直絲弓托槽片段弓在恒前牙創傷脫位固定中的應用

李開勇，李勇

（1.德陽市第五醫院口腔科，四川618000；2.西南醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科，四川瀘州646000）

直絲弓托槽片段弓在恒前牙創傷脫位固定中的應用

李開勇1，李勇2

（1.德陽市第五醫院口腔科，四川618000；2.西南醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科，四川瀘州646000）

目的探討直絲弓托槽片段弓在恒前牙創傷脫位固定中的應用價值。方法選取德陽市第五醫院口腔科2006年7月至2010年6月收治的恒前牙創傷脫位患者52例（108顆牙），均不伴牙折。急診完善相關檢查后，伴軟組織損傷患者局部麻醉下口內常規消毒、止血；伴牙槽骨骨折患者先復位牙槽骨，再復位創傷牙。半脫位牙外力復位，勿用暴力，用直絲弓托槽片段弓固定；完全脫位牙清理牙槽窩后，行牙再植、復位、固定；牙根已完全形成的嵌入型脫位牙，以直絲弓微牽引、復位、固定。半脫位牙固定2～4周；完全脫位牙固定4～6周；嵌入型脫位牙固定6～8周。結果經過4年隨訪觀察，108顆創傷牙中固位成功105顆（顯效72顆，有效33顆），固位無效3顆，總有效率為97.22%。結論直絲弓托槽片段弓固定創傷牙具有個性化的特點，固位效果好，臨床療效可靠；術后舒適、便于清潔，且隱蔽兼具美觀，患者心理易于接受，值得臨床推廣。

矯正裝置；牙；切牙；外傷；直絲弓托槽片段弓；恒前牙；脫位；固定

隨著交通事故的增多，頜面部創傷也隨之增多，而前牙位于牙弓的前端（頜面部較突出的部位），受傷的概率更高，因而前牙創傷脫位就成了口腔科門診急診的常見病［1-4］。及時、正確地處理能有效避免二次創傷，減少患者痛苦；脫位牙復位后良好的固位有助于患牙的愈合從而保存患牙；舒適、便捷、隱蔽的固定方式能滿足患者的美學要求，減輕其心理負擔。有研究認為，創傷脫位牙應用正畸裝置固定療法，并發癥少，臨床效果確切，符合21世紀微創外科和功能外科的發展趨勢［5-6］。目前，創傷導致牙齒松動應用正畸裝置固定療法已成為廣泛應用的方法［5-6］。德陽市第五醫院口腔科對108顆創傷脫位的恒前牙采用直絲弓托槽片段弓粘接固定，取得良好臨床效果，現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2006年7月至2010年6月在德陽市第五醫院口腔科就診的恒前牙創傷脫位患者52例（108顆牙），其中男42例（85顆牙），女10例（23顆牙），年齡12～35歲。108顆恒前牙均由創傷引起，其中跌傷15顆，交通事故傷93顆，均不伴牙折。患者就診時間為創傷后15 min至10 h。半脫位牙92顆，嵌入型脫位牙3顆，完全脫位牙13顆。完全脫位牙離體時間在30 min內4顆，30 min至2 h 4顆，超過2 h 5顆。完全脫位牙離體后保存方式：清潔后置自來水內4顆，放回口腔內4顆，握于手中5顆。3例患者伴牙槽骨骨折及牙齦撕裂傷。

1.2方法

1.2.1使用材料直絲弓托槽（超薄型，杭州西湖生物材料有限公司生產）、粘接劑（GC FujiORTHOLC光固化粘結劑，日本株式會社而至公司生產）、0.041 cmAU弓絲（不銹鋼絲，澳大利亞A.J.Wilcock公司生產）。

1.2.2固定前處理急診完善相關檢查（拍攝X線片或全景片）。對于伴軟組織損傷患者，在局部麻醉下行口內常規消毒止血和軟組織復位縫合；伴牙槽骨骨折患者，先復位牙槽骨，再復位創傷牙。不同類型脫位牙患者復位方式不同。（1）嵌入型脫位牙：牙根發育完全的恒牙，正畸輕力牽引、復位；牙根未發育完全的年輕恒牙，不宜強行正畸拉出復位，以免造成二次損傷，伴發牙根和牙槽骨吸收。經門診適當處理后，定期復查（2周1次）拍攝X線片，密切觀察牙根情況，待其自然萌出。（2）半脫位牙：直接外力手法復位，復位過程中勿用暴力強迫復位。（3）完全脫位牙：用生理鹽水或無菌水去除表面的污物、結石。完全脫位時間短、牙周膜未被污染、根尖孔尚未完全閉鎖者，盡量保存離體牙上新鮮的牙周膜，保護殘留的根尖乳頭和牙髓，立即將離體牙完全復位。相關文獻報道，患牙的牙周膜細胞具有正常的生理活性是創傷脫位牙再植成功的關鍵，離體時間在20 min以內，即刻再植，牙周膜愈合可能性大；而離體時間大于60min，牙周膜干結壞死［7-9］。對于完全脫位時間長、牙周膜已壞死、根尖孔完全閉鎖者，將離體牙表面牙周膜刮凈，體外完成根管充填治療，置于慶大霉素生理鹽水中備用。患者口腔內常規消毒后，用無菌生理鹽水清洗牙槽窩內污物和血凝塊，輕輕搔刮牙槽窩壁至充滿鮮血，將離體牙放入原位。

1.2.3固定方法（1）托槽粘接要求將患牙與基牙的托槽粘接在同一水平線上。根據患者創傷后的牙弓形態（患者本身的頜畸形暫不考慮），用0.041cmAU絲彎制好一定弓形，再用0.20 mm金屬結扎絲將弓絲結扎入托槽中，此時結扎的所有牙不應有正畸矯治力。（2）基牙數目的選擇綜合考慮局部軟組織和牙槽骨的損傷程度、鄰牙松動情況及脫位牙的位置和數目等，參考雙端固定橋基牙的選擇方法：Ante法則（基牙牙周膜面積大于或等于脫位牙牙周膜面積總和）和力比值決定基牙數目［10］。臨床上，應用直絲弓托槽片段弓固定創傷脫位的恒前牙時，通常脫位牙的兩側至少應有2顆以上的健康牙作為基牙。（3）調整咬合，將脫位牙固定好后，檢查患牙是否有創傷，若有則進行微調磨，必要時可在對頜牙制作頜墊，確保患牙無早接觸。囑患者1個月內不用患牙切咬食物。（4）輔助治療脫位牙固定后，全身應用抗生素3～5 d，同時強調口腔衛生，用復方氯己定含漱液（洗必泰）漱口7～10 d。（5）復診處理半脫位牙及嵌入型脫位牙每2周1次，行臨床牙髓活力測試及松動度檢查；完全脫位后成功再植牙每周復診1次，行臨床口腔一般檢查，密切觀察脫位牙的牙色、松動度和叩痛等，拍攝X線片觀察脫位牙根尖周圍影像。目前對創傷脫位牙是否行根管治療，意見尚不統一［11-12］。①嵌入型脫位牙：牙根發育完全的恒牙，直絲弓托槽片段弓牽引、復位和固定后2周行根管治療術；牙根未發育完全的年輕恒牙，任其自然萌出，隨訪半年過程中，定期行X線片檢查，若出現牙髓壞死跡象，根尖誘導術后完成根管治療。②半脫位牙：直絲弓托槽片段弓固定術后3、6、12個月定期進行復查，一旦發現牙髓壞死，應及時完成根管治療術。③完全脫位牙：根據患者的年齡、脫位牙離體時間的長短，制訂個體化治療方案。對于牙根發育完全的恒牙，0.5 h內就診及時復位者，固定術后3～4周完成根管治療；2 h后就診者，體外即刻根管治療后再植。臨床上，應用直絲弓托槽片段弓行創傷脫位牙固定術，通常半脫位牙固定2～4周；完全脫位牙固定4～6周；嵌入型脫位牙固定6～8周［8］。

1.2.4療效評定標準（1）顯效：整個圍術期固定物穩固無松脫，基牙周圍牙齦無刺激炎癥，脫位牙為牙周膜愈合。拆除直絲弓托槽片段弓后，患牙位置恢復正常，無叩痛，無松動，咀嚼功能正常。X線片提示牙周膜間隙正常，牙根和牙槽骨無吸收，根尖周圍未見明顯暗影。（2）有效：整個圍術期固定物個別松動脫落，重新粘接固定后效果良好，基牙周圍牙齦輕度刺激、局部輕微炎癥，脫位牙為骨性愈合。拆除直絲弓托槽片段弓后，患牙位置基本恢復正常，無叩痛，松Ⅱ度以內，能咀嚼一般的軟食物。X線片提示牙根輕度吸收。（3）無效：整個圍術期固定物松動脫落或固定效果不佳，基牙周圍有明顯炎癥。拆除直絲弓托槽片段弓后，患牙松Ⅱ～Ⅲ度或出現明顯的移位，不能行使咀嚼功能。X線片提示牙周膜間隙增寬，根尖周圍炎癥組織浸潤，出現明顯的牙根外吸收和邊緣性牙槽突吸收，需拔除患牙。總有效率=（顯效例數＋有效例數）/總例數×100%。

2　結果

2.1直絲弓托槽片段弓應用于恒前牙創傷脫位固定療效評價108顆創傷牙中固位成功105顆（顯效72顆，有效33顆），固位無效3顆，總有效率為97.22%。見表1。

表1　直絲弓托槽片段弓應用于恒前牙創傷脫位固定療效評價

2.2典型病例患者，男，40歲，因“車禍傷1 h”就診。專科查見：A1B1半脫位，A2冠折，A1B1C12D12干擾（圖1A）。經口腔消毒后，在局部麻醉下手法復位。并在A13B12粘貼托槽，托槽位置在一水平線上（圖1B），按患者現有的牙弓形態，用0.041 cm AU絲彎制好一定弓形，再用0.20 mm金屬結扎絲將弓絲結扎入托槽中。將牙齒固位好后檢查創傷牙無早接觸。囑患者1個月內，不用創傷牙切咬食物，并保持良好的口腔衛生。用洗必泰漱口7～10 d，每2周復診1次。檢查牙髓活力為活髓，A1B1無松動情況；8周后檢查：A1B1疼痛消失，無感染，不松動，牙功能正常，牙齦附著正常，X線片提示牙根無異常透射影，行使功能5年以上。

圖1　典型患者固定術前、術后牙齒情況

3　討論

前牙創傷脫位伴軟組織撕裂傷及牙槽骨骨折是口腔科急診常見病、多發病［13］，最常見的原因是機動車交通事故或撞擊傷，其次是運動或工業意外。因前牙位于牙弓的前端，是整個頜面部較突出的部位，所以前牙創傷脫位在事故中頻發。據相關文獻報道，約1/3的兒童（15歲以前）都發生過前牙創傷脫位［14］。前牙創傷脫位后，不僅影響患者的發音和咀嚼功能，而且前牙缺失，嚴重影響患者的美觀，增加患者的心理負擔。因此，有效地完成松牙治療、復位和固定是促進松動脫位牙愈合從而成功保存患牙的關鍵。臨床上，行嵌入型脫位牙和半脫位牙正畸微牽引、復位固定或完全性脫位牙的再植、復位固定，是目前治療前牙創傷脫位的首選治療方法［14］。傳統固定創傷脫位牙的治療方法包括“8”字形結扎、結扎絲和牙弓夾板固定［15］。二者手術過程中均需由結扎絲穿過牙鄰間隙，術式操作繁瑣、暴力，增加患者的痛苦，給患者造成二次損傷，患者從生理和心理上均難以接受。術后由于結扎絲和牙弓夾板的存在，難以清潔，易伴發牙周疾病。

近年來，隨著正畸技術在前牙創傷脫位固定中的應用，直絲弓和方絲弓等固位方法的優越性已被患者和醫生接受，在臨床上得到越來越多的運用［14，16］。本組52例（108顆牙）創傷脫位牙患者均采用直絲弓托槽片段弓固定，成功105顆，總有效率高達97.22%，失敗3顆均為完全性脫位牙，患者就診時間為交通事故傷后11+h入院，且將牙握于手中帶來就診。牙離體時間過長、保存方法不當是導致失敗的主要原因，與固定方式無關。

本研究結果顯示，直絲弓托槽片段弓在恒前牙創傷脫位固定中的應用價值具有個性化。（1）以面代點，三維軸向控制受力，固位效果好。傳統“8”字形結扎和牙弓夾板固定均借助結扎絲穿過牙鄰間隙固位，與牙齒表面是呈點接觸，唇舌（腭）向固位力尚可，但對垂直向控制力差。尤其是針對切牙，單根，形似楔狀。當結扎絲擰緊時會產生沿牙體長軸向根方的楔力，從而使患牙有被擠出牙槽窩的趨勢，造成患牙不能完全復位，向冠方伸長，易伴發創傷和牙根外吸收。直絲弓托槽片段弓借助托槽粘接，與牙齒表面呈面接觸，實現三維方向的固定，固位效果好。（2）化零為整，分散力。前牙創傷脫位牙周韌帶、根尖血運系統受到損傷，患牙復位固定后的愈合過程中，避免二次創傷，有助于牙周膜愈合和保護根尖血液循環。直絲弓托槽片段弓每顆患牙和基牙上都有托槽（托槽位于同一水平線上），弓絲嵌入相應托槽槽溝后結扎絲固定，弓絲將患牙和基牙連成統一整體。當患牙在咀嚼過程中意外受到力撞擊時，力通過直絲弓將部分力傳遞給兩側的基牙，分擔患牙所受的力，從而更好地保護患牙。（3）直絲弓托槽片段弓用于牙根發育完全的嵌入型脫位牙，借助患牙和基牙間托槽垂直向的高度差，當弓絲嵌入槽溝后，對患牙產生沿牙長軸向冠方的作用力，定期復診調節受力大小，能起到微牽引的作用。避免了傳統的拔牙式復位對牙周韌帶、血管的二次損傷。（4）術式操作簡便易行，減輕患者痛苦。傳統“8”字形結扎和牙弓夾板固定均需由結扎絲穿過牙鄰間隙固位，操作繁瑣、暴力，容易損傷齦乳頭和嵌入牙齦，造成患者的二次損傷。直絲弓托槽片段弓固位只需在相應的患牙和基牙上粘接托槽，嵌入弓絲。手術時間縮短，減少患者痛苦。（5）術后便于清潔，避免食物殘渣聚集刺激牙齦炎癥，伴發牙周疾病，造成二次感染；固位裝置舒適、隱蔽，滿足患者的美學要求，患者從心理上容易接受［17］。

綜上所述，直絲弓托槽片段弓固位創傷牙具有個性化的特點，固位效果好，臨床療效可靠，且術后舒適、便于清潔，且隱蔽兼具美觀，患者心理易于接受，值得臨床推廣。

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（2016-04-24）