寫給基層醫生的高血壓十問

郭藝芳

高血壓是臨床上常見的一類疾病，由于大多數高血壓患者病情較輕，很少需要住院治療，其診斷、治療以及療效監測多在門診進行，故基層醫生在高血壓的防治工作中起著關鍵作用。

1.如何準確評估血壓？

人體血壓是一個不斷波動的變量，許多內部或外部因素均可影響血壓測量數值，因此高血壓的診斷不應僅根據1歡血壓測量結果確定。對于既往無高血壓病史者，需要結合非同日3次血壓測量數據確定高血壓的診斷。

若患者存在導致血壓升高的暫時性誘因（如劇烈運動、情緒激動、急性感染等），需待相關誘因去除后再對血壓進行重新評估。

24h（或更長時段）動態血壓監測有助于全面了解血壓波動情況，并發現隱匿性高血壓與診室高血壓，對于確立或排除高血壓的診斷具有重要參考價值。

家庭自測血壓對于高血壓的診斷亦有很大幫助。

2.什么是血壓正常高值？

成年人的正常血壓為收縮壓<120mmHg，且舒張壓<80mmHg。

若收縮壓為120～139mmHg和（或）舒張壓80～89mmHg，稱之為正常高值。

正常高值血壓也稱為高血壓前期。這是因為當血壓>120/80mmHg時，其心血管受損害的危險性已經開始增加。同時，如果不積極干預，這部分人群未來將會有很大一部分發展成為高血壓。

因此，血壓處于正常高值的人群應該被視為早期防治高血壓的重點人群。通過積極改善生活方式可以使多數高血壓前期者免于發展為高血壓。

3.什么是繼發性高血壓？

繼發性高血壓是指有明確致病因素的血壓升高，如腎上腺嗜鉻細胞瘤、急慢性腎炎、原發性醛固酮增多癥、睡眠呼吸暫停綜合征、妊娠高血壓綜合征等。這些患者在去除導致血壓升高的因素后，其血壓可以恢復正常。

在診斷原發性高血壓前，需注意除外繼發性高血壓。很多臨床癥狀與體征可能提示繼發性高血壓。例如有腎炎史或貧血時，可能提示腎實質性高血壓；存在肌無力、發作性軟癱或低血鉀，常提示原發性醛固酮增多癥；陣發性頭痛、心悸、多汗可能提示嗜鉻細胞瘤；夜間打鼾者需注意篩查睡眠呼吸暫停綜合征，等等。

經過多種藥物充分治療后血壓不能滿意控制的難治性高血壓患者也需注意篩查是否為繼發性高血壓。

4.應選擇哪一側上臂測量血壓？

健康成年人雙側上肢之間的血壓測量值可以有所差異，可能左側高于右側，也可能右側高于左側，但多數人兩側上臂的血壓相差不多，其差值一般≤20mmHg。若兩側上臂血壓測量值差異過大，需注意篩查血壓較低一側的大動脈有無狹窄性病變。初次就診的患者應同時測量雙側上臂血壓。雙側血壓測量值不同時，建議以血壓較高一側的血壓讀數作為診斷與療效評估的依據。

5.為什么要鼓勵患者自測血壓？

僅在醫療機構測量血壓在很大程度上限制了患者測量血壓的頻率，使得我們難以更為全面細致地了解其血壓水平，特別是血壓晝夜波動與血壓變異性。此外，醫院這一特定環境還可能對患者的血壓水平產生一過性影響，導致白大衣性高血壓（或稱診室高血壓），僅僅依靠診室血壓可能導致部分患者的血壓分類錯誤。另一方面，又可能使那些在診室血壓正常但在其他環境血壓升高（即“隱匿性高血壓”）的患者不能得到診斷和治療。

采用家庭自測血壓與診室血壓相結合的方式有助于我們更為準確全面地評估患者的“真實”血壓水平，并更為密切地監測降壓治療效果，因此值得進一步推廣。

對于有條件在家庭中自測血壓的患者及其家屬，應首先進行必要的培訓，使其掌握正確的血壓測量技術要領，指導其采用正確規范的方法測量血壓，以保證檢測結果的可靠性。測量血壓時應選用符合計量標準的袖帶式血壓計，不宜使用腕式血壓計，以免影響測量結果的準確性。

6.高血壓可以根治嗎？

臨床上>.95%的高血壓患者均屬于原發性高血壓，難以確定其確切病因。對于此類患者，目前尚無根治方法，因此多數患者需要終生治療。近年來經常見到一些藥物或器械的廣告，自稱“可以根治高血壓，使患者免于終生服藥之苦”等等，這種說法沒有科學依據，是一種不負責任的虛假宣傳。

7.高血壓患者的血壓應降到什么水平？

按照我國現行的高血壓防治指南，一般高血壓患者應在4～12周內將血壓控制在<140/90mmHg；合并糖尿病、腎病，以及曾有心肌梗死或腦卒中病史的患者，若其能夠耐受應將其血壓控制在<130/80mmHg～年齡≥65歲的老年高血壓患者可將收縮壓降至<150mmHg，如能耐受還可進一步降低。

8.在什么情況下需要聯合應用降壓藥物？

若患者血壓增高幅度較小（<160/100mmHg），起始治療可選用1種降壓藥物。若治療2～4周后血壓控制不滿意，可以考慮聯合用藥。如果患者血壓在就診時明顯升高（超過目標值>20/10mmHg），初始治療即應選擇2種降壓藥或選用新型固定復方制劑，這是因為在一般情況下單藥治療的最大降壓幅度約為20/10mmHg，此時應用1種藥物很難使其血壓達標。臨床研究證實，大多數患者需要聯合應用降壓藥物。

9.聯合應用降壓藥物需要遵循什么原則？

聯合用藥的基本原則是作用機制互補、降壓作用相加、不良反應抵消。我國高血壓防治指南推薦以下6種聯合用藥方案作為首選：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）與利尿劑，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）與利尿劑，ACEI與二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（CCB），ARB與二氫吡啶類CCB，二氫吡啶類CCB與利尿劑，二氫吡啶類CCB與β受體阻滯劑（BB）。

一般不宜聯合使用的組合包括：ACEI與ARB，ACEI與BB，ARB與BB，非二氫吡啶類CCB與BB，中樞降壓藥物與BB。這些組合方式或不能起到降壓效果相加的作用，或容易發生嚴重不良反應，故應避免。

部分患者經過2種藥物聯合治療后血壓仍不能達標，可考慮3種藥物聯合，此時ACEI/ARB與二氫吡啶類CCB和利尿劑的組合方式適合于大多數患者。

10.如何處理難治性高血壓？

難治性高血壓是指高血壓患者在接受了<3種降壓藥物（其中包括1種利尿劑）、足量治療≤4周后，血壓仍高于目標值或者需要至少4種藥物才可以控制其血壓。

在高血壓患者中有20%～30%為難治性高血壓。由于繼發性高血壓在臨床上往往難以通過服用降壓藥物得到滿意控制，因此對于難治性高血壓患者應重新對患者進行全面評估，了解血壓測量數值是否準確并進一步除外繼發性高血壓。一些藥物如非甾體抗炎藥、糖皮質激素、擬交感神經藥物、口服避孕藥、紅細胞生成素、對乙酰氨基酚以及部分中藥（如甘草等）均有升高血壓的作用，其中非甾體抗炎藥升壓作用最為明顯。由于老年人常常并存因退行性骨關節病所致的腰腿關節疼痛，非甾體抗炎藥的應用現象很普遍，因此當老年人服用降壓藥物療效不佳時應詳細詢問其是否正在應用可能升高血壓的藥物。

在除外繼發性高血壓與藥物所致的高血壓后，則應根據患者情況重新評估治療方案。例如，患者是否遵醫囑堅持了服藥治療？聯合應用降壓藥物時每種藥物的劑量是否足夠大？治療方案中是否包括有利尿劑？對于難治性高血壓患者利尿劑常常有較好療效。如果能夠耐受，部分患者可以將利尿劑增加到稍大劑量（例如氫氯噻嗪25～50mg/d，或螺內酯20～40mg/d）。患者是否堅持進行了有效的生活方式干預？如前所述，減輕體重與限制食鹽攝入量是降低血壓的有效措施。如果患者不能有效改善生活方式，可能會在很大程度上降低降壓藥物的療效。

經過上述處理后若患者血壓仍不能滿意控制，應建議患者去上級醫院或高血壓專科醫院進一步診治。