腹腔鏡手術治療妊娠合并卵巢腫瘤的療效分析

吳超英，趙丹梅，李詠，葉文鳳

（常州市婦幼保健院婦科腫瘤科，江蘇213000）

腹腔鏡手術治療妊娠合并卵巢腫瘤的療效分析

吳超英，趙丹梅△，李詠，葉文鳳

（常州市婦幼保健院婦科腫瘤科，江蘇213000）

目的探討腹腔鏡手術在妊娠合并卵巢腫瘤治療中的價值。方法選取2010年1月至2015年1月在該科接受手術治療的87例妊娠合并卵巢腫瘤患者。其中行腹腔鏡手術43例（觀察組），行開腹手術44例（對照組）。比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后留置導尿管時間、住院時間及妊娠結局。結果87例患者均順利完成手術，觀察組未出現中轉開腹者。觀察組患者平均手術時間、術中出血量、術后留置導尿管時間及術后住院時間均優于對照組，先兆流產發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論妊娠期行腹腔鏡手術對母親及胎兒是安全的。腹腔鏡手術具有腹部切口小、損傷小、術后恢復快、住院時間短等優點。

妊娠并發癥，腫瘤；卵巢囊腫；外科手術，微創性；腹腔鏡檢查

卵巢腫瘤是臨床上常見的婦科腫瘤，而妊娠合并卵巢腫瘤對于整個妊娠期及分娩過程都會產生一定的影響，及時恰當的處理，對母胎安全有利。隨著微創技術的日益成熟完善，既往在妊娠期卵巢腫瘤處理中曾被視為禁忌證的腹腔鏡手術，也逐漸被婦產科醫生接受，替代了傳統開腹手術。為探討腹腔鏡手術在妊娠合并卵巢腫瘤治療中的價值，本研究回顧性分析本院收治的妊娠合并卵巢腫瘤接受手術治療的87例患者的臨床資料，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2015年1月在本科接受腹腔鏡手術治療的43例妊娠合并卵巢腫瘤患者作為觀察組，年齡21～36歲，平均（27.2±1.3）歲；孕周7～13周，平均（8.3±1.1）周；早孕28例，中孕15例；術前B超檢查腫瘤直徑3～10 cm，平均（6.8±2.1）cm；急診行腹腔鏡探查27例，擇期行腹腔鏡手術16例。另同期選取本院接受開腹手術治療的44例妊娠合并卵巢腫瘤患者作為對照組，年齡24～32歲，平均（25.8±1.4）歲；孕周7～14周，平均（8.2±1.3）周；早孕24例，中孕20例；術前B超檢查腫瘤直徑4.5～12.0 cm，平均（6.4±2.5）cm；急診行剖腹探查28例，擇期行開腹手術16例。兩組患者年齡、孕周、腫瘤大小等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉所有患者均采用平臥位。觀察組患者手術時調節成15°～30°的頭低臀高位。觀察組采用氣管插管全身麻醉12例，連續硬膜外麻醉31例。對照組患者均采用連續硬膜外麻醉。

1.2.2手術方法（1）觀察組：根據妊娠時間及囊腫大小，選擇置鏡孔穿刺的位置，穿刺點一般選在臍與劍突連線上，根據宮底高度及囊腫大小。選擇第一穿刺孔位置，氣腹針穿刺，充CO2氣體，形成10 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）氣壓，低流量灌注。置入鏡頭trocar及鏡頭后，全面探查盆腹腔情況，并以此決定其余操作孔穿刺位置。囊腫未扭轉孕婦行囊腫剝除術。剪刀于卵巢皮質表面做一切口。逐步分離卵巢皮質直至囊腫完全剝離，囊腫裝入取物袋完整取出。使用雙電極止血卵巢內出血點后，以可吸收腸線連續縫合卵巢皮質恢復成形。在止血時，注意控制電極電流的大小。術畢用適量的溫生理鹽水沖洗盆腹腔。若囊腫已發生扭轉壞死，則電腦反饋控制雙極電刀系統于扭轉的蒂部電凝鉗夾切斷，切除壞死的附件，標本放入取物袋中送病理檢查。（2）對照組：于下腹正中縱形切口6～10 cm，行常規開腹手術步驟。

1.2.3圍術期處理早孕患者術前常規給予孕酮20 mg肌內注射1次。術后繼續肌內注射孕酮20 mg/d，3～5 d。孕周大于12周患者術前預防性予以硫酸鎂靜脈滴注抑制宮縮，手術時持續靜脈滴注硫酸鎂，維持至手術后，共計4～6 h。因囊腫剝除術及切除術屬于Ⅰ類切口。術前預防性使用抗生素1次，使用藥物為頭孢菌素類。術后未使用抗生素。

1.2.4觀察指標記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后留置導尿管時間、住院時間等，觀察術后發生腹痛及陰道流血等流產癥狀的情況并隨訪妊娠結局。

1.3統計學處理應用SPSS13.0統計軟件進行數據處理，計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者手術情況觀察組43例患者均順利完成腹腔鏡手術，未中轉開腹，其中20例行腹腔鏡患側附件切除術，1例行腹腔鏡患側卵巢囊腫蒂扭轉復位+囊腫剝除術，22例行腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術。對照組44例患者均順利完成開腹手術。其中21例行患側附件切除術，23例行患側卵巢腫瘤剝除術。

2.2兩組患者手術相關臨床指標比較觀察組患者手術時間、住院時間、術后留置導尿管時間均明顯短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者手術相關臨床指標比較（）

表1　兩組患者手術相關臨床指標比較（）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別n觀察組對照組43 44手術時間（min）45.6±7.3a63.4±5.7術中出血量（mL）20.3±13.9a31.7±15.1術后留置導尿管時間（h）9.5±1.2a24.6±3.8住院時間（d）6.8±1.5a8.9±1.8

2.3兩組患者術后病理報告觀察組患者中23例為卵巢囊性成熟性畸胎瘤，5例為卵巢單純性囊腫，15例為卵巢黃體囊腫。對照組中18例為卵巢囊性成熟性畸胎瘤，1例為卵泡膜細胞瘤，12例為卵巢黃體囊腫，13例為卵巢單純性囊腫。

2.4兩組患者并發癥及妊娠結局比較觀察組無一例發生手術并發癥，術后5例早孕患者出現少量陰道出血，予以保胎治療，出院前復查胎兒B超情況良好，其余38例無流產跡象，流產率為11.6%。隨訪至足月分娩，其中順產19例，剖宮產24例，新生兒均無畸形及窒息，且產婦恢復良好。對照組術后2例傷口化膿予以換藥20 d后傷口愈合良好。4例患者出現少量陰道出血，2例患者出現下腹墜痛，予以保胎治療后，B超顯示胎兒情況良好，剩余38例無流產跡象，流產率為13.6%。隨訪至足月分娩，其中順產20例，剖宮產24例，新生兒均無畸形及窒息，且產婦恢復良好。兩組患者先兆流產率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3　討論

關于妊娠合并卵巢腫瘤的發生率，文獻報道差異較大，為0.08%～0.90%，其中卵巢良性腫瘤占95%～98%，而惡性腫瘤僅占2%～5%［1］。孕早期通過婦科雙合診和三合診能檢出卵巢腫瘤，并且對孕婦及胎兒無不良影響［2］。隨著超聲影像學在孕期產檢中的開展和廣泛應用，妊娠合并卵巢腫瘤的發生率較既往有明顯上升。隨著孕周的增加卵巢腫瘤也逐漸增大，可發生蒂扭轉，造成卵巢感染、壞死導致流產發生，引起急腹癥，嚴重導致患者發生危重情況。妊娠晚期可引起產道梗阻，導致胎頭下降受阻、胎位異常等。妊娠超過4個月，盆腔檢查難以捫及卵巢腫瘤，需通過超聲檢查觀察腫物的來源、位置、形態、大小、與子宮的關系、內部是否有分隔及乳頭、有無盆腔積液等［3］。若妊娠早期合并非贅生性囊腫，3個月內可自行縮小或消失，其對妊娠無明顯影響。腫瘤直徑小于6 cm可通過B超跟蹤觀察，密切注意其生長情況，但無須干預處理，當腫瘤直徑大于或等于6 cm后即需要進行手術等方法的治療［4］。當卵巢腫塊引起妊娠期急腹癥時則需采取手術治療［5］。手術方式視術中探查蒂扭轉情況而定，在排除卵巢惡性腫瘤的情況下，如卵巢已壞死行附件切除，如卵巢未壞死可行卵巢腫瘤蒂扭轉回復并剝除卵巢腫瘤。中、晚期妊娠合并巨大卵巢腫塊原則上應盡早手術治療，其目的為：（1）明確腫塊性質，切除病變；（2）減輕腫塊對子宮的壓迫，避免出現因為子宮增大，腹腔、盆腔內壓力也逐漸增大，導致腫塊破裂，刺激子宮，出現宮縮導致流產或早產。妊娠合并卵巢囊腫手術時間建議在孕周12～26周［6］，因此時的子宮敏感性最低，子宮又不太大，胎盤已形成，手術操作較方便。妊娠合并卵巢惡性腫瘤極其少見，從原則上說，妊娠期卵巢惡性腫瘤處理與非妊娠期并無不同。有研究者認為，妊娠患者在一定因素影響下其惡性腫瘤會發生轉移和擴散，卵巢惡性腫瘤的治療也會影響妊娠的結局［7］，治療方案多以手術治療為主，化學治療為輔［8］。

開腹手術是傳統的手術治療方法，但具有切口大、對子宮創傷大、不易愈合、容易感染等問題。與傳統開腹手術比較，腹腔鏡手術具有較小的創口，且術中避免子宮暴露于空氣中，不會對子宮產生直接壓力，盆腔干擾小，從而減少了對胎兒的刺激，且腹腔鏡下視野寬闊，將病灶進行局部放大，利于對患者病情進行有效的觀察。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、手術出血量、術后留置導尿管時間、術后住院時間等方面明顯優于對照組，且先兆流產發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。經過積極保胎治療，妊娠結局均良好。對照組術后出現傷口化膿的并發癥，經過對癥處理傷口愈合良好。

綜上所述，腹腔鏡手術具有創傷小、手術時間短、恢復快等優勢，且對妊娠結局無不良影響，避免了早產和流產，減少了患者痛苦，成為妊娠合并卵巢腫瘤的理想術式。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.039

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1009-5519（2016）18-2885-02

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（2016-06-12）