腹脹2個月，加重1周

孫美洲

病歷摘要

患者，女，60歲，2個月前無誘因出現腹脹，無明顯腹痛，無惡心、嘔吐，輕度反酸、胃灼熱，伴輕度里急后重及肛門墜脹感，無發熱、腹瀉，伴有乏力，無其他不適，為求進一步治療就診于我院。病程中飲食、睡眠一般，大小便正常。既往史：胃大部切除術后10年。

入院查體T36.3℃，P90次/min，R26次/min，BP110/82 mmHgo貧血貌，瞼結膜蒼白，全身黏膜無黃染，無皮疹及皮下出血，無肝掌、蜘蛛痣。腹部膨隆，上腹部見一長約8cm手術瘢痕，無腹部靜脈曲張，腹軟，全腹無壓痛，肝臟未觸及，脾大，肋下5cm，質韌，無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/min。余未查及異常。

輔助檢查入院時輔助檢查暫缺。

入院診斷腹脹原因待診，胃大部切除術后。

第1次查房（入院第1天）

實習醫師匯報患者病情如上。

住院醫師綜合上述病史、癥狀及體征，該患者以腹脹原因待診收入院。暫給予泮托拉唑抑酸、莫沙必利促動力對癥及支持治療，待主治醫生查房后再制定下一步診療計劃。

主治醫師復習病史，并查體，暫給予抑酸、促動力對癥及支持治療，患者需完善消化系統腫瘤標志物、腹部CT、胃腸鏡等檢查。待相關結果出來后，調整下一步治療方案。

第2次查房（入院第3天）

住院醫師患者自述仍有腹脹，無胸悶、氣喘，反酸、胃灼熱稍減輕，無惡心、嘔吐，精神一般。查體：腹部膨隆，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝膽未觸及，腸鳴音正常存在。輔助檢查：腫瘤標志物CA125為135U/mL。肝膽脾腎CT示肝右葉病灶，不除外囊腫，脾臟增大，腹腔積液，右腎改變。胃鏡檢查示食管靜脈中度曲張，殘胃吻合口炎、食管炎。腸鏡結果顯示慢性結腸炎、直腸隆起性病變（建議行超聲內鏡檢查）。超聲內鏡檢查示腸壁超聲結構第3層見一低回聲占位，橫切面約5.4mmx3.8mm。超聲內鏡診斷：符合直腸黏膜下層占位超聲表現（類癌可能性大）。

檢查診斷：直腸隆起性病變性質待查、類癌可能性大、殘胃吻合口炎、食管炎、食管靜脈曲張、慢性結腸炎。

主治醫師結合患者病史、癥狀及輔助檢查結果，直腸隆起性病變已行超聲內鏡下檢查，已取病理結果并行免疫組化染色診斷，請主任醫師查房，指導診治方案。

主任醫師結合患者病史及相關輔助檢查，該患者疑診直腸類癌，但需進一步排除直腸息肉、直腸脂肪瘤、直腸癌。

直腸息肉

直腸息肉是直腸良性腫瘤的一種，呈小的結節狀黏膜隆起或為大的帶蒂的腫物，單發或多發，包括增生性息肉、腺瘤息肉、絨毛狀腺瘤息肉，多數息肉起病隱匿，臨床上可無癥狀，一些較大的息肉可引起腸道癥狀，主要為大便習慣改變，次數增多，便中帶有黏液或黏液血便，偶有腹痛，診斷主要靠直腸指檢和直腸、乙狀結腸鏡檢查并病理活檢，治療主要是內鏡下切除術，包括高頻電凝圈套切除法、高頻電凝灼除法、活檢鉗除法等。

直腸脂肪瘤一般認為，與炎癥刺激致結締組織變性導致脂肪浸潤，或由于組織的淋巴供應和血液循環障礙導致脂肪組織沉著有關，可分3型：黏膜下型（最多見）、漿膜下型（少見）、黏膜漿膜間型。

臨床表現根據直徑大小，<2cm者多無明顯癥狀；直徑>2cm者，常有便秘、腹痛、腹瀉、體重減輕，有時有黏液血便和貧血。直腸指診及乙狀鏡檢可診斷，必要時做鋇劑灌腸和病理檢查。

直腸癌早期直腸癌多數無癥狀。到一定程度時出現排便習慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉等消化道癥狀，最終導致腸梗阻及惡病質。直腸指檢是診斷直腸癌的必要檢查步驟。直腸指檢后應再做腸鏡檢查，并取組織做病理檢查，確定性質及其分化程度。其治療需要以外科手術為主，輔以化療、放療的綜合治療。

下一步診治方案治療直腸類癌的主要方法是手術，腫瘤的大小及浸潤程度決定了手術方式的選擇，直徑<1cm的類癌在內鏡下行電灼切除加擴大切除術可獲得治愈；直徑1～2cm的類癌需病理確定無肌層浸潤才可選擇肛門局部切除術，有肌層浸潤則要行根治性手術；直徑>2cm的類癌應行根治性手術。

其他治療方法還包括內科治療、化學治療和支持治療等，但因對放療、化療均不敏感，療效很小。待病理結果及免疫組化結果，確定下一步診治方案。

第3次查房（入院第5天）

主治醫師結合組織學表現及免疫組化染色診斷：（直腸）符合神經內分泌腫瘤1級（類癌）。該病變侵犯第3層全層，內鏡介入治療可能無法將病灶全部切除，轉入外科手術治療。

該患者術中所見：直腸類癌位于直腸后壁（胸膝位6點），術中診斷直腸類癌，行經肛門內鏡微創手術切除病變組織，快速病理報告：（直腸）神經內分泌腫瘤1級（類癌）。送檢各切緣均未見腫瘤。患者術后恢復良好出院，隨訪3個月，內鏡復查無復發，預后良好。

后記

直腸類癌是發生在腸黏膜腺體的嗜銀細胞的低度惡性腫瘤，多呈局限性、浸潤性生長而很少轉移。>90%的類癌瘤發生于胃腸道，其中直腸類癌約占消化道類癌的17%～25%。具有生長慢、病程長的特點，任何年齡階段的人都可發生，以中老年人最常見。

大部分直腸類癌無明顯癥狀，有的缺乏特異性，其與腫瘤大小相關，微小的直腸類癌多無癥狀，當腫瘤增生后可出現大便次數增多、便血、排便習慣改變和肛門疼痛、便秘、腹瀉、體重減輕及梗阻等，有的患者還表現為腹部包塊。因神經內分泌腫瘤能分泌多種生物活性物質的特有特征，導致部分患者有類癌綜合征的表現，臨床上表現為腹瀉、腹痛、陣發性皮膚潮紅、哮喘等。當出現類癌綜合征時，患者往往已是腫瘤晚期且伴有轉移。

臨床上診斷主要依靠直腸指檢、結腸鏡和超聲內鏡檢查，確診需要取活檢做病理檢查。病理檢查是確診該病的重要手段。

超聲內鏡檢查對于鑒別直腸類癌良惡性，其準確性較高，可明確其部位、大小、性質、邊界、有無浸潤，可清楚顯示腸壁和腫瘤的各層結構，對手術方式的選擇有很大的幫助。

主要治療方法有手術、放化療、中醫藥治療等，要做到盡早發現、盡早治療，目前越來越多的早期直腸類癌可通過內鏡檢查而被發現，內鏡下黏膜剝離術、切除術的應用也提高了類癌內鏡下治療的切除率和安全性，降低了復發率，