疑診慢性偏頭痛經TCD診斷為腦動靜脈畸形1例報告

林 攀， 黃志珍， 盧珍友

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疑診慢性偏頭痛經TCD診斷為腦動靜脈畸形1例報告

林 攀， 黃志珍， 盧珍友

頭痛是神經內科門診常見的疾病，臨床上通常借助頭部CT、核磁共振進行協助診斷。近期，我院神經內科有一病例疑診為慢性偏頭痛，擬行經顱多普勒超聲(Transcranial doppler，TCD)“發泡試驗”明確有無右向左分流，檢查過程中發現異常頻譜并診斷為腦動靜脈畸形(Arteriovenous malformation，AVM)，最后經核磁共振、CTA證實，現報道如下。

1 病例資料

患者，男性，50歲，因“反復頭痛10 y，加重0.5 y”就診我院神經內科門診。10 y前無明顯誘因反復出現左側顳枕部脹痛，有時呈搏動樣疼痛，伴惡心，無嘔吐，伴畏光、畏聲，每個月發作3～6次不等，每次發作持續約6～20 h，勞累、上樓梯后較常發作，臥床休息或自服“去痛片 1片/d”后可緩解，未正規就診治療。視覺模擬評分法(VAS)：7分。6 y前曾于外院查頭部CT提示顱腦平掃未見異常。0.5 y前上述頭痛加重，部位、性質同前，發作次數頻繁，每個月發作超過15 d，服藥及休息后仍無法緩解，無肢體無力、麻木，無頭暈、視物旋轉、視物不清，無意識不清、抽搐，無發熱、咳嗽、咳痰等，來診。查體：血壓：120/80 mmHg，心肺腹查體未見異常體征。神經系統查體：神清、語利，定向力、記憶力、計算力、理解力正常。雙側瞳孔等大、等圓，直徑約3.5 mm，對光反射靈敏。視力、視野粗測正常。雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中。四肢肌力、肌張力正常，雙側病理反射未引出。頸無抵抗。其余神經系統查體未見陽性體征。門診擬診：慢性偏頭痛可能。c-TCD(對比增強經顱多普勒超聲；發泡試驗，見圖1)：單通道雙深度監測左側大腦中動脈，平靜呼吸未見微泡信號，Valsalva動作時推泡11 s見1個微泡信號。發泡試驗過程中發現可疑異常頻譜，行TCD(經顱多普勒超聲，見圖2)常規檢查發現：左側大腦后動脈P2段(LPCA-P2)、左側頸內動脈終末段(LTICA)搏動指數(PI)下降，血流速度稍快，符合腦動靜脈畸形血流頻譜(LPCA-P2、LTICA供血)。顱腦MRI平掃(見圖3)：(1)考慮：左側枕葉動靜脈畸形(AVM)；(2)考慮：右側基底節區擴大血管周圍間隙或脈絡膜裂囊腫；(3)雙側上頜、篩竇炎癥，左上頜竇囊腫形成，雙下鼻甲肥厚。遂收住我院神經外科，入院診斷：左側枕葉動靜脈畸形。入院后行頭顱CTA(見圖4)：(1)左側枕葉動靜脈血管畸形(AVM)，右側枕部部分血管增粗，左側大腦后動脈及中動脈分支供血，匯入上下矢狀竇。(2)雙側上頜竇及篩竇炎癥性病變；雙側鼻甲肥厚。患者入院后完善檢查，予血管內介入栓塞術治療。

2 討 論

腦動靜脈畸形是腦動脈和腦靜脈通過一至數個瘺管直接連接并纏繞交錯形成的異常血管團，臨床表現主要為腦出血、癲癇、頭痛、進行性神經功能障礙。半數以上的患者有長期頭痛史。本例患者頭痛病史較長，已10 y表現為發作性的偏側搏動性頭痛，伴惡心、畏光畏聲，間歇后再次發病，隨著時間發病頻率增加，近半年，每月頭痛發作≥15 d，以上均符合慢性偏頭痛的診斷條件[1]。故門診擬“慢性偏頭痛可能”，行c-TCD明確有無右向左分流[2]，行頭顱MRI檢查了解顱內有無病灶。c-TCD結論未提示存在中-大量右向左分流，即無支持偏頭痛相關性證據。

圖1 c-TCD提示：發泡試驗陽性，支持右向左分流(潛在型，小量) 。檢查設備：德力凱EMS-9PB

AVM典型的TCD表現主要有：(1)流速增加；(2)通常PI﹤0.65，PI越低說明與畸形血管關系越密切；(3)頸動脈壓迫前后腦血流無變化，說明AVM的腦血管調節功能下降或喪失；(4)顱內盜血征，非供血動脈血流減低或血流方向逆轉；(5)頻帶增寬；(6)“串聯”性頻譜改變[3]。該患者TCD至少具有上述(1)～(3)的特征，提示符合AVM。目前，TCD作為無創、便捷、廉價的檢查手段，是篩查AVM的首選辦法，但對于動脈遠端小型AVM的患者，缺乏上述典型表現，診斷較為困難。本例患者AVM中等大小體積，頻譜形態及PI的改變是病變血管最主要的特征，若TCD檢查者未進行壓頸試驗，易遺漏腦血管調節功能下降或喪失的特征，將供血動脈左側大腦后動脈P2段(LPCA-P2)誤認為是左側大腦前動脈(LACA)，甚至漏診AVM。MRI和CTA對AVM作出的直觀的診斷，證實了TCD檢查具有一定的準確性。

頭痛往往是腦動靜脈畸形的首發臨床表現，酷似先兆型偏頭痛或無先兆偏頭痛發作。Dehdashti等研究枕葉動靜脈畸形發現，61%患者表現為非出血性頭痛[4]。還有研究表明，腦動靜脈畸形的部位與偏頭痛樣表現呈顯著相關，枕葉動靜脈畸形的比例最高，其機制考慮可能與皮質擴散性抑制有關[5]。該患者近半年來頭痛程度加重，頻率增加，臨床思路上應警惕繼發性頭痛，故應當進行頭痛病因學診斷的相關檢查。

[1]Headache Classi cation Committee of the International Headache Society. The International classi cation of headache disorders，3rd edition (beta version)[J]. Cephalalgia，2013；33：629-808.

[2]楊 弋，郭珍妮，吳 江，等. 偏頭痛患者右向左分流發生率及分流量的研究-一項基于217例中國偏頭痛患者的研究[J]. 中國卒中雜志，2014，9(3)：235-240.

[3]陳 盈，邢英琦. 神經超聲的應用與新進展[J]. 中國卒中雜志，2015，8(10)：629-642.

[4]Dehdashti AR，Thines L，Willinsky RA，et al. Multidisciplinary care of occipital arteriovenous malformations：effect on nonhemorrhagic headache，vision，and outcome in a series of 135 patients[J]. Clin Art J Neurosurg，2010，113：742-748.

[5]Galletti F，Sarchielli P，Hamam M，et al. Occipital arteriovenous malformations and migraine[J]. Cephalalgia，2011，31(12)：1320-1324.

圖2 TCD：右側大腦后動脈P2段峰值流速121 cm/s，搏動指數0.47；右側頸內動脈終末段峰值流速99 cm/s，搏動指數0.50；其余血管搏動指數均在0.70～0.99之間。符合腦動靜脈畸形血流頻譜(LPCA-P2、LTICA供血)。檢查設備：德力凱EMS-9PB

圖3 頭部MRI平掃所見：左枕葉見不規則異常信號影，其內信號不均，T1、T2及T2FLAIR呈高低混雜信號，以低信號為主，病灶邊界不清，大小約28 mm×28 mm

圖4 頭部CTA：左側枕葉動靜脈血管畸形(AVM)，右側枕部部分血管增粗，左側大腦后動脈及中動脈分支供血，匯入上下矢狀竇

1003-2754(2016)01-0068-02

R743

2015-11-20；

2016-01-06

(福建省龍巖市第二醫院神經內科，福建 龍巖 364000)

林 攀，E-mail：1192260154@qq. com