急性跟腱斷裂預后相關因素的MRI分析

哈熱勒哈什·安曼太，迪里木拉提·巴吾冬

（新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830054）

急性跟腱斷裂預后相關因素的MRI分析

哈熱勒哈什·安曼太，迪里木拉提·巴吾冬

（新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830054）

目的探討急性跟腱斷裂患者術前MR I在判斷預后中的價值。方法回顧性分析2013年1月-2015年7月在新疆醫科大學第一附屬醫院接受手術治療的急性跟腱斷裂患者的MR I資料并結合手術所見，量化跟腱斷裂患者的MR I表現和預后情況，應用SPSS 17.0統計學軟件進行單因素及多因素Logistic回歸分析。結果對74例接受手術治療的急性跟腱斷裂患者用美國足踝外科協會踝與后足功能評分評價標準評分，其中優54例（占75.7%），良、可18例（占24.3%），差為0例。經統計學分析發現斷裂部位、是否合并骨折和不同斷端間隙與術后改善率具有相關性（P<0.05），且中段跟腱斷裂、合并骨折和越寬的斷端間隙往往預示了較低的術后改善率。結論斷裂部位、合并骨折、斷端間隙與跟腱斷裂患者的預后有明確的相關性。

MR I；急性跟腱斷裂；相關因素；Logistic回歸

跟腱是人體最強勁的肌腱。跟腱斷裂的發病率約為0.02%。跟腱斷裂在所有肌腱修復手術中占40%～60%，是臨床上比較常見的運動損傷[1-2]。與跟腱斷裂相關危險因素很多，包括跟腱本身的血供特點、年齡、藥物、系統性疾病、遺傳因素及訓練強度突然變化或活動水平等[3]。GARDEN等[4]研究表明，急性跟腱斷裂的治療比陳舊性跟腱斷裂要好。急性跟腱斷裂的手術預后直接影響患者的生活質量。因此，研究急性跟腱斷裂患者預后的相關因素具有重要的臨床意義。不但可以更好地指導臨床管理工作，還能根據相關因素調整診療策略，使患者達到更好的臨床恢復。本文回顧性分析2013年1月-2015年7月在新疆醫科大學第一附屬醫院接受手術治療的急性跟腱斷裂患者74例急性跟腱斷裂患者的病例及MRI資料，量化急性跟蹤腱斷裂患者的MRI表現和預后情況，探討影響急性跟腱斷裂患者預后的相關性因素。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月-2015年7月在本院接受手術治療的急性跟腱斷裂患者74例。其中，男性49例，女性25例；平均年齡47.68歲。由兩名影像診斷醫師回顧性分析并量化所有患者的MRI表現，意見不同意時通過討論達到意見一致，并對預后情況采用病史復習、電話、書信問卷、門診或住院隨訪方式收集患者年齡，性別，疼痛，穿鞋情況，活動受限情況，跖趾關節的功能，趾間關節的功能，關節的穩定性等資料用美國足踝外科協會（American Orthopaedic Foot＆Ankle Society，AOFAS）踝與后足功能評分評價標準評分。評分標準滿分為100分，其中優≥90分，良75～89分，可50～74分，差<50分。

1.2統計學方法

將數據導入SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，對各因素與結果之間進行多個單因素的χ2檢驗，多因素進行Logistic回歸分析來進行計量及指數加減差統計，結果根據所得P值對篩選出的有顯著意義的因素進行排序。P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般結果

76例患者都接受傘式經跟骨縫合法修復跟腱斷裂手術，男49例，女25例，平均年齡47.68歲。對所有患者預后情況采用病史復習、電話、書信問卷、門診或住院隨訪方式收集患者年齡、性別、疼痛、穿鞋情況、活動受限情況、跖趾關節的功能以及趾間關節的功能、關節的穩定性等資料用美國足踝外科協會（AOFAS）踝與后足功能評分評價標準評分。其中優56例（占75.7%），良可18例（占24.3%），差為0例。

2.2單因素的χ2檢驗

通過多個單因素的χ2檢驗發現，年齡、斷裂部位、損傷范圍、合并骨折及斷端間隙方面差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1　不同療效病例各指標的比較分析例（%）

表1分析結果顯示：不同療效兩組對象在年齡、斷裂部位、損傷范圍、合并骨折、斷端間隙方面差異具有統計學意義（P<0.05）。而兩組在性別、軟組織損傷、踝關節積液、跟骨BML、前后徑/左右徑方面差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3影響療效的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析篩選出的有意義變量：年齡、斷裂部位、損傷范圍、合并骨折、斷端間隙納入多因素分析模型，采用逐步前進法（Forward Stepwise），結果：年齡、合并骨折、斷端間隙最終進入模型（見表2），差異均有統計學意義（P<0.05）。

表2　多因素Logistic回歸影響分析

結果顯示：年齡、合并骨折、斷端間隙的回歸系數分別為3.400、-2.321和3.379；O∧R 值分別為29.954、0.098和29.329，對應的P值均<0.05，差異具有統計學意義，說明斷裂部位、合并骨折及斷端間隙均會對療效好壞產生顯著的影響。其中斷端間隙對療效影響較大，而合并骨折則為負性影響作用，即有合并骨折對象，其療效越差（MRI影像學如圖1～4）。

圖1　T1WI矢狀位，急性跟腱撕裂患者，跟腱連續性中斷，跟腱邊緣不規則

圖2　T2WI矢狀位，跟腱斷裂表現為高信號，損傷處呈完全性"毛刷狀"改變

圖3　壓脂像矢狀位，斷端增粗處信號增高，出血、水腫及積液顯示為不規則高信

圖4　跟腱斷裂經傘式經跟骨縫合法跟腱重建術

3 討論

跟腱斷裂發生機制尚未完全了解，目前研究揭示跟腱變性、大體和微觀結構改變是跟腱斷裂發生過程中的重要病理生理機制。JOSZA等[5]曾對891例自發性斷裂的跟腱進行組織學研究，發現大部分斷裂跟腱存在變性。跟腱血供減少、年齡增長、反復創傷及藥物作用等因素都可以通過引起跟腱的慢性變性而導致斷裂的發生。對跟腱斷裂的治療至今仍有爭議，但多數學者認為手術是最好的首選方法，并且提倡早期治療。早期治療、早期診斷為提高治療效果和更好地指導功能鍛煉提供幫助。

3.1跟腱斷裂預后與各影響因素

3.1.1斷端間隙斷端間隙在此模型中比較重要的影響因素。通過Kuwade分類法跟腱斷裂分為四型：Ⅰ型：<50%以下的部分撕裂。Ⅱ型：范圍≥50%且修除因損傷而變性壞死組織后跟腱斷裂缺損<3 cm。Ⅲ型：完全斷裂，斷端缺損為3～6cm。IV型：完全斷裂，斷端缺損>6 cm。Ⅰ型可以行非手術治療，Ⅱ型可直接斷端縫合，Ⅲ型以上要加固縫合。本組74例患者中Ⅱ型患者手術后優占19例（33.9%），良可占1例（5.6%），Ⅲ型患者手術后優占37例（66.1%）,良可占7例（38.9%），IV型患者手術后優占1例（1.8%），良可占10例（55.6%）。由此可見急性跟腱斷裂患者做手術之前MRI檢查所顯示的斷端間隙對預后具有重要意義。傳統跟腱斷裂修復手術類型以跟腱端血運為重擔，并盡量做到減輕對跟腱血供的破壞為重點。但是斷端間隙較長，不能直接縫合，尤其陳舊性跟腱斷裂，由于受傷時間較長，間隙會有瘢痕組織填充，導致跟腱延長，造成跟腱營養供給不同程度的受損。瘢痕組織與正常的跟腱組織結構差距大，這些就導致治療效果不理想，手術后容易發生皮膚黏連，踝關節肌力下降等并發癥，也影響著預后恢復。因此可預測斷端間隙顛簸，其預后越差。

3.1.2斷裂部位跟腱是人體最強勁、最粗大的肌腱。形態由上向下逐漸增厚變窄，在踝的后部最窄處距跟骨之間的距離來劃分跟腱，又可分為上、中、下三段。跟腱中段主要從腱周系膜組織獲得血供，跟腱在跟骨止點上方2～6 cm的區域血管較少，血液供應較差，被認為是跟腱斷裂的好發部位[6]。本研究顯示跟腱斷裂的部位與手術預后的相關性差異具有統計學意義。中段跟腱斷裂預示了較低的術后改善率。3.1.3合并骨折本研究表明合并骨折對預后具有統計學意義，跟腱愈合方式屬于瘢痕愈合，一般4～8周完成，合并骨折的患者傷情較重，出血量較多，不能提早進行康復和訓練，因此會影響到預后。

3.1.4其他因素本研究發現，性別、斷端部位、軟組織損傷、損傷范圍、踝關節積液、跟腱粗細及跟骨骨髓水腫對急性跟腱斷裂預后的影響差異沒有統計學意義。

本研究發現年齡、合并骨折、斷裂部位、斷端間隙與跟腱斷裂患者的預后有明確的相關性。合并骨折、中段跟腱斷裂和斷端間隙越寬往往預示了較低的術后改善率。這有助于臨床工作中根據患者的術前MRI資料對患者的預后做出初步判斷，更好地指導臨床工作，并能根據相關因素調整診療策略，以期使患者達到更好的臨床恢復。此外，可引導患者及家屬對疾病的發展有一個正確的認知和預期。

[1]STRAUSS E J,ISHAK C,JAZRAWI L.Operative treatment of acute Achilles tendon ruptures:an institutional review of clinical outcomes[J].Injury,2007,38(7):839-844.

[2]WHITE D W,WENKE J C,MOSELY D S,et al.Incidence of major tendon ruptures and anterior cruciate ligament tears in US Army soldiers[J].Am J Sports Med,2007,35(8):1308-1314.

[3]桑偉林,馬金忠.跟腱斷裂影響因素及發生機制[J].國際骨科學雜志,2006,27(2):105-107.

[4]SILBERNAGEL K G,STEELE R,MANAL K.(2012)Deficits in heel-rise height and Achilles tendon elongation occur in patients recovering from an Achilles tendon rupture[J].Am J Sports Med, 2012,40(7):1564-1571.

[5]CHIODO C P,CAAZEBROOK M,BLUMAN E M,et al.American Academy of Orthopaedic surgeons clinical practice guideline on treatment of Achilles tendon rupture[J].J Bone Joint SurgAm, 2010,92(14):2466.

[6]ZANTOP T,TILLMANN B,PETERSEN W.Quantitative assessment of blood vessels of the human Achilles tendon:an immunohistochemical cadaver study[J].Arch Orthop Trauma Surg,2003, 123(9):501-504.

（張西倩編輯）

MRI analysis of factors associated with prognosis in the acute Achilles tendon rupture

Anmantai·Harelehashi,Bawudun·Dilmurat
（The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi，Xinjiang 830054，China）

Objective To investigate the predictive value of preoperative MRI in the prognosis of patients with acute Achilles tendon rupture.Methods All cases with acute Achilles tendon rupture underwent surgery in our hospital from January 2013 to July 2015 were analyzed retrospectively.The single factor and multi-factor Logistic regression analysis in SPSS 17.0 software were used to quantified MRI findings and the prognosis of the patients. Results A total of 74 patients with acute Achilles tendon rupture who underwent surgical treatment were evaluated with the ankle and foot function evaluation criteria of AOFAS，and 56 patients had the excellent results（75.7%），18 patients had good results（24.3%），0 had bad result.Statistical analysis found that the postoperative improvement rate are associate with rupture portion，combined fracture or not and the different ruptured gap（P＜0.05）.The midportion Achilles tendon rupture，rupture combined with fracture and the wider ruptured gap reflected the lower postoperative improvement rate.Conclusions The ruptured portion of Achilles tendon，rupture combined with fracture or not and ruptured spatium were correlated with the prognosis of acute Achilles tendon rupture.

MRI；acute Achilles tendon rupture；correlation factor；Logistic regression

R 445.2文獻表示碼：B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.20.024

1005-8982（2016）20-0111-04

2016-02-18

迪里木拉提·巴吾冬，E-mail:dmrb1111@163.com；Tel：13565982833