胃腸相關性急腹癥合并感染性休克危險因素分析及治療對策

李力波，陳新岐，陳志良，蔡永昌

（廣東省東莞市人民醫院胃腸外科，廣東 東莞 523059）

胃腸相關性急腹癥合并感染性休克危險因素分析及治療對策

李力波，陳新岐，陳志良，蔡永昌

（廣東省東莞市人民醫院胃腸外科，廣東 東莞 523059）

目的探討胃腸相關性急腹癥合并感染性休克的危險因素及其相對應治療對策。方法收集82例胃腸相關性急腹癥合并感染性休克患者的臨床資料，對其發生的相關因素及預后進行分析，比較治療效果。結果82例患者中58例搶救成功，24例死亡，存活率70.7%；患者發生胃腸相關性急腹癥合并感染性休克與慢性病史、手術干預、器官衰竭個數（≥2）、抗生素使用是否采用降階梯治療及凝血障礙等因素相關（P<0.05）；其中獨立危險因素有：慢性病史、手術干預、器官衰竭個數（≥2）及抗生素使用是否采用降階梯治療；與患者年齡、性別、疾病發生部位及細菌學檢查結果無關（P>0.05）。結論密切注意胃腸相關性急腹癥合并感染性休克危險因素，及早規范治療，可能降低死亡率。

胃腸相關性急腹癥；感染性休克；預后；診治對策

由于外科專科化發展，胃腸外科醫師接觸較多的胃腸相關性急腹癥，包括由于胃、小腸、結腸穿孔、穿孔壞疽性闌尾炎、絞窄性腸梗阻（包括腸卒中）引起急性彌漫性腹膜炎等。此類疾病起病急，病情發展迅速，如處理不當，容易轉為休克狀態[1]。一旦出現感染性休克，將導致機體釋放大量炎癥因子，會進一步造成機體血流動力學改變，進而出現組織器官損傷和器官衰竭，導致死亡。本文對82例確診的胃腸相關性急腹癥合并感染性休克患者進行回顧性分析，探討其相關危險因素及治療對策，為臨床治療提供一定依據。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2005年1月-2014年12月于東莞市人民醫院胃腸外科治療的82例胃腸相關性急腹癥合并感染型休克患者的臨床資料。其中，男性58例，女性24例；年齡24～86歲，平均（46.26±13.18）歲。引起感染性休克的原因：上消化道穿孔21例，壞疽穿孔性闌尾炎12例，小腸憩室穿孔3例，結腸自發性穿孔5例，絞窄性腸梗阻腸壞死18例，腸系膜血栓（腸卒中）9例，結腸腫瘤破裂6例，創傷性腸破裂8例（十二指腸破裂3例、空腸1例、回腸2例、結腸2例）。合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗塞、腦出血后遺癥等慢性病史28例。

細菌學檢查：血液或腹腔液細菌培養，檢出大腸桿菌52例，糞鏈球菌8例，綠膿桿菌2例，變形桿菌3例，脆弱厭氧桿菌3例，金黃色葡萄球菌4例，合并2種或以上細菌感染8例，檢查陰性10例。

感染性休克診斷需同時具備以下列3個條件[2]：①先決條件：機體存在感染和膿毒癥的證據。②難以糾正的低血壓：經充分液體復蘇后仍難以糾正。③低血壓標準：收縮壓<90 mmHg或平均動脈壓< 70 mmHg或收縮壓下降>40 mmHg。本組患者全部符合診斷。

治療情況：本組患者75例采用手術治療，7例拒絕手術，僅行抗感染、抗休克治療。施行降階梯抗生素治療58例，使用泰能或3代頭孢加酶，奧硝唑；常規抗感染治療24例，使用2或3代頭孢菌素，甲硝唑。藥敏實驗出來后根據結果使用抗生素。建立多條靜脈通道，補充晶體、膠體液快速擴容；酌情使用血管活性藥物、血管加壓素等。手術患者多在休克癥狀有緩解時急診探查，23例在休克癥狀改善欠佳時，抗休克治療同時急診手術。

搶救成功標準：尿量>30 ml/h，血壓>90/60 mmHg以上，心率<100次/min，尿素氮和血清乳酸含量正常，組織灌注良好，感染控制，切口愈合良好。

1.2方法

觀察82例患者治療過程，對患者的年齡、性別、慢性病史、疾病發生部位、是否手術、手術并發癥、器官衰竭、凝血功能、細菌學檢查等進行統計學分析。

1.3統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，計量資料用百分比或率表示，用χ2檢驗，將單因素分析中差異有統計學意義的變量進行Logistic多因素回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。多因素分析變量賦值情況見表1。

表1　多因素分析變量賦值表

2 結果

2.1本組胃腸相關急腹癥合并感染性休克治療及預后情況

82例患者經搶救，58例達到治愈標準，24例死亡，死亡率為29.3%。其中，9例死于呼吸衰竭，4例死于循環衰竭，2例死于腹膜室綜合征，1例死于術中呼吸心跳驟停，8例死于多器官功能衰竭。82例患者行手術治療75例，非手術治療7例；其中手術治療患者死亡19人，死亡率25.3%；非手術治療死亡5人，死亡率：71.4%，非手術治療的患者中有2例上消化道穿孔治愈，其他的4例腸系膜血栓和1例結腸腫瘤破裂患者均死亡。見表2。

表2　不同疾病患者手術及預后情況例

2.2胃腸相關急腹癥合并感染性休克的單因素分析

影響患者預后的因素有慢性病史、手術干預、器官衰竭個數（≥2）、抗生素使用是否采用降階梯治療及凝血障礙等（P<0.05）；與年齡、性別、疾病發生部位及細菌學檢查結果無關（P>0.05）。見表3。

表3　胃腸相關急腹癥合并感染性休克的危險單因素分析

2.3胃腸相關急腹癥合并感染性休克的多因素分析

患者慢性病史、手術干預、器官衰竭個數（≥2）及抗生素使用是否采用降階梯治療是胃腸相關急腹癥合并感染性休克致死的獨立危險因素。見表4。

表4　胃腸相關急腹癥合并感染性休克的危險多因素分析

3 討論

胃腸相關急腹癥在引起急性彌漫性腹膜炎后，如未得到積極處理，大量細菌、毒素、壞死組織通過滲透性升高的腹膜吸收入血，或局部感染、腸液化學刺激產生的炎癥介質大量入血，激發全身性炎癥反應，極易引起膿毒癥。造成大量炎癥介質生成，可引起廣泛的內皮炎癥改變、凝血及纖溶系統、血管張力調節的改變以及心臟抑制，導致微循環障礙及組織低灌注，對微血管內皮及血管周圍組織造成損傷。除了介質對終末器官的直接損傷外，介質誘導的血管損傷導致全身或局部血流異常同樣可引起器官功能障礙[3]。而胃腸相關急腹癥致病菌多為混合感染，以G-桿菌為主，其可釋放內毒素，內毒素與體內的補體、抗體或其他成分結合后，可刺激交感神經引起血管痙攣并損傷血管內皮細胞。同時，內毒素可促使組胺、激肽、前列腺素及溶酶體酶等炎癥介質釋放，引起全身性炎癥反應，最終可導致微循環障礙，而這種障礙是自身調節能力發生障礙，進一步引起動靜脈短路開放，血流分布呈現異常改變，血管反應性降低，表現為全身性的低外周阻力狀態。

對于一線臨床醫師，在接診胃腸相關急腹癥病員時，需要判斷患者是否有感染性休克或這種傾向，尤其是高齡病患，常因有基礎病（如高血壓）、反應差而掩蓋休克表現，延誤搶救，這也是高齡患者死亡率高的原因之一[4]。本研究結果顯示，≥70歲的患者與<70歲的患者死亡率差異無統計學意義，可能與樣本例數少有關。及早留置深靜脈管，及早補充血容量、配以血管活性藥物、降階梯使用抗生素抗感染是治療感染性休克的重要措施。這里尤其提倡降階梯使用抗生素[5]，因為胃腸相關性急腹癥存在感染性休克時，病情危急，感染常為混合感染，常規抗生素可能抗菌譜不能覆蓋所有病菌，優先使用廣譜、強效抗生素及時殺滅血中病菌，再根據細菌培養結果使用窄譜抗生素。本研究顯示，抗生素降階梯治療是影響胃腸相關急腹癥合并感染性休克致死的獨立危險因素。而在積極抗休克、抗感染的同時，及早準備手術清除病灶并作引流。本研究發現，手術干預也是影響患者預后的重要獨立因素。因為手術可以去除或減輕病情始動因素，清除減少致病菌及內毒素。手術同時必須進行有效抗休克治療，使用升壓藥及擴容能維持血壓的情況下，收縮壓最好能穩定在90 mmHg以上。手術要求簡單、快速，最好能微創，有效清除感染源及壞死組織，并作沖洗引流[6]。比如消化道穿孔作修補或造瘺、腸壞死則切除壞死腸襻并不需一期吻合、可選擇造瘺后二期吻合，因為在嚴重腹膜炎及休克狀態下，一期吻合，發生腸瘺的幾率非常大，形成二次腹腔感染，而且手術及麻醉時間延長本身可加重病情。本研究發現合并凝血功能障礙的病患死亡率也較高，這可能與手術醫師顧慮術中出血，一味企圖糾正凝血功能而延誤手術時間有關。

手術和抗感染雖能解決致病的細菌及內毒素來源，但并不能解決內皮功能障礙，內皮細胞過度激活引起的急性微循環障礙。我國《2004年嚴重感染和感染性休克治療指南概要》提出“早期復蘇”的治療原則，即以容量治療為中心、配合血管活性藥物以及控制感染、調節血糖等方面為一體的治療措施。而2013版嚴重全身性感染和感染性休克指南繼續強化“早期目標治療”的核心理念，其中心思想就是盡早恢復組織灌注與清除感染病灶，并倡導采用程序化的組合式療法進行系統性的早期目標治療[7]。本研究中搶救胃腸相關急腹癥合并感染性休克的經驗是爭取在休克早期控制引起休克的始動環節，盡量縮短休克持續時間，減少臟器損傷，降低器官衰竭可能。比如首先輸入晶體液、膠體液，必要時輸注紅細胞懸液補充血容量；應用抗膽堿能藥物，解除休克早期的血管痙攣，尤其是微血管，改善微循環和心臟功能，增加有效循環血量和組織灌注；使用糖皮質激素調節系統性炎癥反應和一氧化氮合成酶的活性，起到抗炎、抑制多種細胞因子的釋放，降低毛細血管的通透性，使微循環血流動力學恢復，改善休克狀態。監測血氣分析，如有明顯酸中毒，則適當補充堿劑。

綜上所述，胃腸相關急腹癥合并感染性休克，一定要在抗休克治療基礎上，盡早手術清除病灶及引流，降階梯使用抗生素，以有效控制感染；采用“早期復蘇”概念，縮短休克時間，對于高齡、合并慢性病患者還要注意保護心肺、及相應臟器，才能最大限度的避免臟器功能損傷或衰竭，減少死亡。

[1]曹兵.急腹癥合并感染性休克的相關因素分析及臨床診治對策[J].中國現代普通外科進展,2013,10:777-780.

[2]黃潔,毛恩強.感染性休克診斷與鑒別診斷[J].中國實用外科雜志, 2009,12:1046-1048.

[3]方偉,黃群英.感染性休克患者血液動力學監測的研究進展[J].內科,2014,1:79-81.

[4]黃世長.老年急腹癥患者合并感染性休克診治體會[J].中國實用醫藥,2011,31:44-45.

[5]楊繼章,李艷佳,楊樹民.抗生素的降階梯治療[J].上海醫藥,2005, 2:65-67.

[6]吳德全,高峰.感染性休克外科干預時機與手段的選擇[J].中國實用外科雜志,2009,12:1040-1043.

[7]黃偉與,獻堯.2013版嚴重全身性感染和感染性休克處理指南解讀[J].中國實用內科雜志,2013,11:866-868.

（張西倩編輯）

Analysis of risk factors of gastrointestinal-related acute abdomen disease with septic shock and treatment strategies

Li-bo Li，Xin-qi Chen，Zhi-liang Chen，Yong-chang Cai
（Department of Gastrointestinal Surgery，Dongguan People's Hospital，Dongguan，Guangdong 523059，China）

Objective To discuss the risk factors of gastrointestinal-related acute abdomen disease with septic shock and the corresponding treatment strategies.Methods The clinical data of 82 cases patients of gastrointestinalrelated acute abdomen disease with septic shock were selected.The occurrence of related factors and prognosis were analyzed.The therapeutic effects were compared.Results In the 82 patients，58 cases were rescued successfully and 24 cases died.The survival rate was 70.7%.The risk factors of gastrointestinal-related acute abdomen disease with septic shock were chronic disease history，surgical intervention，the number of multi-organ failure（≥2），blood clotting disorders，whether to adopt the antibiotics de-escalation treatment（P＜0.05）.The last four factors were independent risk factors.Age，sex，site of disease，bacteriological test results had no relationship with the therapeutic effects（P＞0.05）.Conclusions Mortality can be reduced by paying close attention on the risk factors of gastrointestinal-related acute abdomen disease with septic shock and early standard treatment.

gastrointestinal-related acute abdomen disease；septic shock；prognosis；treatment strategies

R 656.1

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.20.019

1005-8982（2016）20-0091-04

2016-02-01