不能僅憑B超結果決定膽囊手術

李偉生

【案例回顧】

急性膽囊炎因貧血暫停手術，會診發現新問題

記得有一次，筆者曾去普外科會診一例臨床診斷為食管癌的患者。會診目的是此患者可否接受手術治療。筆者查詢患者病史，了解到此患者是以膽石癥、急性膽囊炎急診入院，準備手術治療，因貧血而停止手術。食管癌、低血色素性貧血、膽石癥、急性膽囊炎，幾個交錯復雜又不相關的問題，讓筆者產生疑惑，出于醫生認真的本能促使筆者去追查根由所在。

從患者講述和臨床住院醫師的病歷介紹中，筆者了解到此患者是一位66歲的女性，近3d感冒發熱，血白細胞增高，體溫38℃。做腹部B超發現膽囊內有結石回聲，當即診斷為急性膽囊炎、膽石癥收入院，并準備急診手術。在患者準備進入手術室前，麻醉醫師檢查患者時發現患者面色蒼白，檢查瞼結膜蒼白，再查看血常規報告血紅蛋白60g/dL。鑒于患者有貧血，麻醉醫師提出手術禁忌問題，將患者返回病房進一步診治。

經過詳細詢問病史后，發現患者進食后嘔吐已經間斷出現1個月了。患者說吃飯不通暢有2個月了，一般是吃稀的，若吃干的食物必須用水送一下。這是典型的進食困難病史，已經預示出患者有食管受阻病變。再詢問得知患者時有黑便。后經食管鋇影檢查，發現食管下段近賁門處有狹窄，黏膜破壞。

此時，患者臨床診斷清楚，食管下段癌，并發失血性貧血，伴有膽囊結石。

【經驗總結】

診斷不清。手術指征不明確

事實上，本病例不存在急性膽囊炎臨床癥狀和體征，而臨床醫生診斷急性膽囊炎是因為誤把感冒發熱和血白細胞增高作為炎癥表現，把梗阻性嘔吐作為消化道反應性嘔吐。后僅僅憑借B超檢查報告膽囊內結石回聲作為診斷依據，而決定急診手術。因此，是沒有手術指征的。

膽囊結石沒有臨床癥狀時不需要手術切除膽囊。膽囊在人體正常代謝過程中有很重要的功能，就是濃縮膽汁參加脂代謝。正常功能的膽囊術后，會直接影響全身脂代謝，臨床出現脂溢性腹瀉，嚴重影響患者生活質量。

只有膽囊結石引發膽囊炎，而且反復發作時才應該行膽囊切除術?；蛘吣懩医Y石反復發作膽絞痛時，可以選擇手術切除。

手術必須嚴格遵循適應證

手術適應證通常包括兩個范疇。一是局部病變確定，而且可以手術切除；二是全身狀況能承擔手術負荷，包括全身各重要器官功能正常。本病例這兩個方面都沒有適應證。患者急性膽囊炎不存在，膽囊結石沒有癥狀，沒有切除膽囊的臨床指征。而全身狀況更不允許手術，貧血是手術禁忌證，況且還未掌握貧血的原因，更不能實施手術治療。

縱觀本病例，其存在著嚴重的誤導就是僅僅憑借B超報告就決定手術，這也是目前醫療中普遍存在的最大誤區。

手術是一種治療性操作，是為患者去除病痛的治療方法。因此要求手術醫師一定要有嚴謹、認真、細致的學術作風，同時還必須有嫻熟的操作技術。這些又都必須建立在牢固的基礎理論知識、廣泛的臨床經驗和基本技術功底的根基上。絕對不允許有單純的手術觀點。

本病例的一系列臨床診治過程，已算得上“典型”了。希望這種典型不要再現，并作為一個長鳴的警鐘。

臨床操作應該嚴格遵守規章制度

本病例還暗示著另一個目前臨床普遍存在的問題，就是規章制度問題。規章制度是醫療行為的準則，任何醫療行為都必須遵照規章制度。按照規章制度要求，手術患者必須進行術前討論，即或是急診手術也必須經值班醫師及上級醫師共同討論后記人病程。討論的目的就是掌握診斷的確定性，掌握手術的適應證，提出手術術式及危險性，提出預防措施。規章制度主要保障患者的治療安全，同時也保護醫生的措施。就是這樣重要的規章制度，在目前臨床上卻被淡化了，甚至于廢除了。這是多么危險的現象！這意味著患者的安全難以得到保障，醫生的保護也喪失了。而這例患者正是沒有按規章制度執行才造成這么嚴重的醫療偏差。慶幸的是本病例遇到了認真負責按規章制度操作的麻醉醫師，及時截斷了錯誤的進程，保護了患者的利益，使其免于無代價傷害，同時也挽救了臨床醫生的失誤造成的惡性后果。本文充分告誡我們，一系列的規章制度都必須遵照規則。只有嚴格執行規章制度，才能保障患者的治療安全，才能保護醫生的醫療行為。