于鈉潴留，血鈉水平多大于130 mmol/L，尿少而比重低，缺鈉癥狀較輕[8]。慢性心力衰竭伴真性低鈉血癥者血漿去甲腎上腺素、醛固酮、血管緊張素Ⅱ水平較正常血鈉者顯著增高，提示低鈉血癥可能進一步激活交感神經-腎上腺素系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統，惡化心功能[11-12]，同時較低血鈉水平還降低血漿晶體滲透壓，減少有效循環血容量，影響組織器官的血液灌注，進一步惡化心功能，使心力衰竭不易改善[13]。隨著患者低鈉血癥的糾正，神經體液因子水平可有降低，預后亦隨之改善[14-15，8-9]。試驗發現：(1)采用非負荷量靜脈補鈉的療效與負荷量靜脈補鈉相當，但是采用負荷量靜脈補鈉的患者容易在第2天出現急性左心衰發作，提示其第1天的鈉鹽負荷量相對過大，特別是重度低鈉血癥患者，第1天的靜脈補鹽量可多達10 g以上，血漿滲透壓急劇升高，組織液特別是水腫液較多地進入血液，導致心臟的容量負荷過度增加，心功能惡化，可能需要更強的利尿效果或者更為嚴格的限水才能預防急性左心衰發作；(2)對照組每天經靜脈補等量氯化鈉，血鈉水平的增加幅度呈降低趨勢，并且補鈉期間監測的血鈉水平最高不超過143 mmol/L，提示隨著缺鈉的糾正，血液中鈉離子的排泄速度和(或)進入組織間隙液及細胞的速度增加，需進一步研究證實。

綜上所述，對于中重度真性低鈉血癥伴慢性心力衰竭患者，采用非負荷量靜脈補鈉可有效糾正低鈉血癥，其效果與負荷量靜脈補鈉相當，但可顯著減少急性左心衰的發作。

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Intravenous Drip of Non-Loading Dose Hypertonic Saline Solution in Patients with Hyponatremia and Chronic Heart Failure

ZHONG Wen1， REN Jigang2，YANG Yunqiang1，XI Xinlong1，ZHAO Qiang1

(1.Vasculocardiology Department， Chengdu Pengzhou People’s Hospital， Chengdu， Sichuan 611930，China;2.Department of Cardiology， Chengdu Sixth People’s Hospital， Chengdu， Sichuan 610051，China)

Objective:To explore the influence of non-loading dose hypertonic saline solution infusion on serum natrium level， the incidence of acute left heart failure and hospitalized days in patients with hyponatremia and moderate to severe chronic heart failure .Methods:From January 2011 to September 2014， 60 cases of of hyponatremia and moderate to severe chronic heart failure were randomly allocated into control group and treatment group， 20 cases in each group. The control group was intravenously administered with loading dose hypertonic saline solution while the treatment group did with non-loading dose one. All patients were given frusemide with intake water less than 1 000 mL/d. The treatment lasted for 6 days. Serum natrium was measured before treatment and on the 3rd， 5th and 7th day after treatment， respectively; the times of acute left heart failures and hospitalized days were recorded. Results: Serum natrium level and hospitalized days had no significant differences between the two groups(P>0.05);on the 7th day， the serum level of treatment group was equal to that of the control group(P<0.05)，but the former showed significantly lower incidence of acute left heart failure than the control group(16.67% vs 40.00%，P<0.05).Conclusion: It is effective to treat hyponatremia with chronic heart failure by non-loading dose hypertonic saline solution infusion， which may prevent acute left heart failure.

hyponatremia; hypertonic saline solution; chronic heart failure

鐘文，13981972343@163.com

R541.6+1

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.05.003

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160912.1019.022.html

2015-09-25)