微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血臨床效果分析

周小利，盧二勤，查繼輝，李明，茍理宏，劉國平，談小紅，祁軍強

（隴南市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅746000）

微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血臨床效果分析

周小利，盧二勤，查繼輝，李明，茍理宏，劉國平，談小紅，祁軍強

（隴南市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅746000）

目的分析微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果。方法將2011年8月至2015年12月該科收治的170例高血壓腦出血患者隨機分為對照組和治療組，各85例。對照組患者采用常規(guī)內(nèi)科保守治療，治療組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用微創(chuàng)穿刺血腫碎吸引流術(shù)，術(shù)后每天進行沖洗、液化和引流等操作。比較兩組治療效果。結(jié)果治療組總有效率明顯高于對照組，而死亡率及再出血率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血效果良好，且具有許多優(yōu)點，值得臨床推廣使用。

顱內(nèi)出血，高血壓性/治療；穿刺術(shù)；腦出血；血腫；引流術(shù)/方法；微創(chuàng)

高血壓腦出血為臨床常見病、多發(fā)病，具有發(fā)病急、病情變化快、致死率高的特點，嚴重威脅患者的生命安全［1-2］。采用有效措施，提高治愈率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，已成為臨床研究的重點。微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)可解除血腫壓迫，緩解腦水腫，降低腦疝等并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，具有如下優(yōu)點：（1）手術(shù)操作不受年齡和重要臟器功能限制，尤其對高齡患者最為適用且易被接受；（2）在局部麻醉下進行操作，操作時間短，30 min即可完成；術(shù)中可清除部分血腫，降低顱壓，術(shù)后可使用尿激酶溶液沖洗3～4 d，可使大部分血腫被清除；（3）創(chuàng)傷小，對腦組織及血管挫傷較輕，利用血腫粉碎器進行正壓粉碎，等量沖洗，不會因為抽吸及引流造成局部或全腦負壓而再次出血；（4）易于固定；（5）費用較常規(guī)開顱術(shù)低，可減輕患者經(jīng)濟負擔；（6）適用于絕大多數(shù)基層醫(yī)院。此項技術(shù)在臨床已得到廣泛應(yīng)用［3］。本研究對本院收治的高血壓腦出血患者采用微創(chuàng)穿刺血腫碎吸引流術(shù)治療，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料將2011年8月至2015年12月在本科治療的170例高血壓腦出血患者隨機分為對照組和治療組，各85例。治療組患者中男52例，女33例；年齡36～78歲，平均（57.0±8.94）歲；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分：13～15分8例，9～12分43例，6～8分34例；血腫量20～30 mL 27例，＞30～50 mL 51例，＞50～70 mL 7例。對照組患者中男45例，女40例；年齡30～80歲，平均（55.0±7.62）歲；GCS評分：13～15分12例，9～12分51例，6～8分22例；血腫量20～30 mL 31例；＞30～50 mL 42例；＞50～70 mL 12例。兩組患者在性別、年齡、GCS評分、血腫量等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2納入標準兩組患者均符合全國第四屆腦血管病會議指定的有關(guān)大量腦出血的相關(guān)診斷標準［4］，并經(jīng)顱腦CT掃描后證實；患者發(fā)病時間均在48 h內(nèi)；患者出血量大于20～＜70 mL，在入院后12 h內(nèi)完成手術(shù)，且伴不同程度的意識障礙。

1.2方法

1.2.1治療方法對照組患者采用常規(guī)內(nèi)科保守治療，治療組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用微創(chuàng)穿刺血腫碎吸引流術(shù)。手術(shù)在患者局部麻醉下進行。穿刺點選擇：根據(jù)顱腦CT片定位于血腫最大、最厚層面處，用定位尺在患者頭皮上定位，穿刺點定量應(yīng)避開腦功能區(qū)及外側(cè)裂區(qū)，根據(jù)測量的深度，用YL1型血腫穿刺針行血腫穿刺碎吸引流術(shù)，抽出約1/2血腫量后，通過穿刺針套管注入10萬U尿激酶+生理鹽水50 mL沖洗血腫，最后留置5 mL高濃度尿激酶溶液，夾閉引流管1 h溶解殘余血腫。術(shù)后每天沖洗1～2次，沖洗3～4 d后復(fù)查顱腦CT片，根據(jù)CT片顯示的血腫情況決定是否拔除引流管。如果血腫量縮小達80%以上，殘余血腫量小于20mL可以考慮拔除引流管，如未達到上述標準可以適當延長拔管時間，繼續(xù)沖洗至達到標準。

1.2.2觀察指標比較兩組患者包括總有效率、死亡率、再出血率在內(nèi)的臨床治療效果。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3統(tǒng)計學處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

治療組：術(shù)后3～4 d復(fù)查顱腦CT，血腫量較術(shù)前縮小80%者56例，血腫較術(shù)前無明顯變化15例，血腫較術(shù)前增大14例，血腫較術(shù)前變化不大或增大的患者轉(zhuǎn)為行開顱血腫清除術(shù)；治愈62例，顯效8例，有效7例，死亡8例；死亡患者中多并發(fā)肺部感染、肝腎功能衰竭或上消化道出血，治愈患者均無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。對照組：入院后3～4 d復(fù)查顱腦CT，血腫較入院前無明顯變化61例，血腫較入院時增大24例，血腫較入院時縮小0例；治愈24例，顯效10例，有效36例（遺留嚴重后遺癥），死亡15例。治療組臨床治療總有效率顯著高于對照組，死亡率及再出血率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者治療效果比較［n（%）］

3　討論

3.1現(xiàn)狀隨著我國人口老齡化趨勢的發(fā)展，高血壓腦出血的發(fā)病率、致殘率和死亡率不斷地升高，嚴重威脅著患者的生命健康［5-8］。由于現(xiàn)代化技術(shù)水平的迅速發(fā)展，神經(jīng)影像學的不斷進步，手術(shù)器材日益改進，為微創(chuàng)神經(jīng)外科學提供了良好的平臺，手術(shù)觀念、方法同時也發(fā)生著巨大變化，繼而出現(xiàn)穿刺針微創(chuàng)及鎖孔技術(shù)等清除腦內(nèi)血腫方法。這些方法具有創(chuàng)傷小、出血量小、手術(shù)時間短，能夠及時解除血腫的占位效應(yīng)，同時可短期內(nèi)清除血凝塊釋放的多種活性物質(zhì)，減輕繼發(fā)性腦損害［9］。如今高血壓腦出血手術(shù)的目的不僅是搶救生命，還要爭取最大的功能恢復(fù)和減少創(chuàng)傷及醫(yī)療費用，適合在基層醫(yī)院開展。

目前研究證明，高血壓腦出血在發(fā)病后20～30 min內(nèi)形成血腫［10］，6 h后血腫周圍水腫逐漸加劇，血腫壓迫時間越長，周圍組織發(fā)生不可逆損害越重［11］，但具體多少血腫者適合微創(chuàng)手術(shù)，尚無統(tǒng)一標準。作者認為要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學資料、血腫部位及狀態(tài)綜合判斷。如果GCS≥8分，生命體征平穩(wěn)，瞳孔正常，血腫量≤50mL，中線結(jié)構(gòu)移位小于1.0 cm，則可進行微創(chuàng)手術(shù)。

3.2發(fā)病機制一般認為高血壓腦出血的發(fā)生與下列因素有關(guān)［12］：（1）高血壓使腦小動脈形成動脈瘤；（2）高血壓引起腦小動脈痙攣造成遠端腦組織缺血、缺氧、壞死，發(fā)生點狀出血和腦水腫；（3）腦動脈的外膜和中膜在結(jié)構(gòu)上較其他器官動脈薄弱；（4）高血壓可加重、加速或引起腦小動脈玻璃樣變性或纖維樣改變，促使該種有病變的小動脈內(nèi)膜破裂形成夾層動脈瘤，繼而破裂出血；（5）腦內(nèi)靜脈循環(huán)障礙和靜脈破裂也與腦出血有關(guān)。

3.3手術(shù)時機選擇（1）腦出血發(fā)病后3 d內(nèi)穿刺抽吸血腫非常困難，并有引發(fā)再次出血的可能，故不主張超早期穿刺抽吸［13］。國內(nèi)一項266例高血壓腦出血手術(shù)研究結(jié)果表明，＜7、7～24、＞24 h時手術(shù)近、遠期療效，死亡率及生活質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）［14］。以上研究結(jié)果還表明，患者咳嗽、煩躁、恐懼、緊張等使血腫擴大，一般在6～7 h內(nèi)病情不穩(wěn)定，血壓波動性大，可誘發(fā)再出血且早期血凝塊尚未溶解不易抽出。再出血多發(fā)生在6 h內(nèi)。血腫周圍的腦實質(zhì)在7～8 h發(fā)生腦水腫，24～48 h達到高峰，血腫壓迫時間越長，周圍腦組織不可逆損害越嚴重，但7 h內(nèi)手術(shù)組顱內(nèi)再次出血高于其他兩組［14］。因此，手術(shù)時機應(yīng)選擇發(fā)病后7～48 h為宜。作者認為，在病情允許，且已做好術(shù)前準備條件下，應(yīng)盡早手術(shù)，盡早解除腦組織壓迫，使繼發(fā)腦水腫、腦缺氧大大減輕，有利于保護殘存神經(jīng)功能。既往有研究認為，血腫周邊腦組織的機械壓迫可造成腦缺血性水腫。目前研究認為，血腫及血漿的代謝產(chǎn)物導(dǎo)致了腦出血的繼發(fā)性損傷。對腦出血凝血過程的研究發(fā)現(xiàn)，腦出血24 h內(nèi)，血塊形成過程凝血酶的釋放，會引起臨近腦水腫、血腦屏障破壞和細胞毒性作用。另外，紅細胞溶解（在最初出血后3 d左右達到高峰）是腦水腫形成的另一機制，這可能與釋放的游離血紅蛋白及其降解產(chǎn)物有關(guān)。因此，盡量在早期完成手術(shù)，一般不超過72 h，這樣可有效預(yù)防再出血，緩解腦水腫，減輕神經(jīng)功能的損害。為了防止再出血和防止血腫的高滲性液化膨脹效應(yīng)和逐漸加重的腦水腫對腦實質(zhì)的損傷，防止血腫代謝產(chǎn)物和毒性成分對周圍腦實質(zhì)的損傷，作者主張在7～48h內(nèi)手術(shù)較為合理。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.031

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