基于孕前體重指數指導孕期增重對于控制新生兒過重的意義

崔佳錦，朱昊平，金玉珍

（1.上海市第一人民醫院寶山分院婦產科，上海 200940；2.上海市計劃生育科學研究所臨床研究與培訓中心，上海 200030）

基于孕前體重指數指導孕期增重對于控制新生兒過重的意義

崔佳錦1，朱昊平2，金玉珍1

（1.上海市第一人民醫院寶山分院婦產科，上海 200940；2.上海市計劃生育科學研究所臨床研究與培訓中心，上海 200030）

目的調查孕前體重指數指導孕期增重范圍對控制新生兒體重過大的臨床意義。方法屬回顧性研究。選取2010年1月-2015年6月產檢并住院分娩孕產婦病例資料，參照國內文獻推算的增重范圍，分析不同孕前體重指數水平下，產婦孕期增重與分娩大于胎齡兒之間的關系。結果共有16257例對象納入，其中分娩大于胎齡兒者1924例（11.8%）。對數線性模型提示孕前體重指數高、孕期增重值大（χ2=15.35，P=0.043），5個層次以及增重超過推薦范圍（χ2=10.10，P=0.0015），4個層次者更易分娩大于胎齡兒。Logistic回歸表明各孕前體質指數水平下，分娩大于胎齡兒風險值（aO∧R ，與對應參照水平比較）隨孕期增重加劇而升高，其中孕前體重指數偏瘦者若增重≥19.5 kg，大于胎齡兒風險（aO∧R=6.5，95%CI=2.9，9.7）遠超過相同增重情況下孕前體重指數超重的對象（aO∧R=2.8，95%CI=1.9，5.7）；且在孕期“增重超過推薦范圍”的對象中，孕前體重指數偏瘦者分娩大于胎齡兒風險最高（aO∧R=4.1，95%CI=2.9，5.3）、孕前體重指數超重者風險最低（aO∧

R =2.4，95%CI=1.0，4.1）。結論孕前體重指數未超重的孕婦也需嚴格控制孕期增重。國內需盡快建立基于孕前體重指數制定的孕期增重指南。

孕前體質指數；孕期增重；大于孕齡兒；巨大兒

孕婦孕前體重指數（body mass index，BMI）及孕期體重增長是影響新生兒體重的重要的因素，新生兒出生體重過大可對妊娠結局產生不利影響、增加剖宮產率。已知孕前較高的體重指數增加妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓疾病的發生風險[1-2]，孕前高體重指數的孕婦在孕期產檢中得到較多的重視和體重控制。但國內現行的孕期體重控制標準仍允許孕前BMI較低者在孕期有更大的體重增長范圍。在臨床工作中發現大于胎齡兒（large for gestational age，LGA）不僅多見于孕前肥胖者，即使在BMI正常和偏低的人群中LGA發生率也日益增多。因此，有必要在考慮孕前BMI水平的前提下，研究孕婦孕期增重對新生兒體重的影響，以控制LGA發生率為目標來重新評價現行的孕期增重推薦標準。

1 資料與方法

1.1一般研究

選取2010年1月-2015年6月在上海市第一人民醫院寶山分院住院分娩產婦的門診及住院病史資料。共有16257例對象納入本研究。將符合以下納入標準者作為本研究對象：①依末次月經估算并經B超核實，孕婦分娩孕周≥37 w、且<42 w（259～293 d）；②單胎妊娠，產前胎兒宮內存活，新生兒無先天畸形；③產婦在產前及妊娠期無原發性糖尿病、妊娠期糖尿病、原發性高血壓、妊娠期高血壓疾病、原發性高血壓并發子癇前期等；④相關病史資料齊全，產婦愿意且能夠正確提供研究所需信息。

涉及下述情況的產婦需予剔除：①無法提供孕前BMI、孕期孕母增重等重要資料；②產婦本人和/或其丈夫為外籍、港、澳、臺胞人士；③產婦孕前或孕期有吸煙史。

1.2診斷標準

體重指數（BMI）=體重（kg）/身高（m）2，參照中國人群BMI標準，孕前BMI<18.5為“低體重”、18.5≤孕前BMI<25為“理想體重”、孕前BMI≥25為“超重”。孕婦孕期增重=產前體重-孕前體重。關于推薦的合理孕期增重范圍，我國暫無明確指南發布，國內較為全面的數據為2003年周敏等人的多中心研究結果[3]，其孕期增重推薦范圍在11～19.5 kg，其中孕前BMI偏瘦者適宜增重14.00～19.50 kg、BMI理想者為13.00～19.00 kg、BMI超重者為11.00～18.50kg。根據此增重推薦范圍，本研究將增重值分為≤11、11.5～13.5、14～16.5、17～19及≥19.5kg共5個層次。新生兒出生體重>相應孕周第90百分位者為“LGA”，具體參考值國內較全面的目前有1988年的“15城市新生兒體格發育協作組”繪制的不同胎齡新生兒出生體重曲線[4]，例如：孕40周出生的新生兒出生體重曲線中第90百分位為4 080 g，則本次實驗中孕40至40周6 d出生的新生兒體重> 4080g者納入為LGA。以同樣方法選擇其他孕周的LGA入組。

1.3數據收集

以統一的調查表記錄研究對象的身高、體重（孕前及產后）、年齡、教育程度、孕產次、妊娠結局、新生兒出生體重等數據。全部調查資料統一編碼，用Epi 3.01以雙輸入形式錄入。

該研究主要關注不同孕前BMI水平下，產婦孕期增重與分娩LGA之間的關系。單因素分析以χ2及秩和檢驗為主。利用對數線性模型分析“孕前BMI”、“娩出LGA”與“孕期增重/增重推薦范圍”間的交互作用；依據孕前BMI進行分組，行二分類非條件Logistic回歸，分析各孕前BMI水平下分娩新生兒體重過大的獨立風險因素。風險程度采用調節比值比（adjusted odd ratio，aOR），列出其95%可信區間（confidence interval，CI）。在上述Logistic回歸中，由于自變量多為無序多分類項，分析時采用啞變量（simple法）將其轉化為二分類。Forward Wald檢驗了解回歸系數是否服從正態分布。

1.4統計學方法

采用SAS 8.0軟件進行統計學分析，計數資料以用百分比或率表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

總體樣本中LGA發生率為11.8%（n=1 924），χ2檢驗提示LGA（χ2=169.30，P<0.001）多見于孕前BMI較高的對象。Kruskal-Wallis秩和檢驗提示孕前BMI偏瘦的對象孕期增重值較大（χ2=210.39，P<0.001），孕前BMI超重者增重更易超過推薦范圍（χ2=209.10，P<0.001）。見表1。

表1　不同孕前BMI下主要研究指標分布情況例（%）

對數線性模型提示檢驗表明孕前BMI、LGA與孕期增重值之間（χ2=15.35，P=0.043，5個層次）以及孕前BMI、LGA與增重推薦范圍之間（χ2=10.10，P=0.002，4個層次）均存在交互作用影響，且相關系數進一步提示孕前BMI高、孕期增重值大以及增重超過推薦范圍的對象更易分娩LGA。LGA發生率隨孕前BMI及孕期增重水平加劇而升高。見圖1～2。

圖1　不同孕前BMI及孕期增重水平下LGA發生率

圖2　不同孕前BMI及增重推薦范圍中LGA發生率

表2　各孕前BMI水平下孕期增重與分娩LGA的風險

如表2所示，以孕前BMI進行分組，各組內以分娩LGA為應變量（y），孕期增重為自變量（x），行二分類非條件Logistic回歸。在“孕期增重值”及“增重推薦范圍”兩個自變量中，設“增重值11.5～13.5 kg”及“達到增重推薦范圍”為參照（啞變量），Logistic回歸分析表明各孕前BMI水平下，分娩LGA的風險值（aO∧R ，與對應參照水平相比）隨孕期增重加劇而升高（回歸系數趨勢檢驗P<0.001）。值得注意的是：孕前BMI偏瘦者若增重值≥19.5 kg，其分娩LGA風險反而更高（aO∧R=6.5，95%CI=2.9，9.7），遠超過相同增重情況下孕前BMI超重的對象（aO∧R=2.8，95% CI=1.9，5.7）；在孕期“增重超過推薦范圍”的對象中也有類似情況，孕前BMI偏瘦者分娩LGA風險最高（aO∧

R=4.1，95%CI=2.9，5.3）、孕前BMI超重者風險最低（aO∧

R=2.4，95%CI=1.0，4.1）。

3 討論

目前普遍認為，孕前BMI超重、孕期增重較大者容易分娩LGA[5-6]，其他諸如胰島素、瘦素等因素本質上也與此兩者密切相關，該觀點已被循證研究結果證實[5]。考慮到新生兒出生體重的影響因素較多。本研究在設計對象納入標準時已盡力將可控混雜因素排除，同時也剔除易影響新生兒體重的妊娠合并/并發癥病例。目前國內常用“巨大兒”定義新生兒出生體重過大，局限研究人群。與之相比LGA同樣增加產科分娩風險、與小兒日后肥胖及代謝疾病有關[6-8]，且LGA診斷標準隨孕周而變化、診斷關口前移，更有利于從個體化的角度進行新生兒出生體重過大的相關研究。

在孕期體重控制方面，現今國內對于孕期增重僅有籠統概念（如：“建議增重不超過12.5 kg”），即便考慮到依孕前BMI指導孕期增重，臨床上對偏瘦人群也未加重視，甚至鼓勵其孕期“增肥”。本研究發現，無論孕前BMI如何，孕期增重過多都會使新生兒出生體重過大的風險升高，且在孕前BMI偏瘦對象中更為明顯—提示即使孕前BMI未超重的孕婦也需嚴格控制孕期增重。毛美麗等人[9]曾對上海閔行地區進行過巨大兒危險因素的病例對照研究，孕期營養攝入過度甚至導致了所謂“珍貴兒”人群（如期盼男嬰、不孕癥治療后妊娠等）巨大兒集中爆發。而在本研究中，不但“增重越多胎兒越胖”，即便孕期增重值控制在增重推薦范圍之內，仍可能增加LGA風險。從表2中“孕前BMI偏瘦”組為例，其“增重推薦范圍”為14～19.5kg[3]，孕期增重值處于這一范圍的產婦，分娩LGA的風險是增重值在11.5～13.5 kg產婦的1.8～6.5倍，越接近增重推薦范圍上限，分娩LGA風險越大，反之亦然。該效應同樣存在于孕前BMI“理想”與“超重”兩組，但不如其在孕前BMI偏瘦對象中那樣明顯。

我國剖宮產率超過40%，居世界之冠。合理控制新生兒出生體重可在很大程度上為順利陰道分娩鋪平道路。本次試驗中分娩LGA的孕婦，90.2%為剖宮產終止妊娠。如能夠減少LGA發生率，也同樣可以減少剖宮產率。孕期飲食指導能夠直接影響孕婦體重增加，并且體重也是孕婦可以方便掌控的監測指標。通過加強產科檢查時對孕婦的飲食指導，糾正孕期飲食運動觀念，增加孕婦對自我體重的控制，可以明顯影響其體重變化。鼓勵育齡婦女增強平衡膳食、加強體育鍛煉的意識，從控制孕期增重入手不但簡便可行，且個體效果立竿見影[10]。本研究結果反應出了國內孕期增重指導工作方面的不足。應在多中心研究的基礎上進一步驗證，以便及早制定出適合中國人群的孕期增重指南。另一方面，臨床工作中需對孕前偏瘦的孕婦也強調合理控制增重由點及面，盡一切努力遏制新生兒體重過大的發生。

[1]范巖峰,蔡李倩,黃秋云,等.妊娠期糖尿病危險因素的病例對照研究[J].中華圍產醫學雜志,2014,17(8):531-533.

[2]高倩,陳錳,劉興會.子癇前期危險因素的meta分析[J].中華圍產醫學雜志,2014,17(10):672-681.

[3]周敏,章小維,渠川琰,等.妊娠期適宜增重范圍與出生體重的關系研究[J].中國實用婦科與產科雜志,2007,23(4):275-277.

[4]中國15城市新生兒體格發育科研協作組.我國15城市不同胎齡新生兒體格發育調查研究[J].中華兒科雜志,1988,26(4):206-209.

[5]VISWANATHAN M,SIEGA-RIZ A M,MOOS M K,et al.Outcomes of maternal weight gain[J].Evid Rep Technol Assess(Full Rep),2008(168):1-223.

[6]郝淑芳,黃醒華.巨大兒相關因素研究進展[J].中國婦產科臨床雜志,2004,5(3):230-232.

[7]莊嬋娟,朱昊平,林放,等.外來孕婦產前檢查和妊娠結局對照研究[J].現代婦產科進展,2007,16(6):425-428.

[8]MOSCHONIS G,GRAMMATIKAKI E,MANIOS Y.Perinatal predictors of overweight at infancy and preschool childhood:the GENESIS study[J].Int J Obes,2008,32:39-47.

[9]毛美麗,朱昊平,莊嬋娟,等.流動人口中發生巨大兒危險因素的成組病例對照研究[J].診斷學理論與實踐,2009,8(1):55-58.

[10]許曉英,周敏,何曉春,等.妊娠前體重指數與妊娠期增重和母嬰并發癥的關系及其影響因素[J].中華圍產醫學雜志,2015,18(5): 352-358.

（張蕾編輯）

Research of relationship of pregnancy weight gain based on pre-pregnancy body mass index and large for gestational age（LGA）fetus

Jia-jin Cui1，Hao-ping Zhu2，Yu-zhen Jin1
（1.Department of Gynaecology and Obstetrics，Baoshan Branch of Shanghai First Pepple's Hospital，Shanghai 200940，China；2.Shanghai Institute of Planned Parenthood Research Center for Clinical Trails and Training，Shanghai 200030，China）

Objective To analyze whether pre-pregnancy body mass index（BMI）modifies the risk of large for gestational age（LGA）fetus within variant pregnancy weigh gains.Methods Retrospectively analyzed clinical data of women hospitalized from Jan 2010 to June 2015.A Chinese literature was referred for recommended pregnancy weigh gain based on pre-pregnancy BMI（recommended weigh gain ranges）.The risk of LGA was calculated.Results Data of 16，257 women were analyzed，and among them 11.8%（n=1，924）were LGA.Interaction-terms analysis of LGA risk factors indicated relationships amid pre-pregnancy BMI and pregnancy weight gain（χ2=15.35，P=0.043，5-level variable）as well as pre-pregnancy BMI and recommended weight gain ranges（χ2=10.10，P=0.002，4-level variable）.Binary Logistic regression showed increasing aORs of LGA with pregnancy weight gain ongoing in different pre-pregnancy BMI levels.For women categorized as lean for pre-pregnancy BMI，pregnancy weight gain≥19.5 kg contributed six folds risks of LGA（aO∧R =6.5，95%CI=2.9，9.7），much higher than women obese for pre-pregnancy BMI（aO∧R=2.8，95%CI=1.9，5.7）.For women exceeding recommended weight gain ranges，those lean for pre-pregnancy BMI suffered highest risk of LGA（aO∧R=4.1，95%CI=2.9，5.3），while women obese for pre-pregnancy BMI were lowest in such a risk（aO∧R=2.4，95%CI=1.0，4.1）.Conclusions Pregnancy weigh gain should be emphasized more forwomenwhoareleanforpre-pregnancyBMI.Pregnancyweightgain recommendations for Chinese population based on pre-pregnancy BMI should be established.

pre-pregnancy body mass index；pregnancy weight gain；large for gestational age；macrosomia

R 715；R 714.5

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.20.018

1005-8982（2016）20-0087-04

2016-01-25

金玉珍，E-mail：2510688622@qq.com，Tel：13817179608