結合指南、共識，談老年人血脂異常的他汀使用策略

劉梅林

近年來，大量流行病學和臨床研究證實，他汀類藥物是安全、有效的調脂藥物。然而，對老年人使用他汀類藥物是否獲益以及長期治療安全性的擔憂，導致老年人他汀類藥物使用嚴重不足。本文摘錄相關指南、共識的主要內容，對老年人他汀類藥物的應用進展及相關問題進行論述。

國內外指南關于老年人應用他汀治療血脂異常的論述

鑒于老年人心血管疾病的整體危險增加，治療血脂異常的絕對獲益增加。

《中國成人血脂異常防治指南》2007年《中國成人血脂異常防治指南》推薦根據患者的血脂水平和合并的危險因素確定治療策略及血脂的目標水平，并結合個體特點合理選擇調脂藥物，如無特殊原因或禁忌證，鼓勵對心血管病的極高危、高危患者積極進行調脂治療。

《血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識》2015年《血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識》建議，在使用他汀類藥物治療之前，應認真評估老年人動脈粥樣硬化性心血管疾病危險因素，應充分權衡他汀類藥物治療的獲益/風險，根據個體特點確定老年人他汀治療的目標、種類和劑量。

推薦調脂治療目標，見表1。

《全球血脂異常診治建議》2013年國際動脈粥樣硬化學會發布的《全球血脂異常診治建議》推薦對80歲以內人群進行長期風險管理，建議一級預防低密度脂蛋白膽固醇（LOL-C）的理想目標為<2.6mmol/L，二級預防的LDL-C目標為<1.8mmol/L。在一級預防中，生活方式干預（包括飲食、體力活動、肥胖等）是基本治療方案，應根據危險分層選擇干預策略。對于動脈粥樣硬化性心血管疾病的二級預防，在強調生活方式改變的同時及早使用他汀類藥物治療。盡管強調他汀類藥物聯合其他降脂治療未獲得降低心血管病風險的隨機對照研究證據，仍推薦當大劑量他汀治療LDL-C未能達標時，可考慮加用膽酸螫合劑或依折麥布；當LDL-C達標、非HDL-C或甘油三酯升高時，可加用貝特、煙酸類藥物或n-3不飽和脂肪酸。

美國心臟病學會/美國心臟協會降脂指南2013年美國心臟病學會/美國心臟協會降脂治療指南推薦他汀用于動脈粥樣硬化性心血管疾病的一級預防、心功能尚好和非透析患者的二級預防，強調目前缺乏老年人群他汀類藥物治療的隨機對照臨床研究數據，沒有證據支持年齡>75歲的動脈粥樣硬化性心血管疾病老年患者使用高強度他汀類藥物治療，推薦年齡>75歲的動脈粥樣硬化性心血管疾病老年患者使用中等強度（使LDL-C降低30%～40%）他汀類藥物治療。鑒于目前沒有針對年齡>75歲老年患者的動脈粥樣硬化性心血管疾病一級預防研究，如已服用他汀類藥物并耐受治療者繼續服用他汀類藥物治療。

美國國家脂質協會血脂異常管理建議2014年美國國家脂質協會發布的血脂異常管理建議，推薦生活方式的干預對血脂異常患者預防動脈粥樣硬化性心血管疾病至關重要，治療強度應根據患者發生動脈粥樣硬化性心血管疾病事件的絕對危險進行調整。

2014年英國國家優化衛生與保健研究所新版血脂管理指南推薦根據患者危險分層進行不同強度的他汀治療。老年人使用他汀的建議和注意事項

鼓勵所有血脂異常的老年患者調整飲食結構，采取健康的生活方式。如何減輕體重和運動需根據患者自身情況決定，不提倡老年人過分嚴格控制飲食和過快減輕體重。

應根據老年人個體特點選擇調脂藥物，如無特殊原因或禁忌證，應鼓勵具有多種動脈粥樣硬化性心血管疾病危險因素的老年人使用他汀類藥物。對于不能耐受他汀的老年患者，可考慮：①更換另一種藥代動力學特征不同的他汀；②減少他汀劑量；③隔日用藥。對于使用小劑量他汀后總膽固醇（TC）或LDL-C水平迅速下降的老年人，應注意排除是否患有腫瘤等消耗性疾病。

他汀類藥物相關的肌肉、肝臟、腎臟及新發糖尿病等不良反應隨他汀劑量增大而增加。老年動脈粥樣硬化性心血管疾病患者使用他汀應從小或中等劑量開始，以后根據他汀療效調整劑量，以避免他汀的不良反應。與<65歲的患者相比，相同劑量的他汀類藥物可使老年患者的LDL-C多降低3%～4%，多數老年患者使用中、小劑量的他汀血脂即可達標。

對于急性冠脈綜合征等極高危老年患者可使用中等劑量他汀，盡快使血脂達標。對使用中等劑量他汀不能達標的老年患者，可與依折麥布聯用。

對具有多種心血管疾病危險因素的老年人，可考慮使用小劑量他汀進行一級預防。

隨著年齡的增長，老年人生理性改變導致肌肉萎縮、肌力減弱，他汀類藥物引起的肌肉不良反應可使相關癥狀加重，影響身體的功能狀態和生活質量。部分患者在尚無肌酶升高或肌病發生時即可出現不利影響，如肌肉無力降低了患者的生活質量并增加跌倒所致創傷的可能。因此，使用他汀類藥物前后應充分評估老年人調脂治療的獲益/風險，避免他汀的不利影響。

女性、體型瘦小、合并慢性腎功能不全、圍手術期、存在低血容量的老年患者發生肌病的危險增加，應嚴格掌握適應證并監測不良反應。他汀類藥物用于缺血性腦血管病預防時，血壓控制不佳、有腦出血病史或腦出血風險高的老年人需權衡風險和獲益后決定是否使用。

老年人的生理變化導致肝腎功能減退、常使用多種藥物，應重視藥物間的相互作用。合并用藥選擇不當，可增加藥物的不良反應或降低療效。應盡量選擇使用在肝內或體內不同代謝途徑的藥物。

年齡不應成為高齡老年人（≥80歲）使用他汀類藥物的障礙，應根據心血管疾病的危險分層，結合生理年齡、肝腎功能、伴隨疾病、合并用藥、預期壽命等，充分衡量調脂治療的利弊，積極、穩妥地選擇調脂藥物。

使用他汀類藥物使血脂達標后，應堅持長期用藥，可根據血脂水平調整劑量甚至更換不同的他汀類藥物，如無特殊原因不應停藥。停用他汀后血脂升高甚至反跳，使心血管事件及死亡率明顯增加。