脛骨平臺骨折術后不同鎮痛方法效果的比較

李玉錦,張曉光,袁 爽,王 庚

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脛骨平臺骨折術后不同鎮痛方法效果的比較

李玉錦,張曉光,袁 爽,王 庚

目的 比較脛骨平臺骨折患者術后不同鎮痛方法的鎮痛效果。方法 將90例脛骨平臺骨折手術患者根據術后鎮痛方式分為股神經阻滯組(F組)、坐骨神經阻滯組(S組)和靜脈術后鎮痛組(V組)，每組30例，3組均采用腰-硬聯合麻醉。F組術畢利用神經刺激器在股神經周圍置入導管；S組術畢利用神經刺激器在坐骨神經周圍置入導管用于術后鎮痛，兩組鎮痛泵設置：0.2%羅哌卡因250 ml，背景劑量5 ml/h，單次追加劑量5 ml，鎖定時間30 min，持續至術后48 h；V組術后給予持續靜脈自控鎮痛48 h。VAS(視覺模擬疼痛評分)高于4分即給予補救鎮痛。觀察并記錄術后4、8、12、24、36、48 h的靜息狀態下VAS，術后24、48 h的用藥量及患者自控按壓次數，患者鎮痛滿意度，補救鎮痛情況，不良反應和凝血功能等。結果 F組、S組術后8、12、24、36 h靜息狀態VAS均明顯低于V組，差異有統計學意義(P<0.05)，術后24、48 h F組的用藥劑量分別為(133.9±10.7)ml、(169.3±13.4)ml；S組的用藥劑量為(124.6±11.6)ml、(155.7±12.9)ml，分別與V組的用藥劑量(172.1±15.2)ml、(233.4±14.1)ml進行對比，差異有統計學意義(P<0.05)；F組、S組術后24、48 h的按壓次數分別與V組相比，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 脛骨平臺骨折術后持續神經阻滯鎮痛效果優于靜脈鎮痛，坐骨神經阻滯鎮痛優于股神經阻滯，但差異無顯著性意義。

脛骨平臺骨折；股神經阻滯；坐骨神經阻滯；靜脈；自控鎮痛

脛骨平臺骨折是指骨折線累及脛骨近端關節面的骨折，為關節內骨折[1]。由于脛骨平臺是重要的負荷結構，周圍解剖結構復雜、損傷機制各異、骨折形態不一，且多伴有不同程度的軟組織損傷，所以術后疼痛較難處理[2]。目前，通過麻醉藥物進行鎮痛仍是主要處理方式，采用有效的術后鎮痛方法是這類手術后鎮痛的關鍵，也是麻醉醫師、骨科醫師關注的重點問題。本研究通過脛骨平臺骨折患者術后不同鎮痛方法，旨在探討其鎮痛效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我科2015-10至2016-02行脛骨平臺骨折切開復位內固定術患者90例。其中，男51例，女39例，年齡34～66歲，平均(43.1±6.2)歲。根據不同的鎮痛方式，將90例患者分為股神經阻滯組(F組)、坐骨神經阻滯組(S組)和靜脈術后鎮痛組(V組)，每組30例。所有患者均簽署知情同意書，本次研究已通過院倫理委員會批準。

1.1.1 入組標準 (1)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；(2)無其他部位外傷史；(3)無其他同期手術；(4)既往無大劑量鎮痛用藥史；(5)所有手術均由同一組手術醫師完成。

1.1.2 排除標準 (1)患有嚴重精神疾病不能正常溝通的；(2)股神經或坐骨神經穿刺部位感染或有傷口；(3)伴有嚴重心血管疾病或呼吸系統疾病；(4)無法完成腰-硬聯合麻醉。

1.2 方法

1.2.1 術中麻醉 所有患者均采用腰-硬聯合麻醉，患者取患測在上側臥位，L2-3椎間隙采用一點法穿刺置管，腰麻藥均為0.5% 羅哌卡因(AstraZeneca AB， 10 ml/支，生產批號：20140915)2.5～3.0 ml，硬膜外藥均用1.5%～2%利多卡因(中國大冢制藥有限公司， 0.1 g，生產批號：4K95D1)，硬膜外給藥視手術進程及患者麻醉平面決定藥物濃度及藥量。

1.2.2 術后處理方法 (1)F組術畢利用神經刺激器在股神經周圍置入導管；(2)S組術畢利用神經刺激器在坐骨神經周圍置入導管用于術后鎮痛，兩組鎮痛泵設置：0.2%羅哌卡因250 ml，背景劑量5 ml/h，單次追加劑量5 ml，鎖定時間30 min，持續至術后48 h；(3)V組術后給予持續靜脈自控鎮痛48 h，鎮痛泵配方：1 μg/ml舒芬太尼250 ml，背景劑量3 ml/h，單次追加劑量3 ml，鎖定時間15 min。VAS(視覺模擬疼痛評分)高于4分即給予補救鎮痛：哌替丁50 mg肌內注射，記錄補救鎮痛例數。

1.3 觀察指標 記錄術后4、8、12、24、36、48 h靜息狀態下VAS，術后24、48 h的用藥量及患者自控按壓次數、患者鎮痛滿意度、補充鎮痛情況、不良反應和凝血功能等。將F組、S組分別與V組進行對比。

2 結 果

2.1 一般情況 3組患者年齡、性別、術前基礎性疾病比較，差異無統計學意義，具有可比性(表1)。

表1 脛骨平臺骨折術3組患者一般情況比較 (n=30；±s)

注：F組：股神經阻滯組；S組：坐骨神經阻滯組；V組：靜脈術后鎮痛組

2.2 靜息疼痛評分 F組、S組術后8、12、24、36 h靜息狀態VAS評分均明顯低于V組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 脛骨平臺骨折術3組患者術后不同時點VAS比較 (n=30；±s；)

注：F組：股神經阻滯組；S組：坐骨神經阻滯組；V組：靜脈術后鎮痛組與V組比較，①P<0.05；與V組比較，②P<0.05

2.3 藥量及按壓次數 所有患者未出現明顯不良反應，未見凝血功能障礙及因穿刺導致的出血及血腫。F組與S組術后24、48 h的用藥量及患者自控按壓次數分別與V組進行對比，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 脛骨平臺骨折術3組患者用藥量、按壓次數對比 (n=30；±s)

注：F組：股神經阻滯組；S組：坐骨神經阻滯組；V組：靜脈術后鎮痛組與V組比較，①P<0.05；與V組比較，②P<0.05

2.4 鎮痛滿意度 F組27例(90.0%)鎮痛滿意，S組28例(93.3%)，V組23例(77.6%)，3組比較，差異無統計學意義。3組補充鎮痛情況：F組3例(10.0%)、S組2例(6.7%)，V組5例(16.7%)，3組比較，差異無統計學意義。

3 討 論

3.1 脛骨平臺骨折 脛骨平臺是膝關節負荷結構，其骨折為關節內骨折，最常見于車禍和高處墜落傷，系軸向應力、側方應力或兩者混合作用所致[3]。脛骨平臺骨折類型多樣性及臨床表現復雜性與膝關節受傷時所處位置(伸直、屈曲、外翻、內翻)等因素相關[4]。脛骨平臺骨折嚴重影響膝關節功能和穩定性，運動水平均會大幅下降，因此，脛骨平臺骨折治療目的是獲得一個穩定的、對線和運動良好的無痛膝關節，并最大限度地減少創傷后骨關節炎發生，術后鎮痛尤為重要[5，6]。

3.2 術后鎮痛 脛骨平臺骨折術后急性疼痛，不僅是患者疾病和手術對組織造成的復雜的生理反應，也會給患者帶來較為嚴重的心理創傷。在疼痛分級屬于重度疼痛，如果不能及時有效地控制疼痛，不僅增加患者的痛苦，也會對置換后康復訓練造成影響，延長住院時間[7]。文獻[8]研究表明，良好的術后鎮痛能夠有效抑制機體的應激反應。減少術后并發癥并提高手術效果，加快患者術后恢復，改善術后生活質量[9,10]。因為脛骨平臺骨折手術累及部位神經支配復雜，術后神經阻滯鎮痛研究較少。膝關節髕下以及小腿內側皮膚為股神經分布區域，小腿后側和外側皮膚是坐骨神經分布區域，脛骨平臺骨折手術大部分累及小腿內外后側，坐骨神經支配區域較多[11,12]。本研究發現，F組、S組術后8、12、24、36 h靜息狀態VAS評分均明顯低于V組，差異有統計學意義(P<0.05)。可見，在脛骨平臺骨折術后鎮痛中，神經阻滯優于靜脈鎮痛。很多全膝關節置換手術的術后鎮痛方面的研究也得到了同樣的結果[13,14]。全膝關節置換術與脛骨平臺切開內固定手術比較切口靠前靠近端，股神經的分配區域較多，所以單純的股神經阻滯疼痛方法也可以得到較好的效果。F組與S組術后24、48 h的用藥量及患者自控按壓次數比較V組少，差異有統計學意義(P<0.05)，說明兩種神經阻滯較以往的鎮痛方式均能更有效緩解脛骨平臺骨折患者術后疼痛，而在股神經阻滯和坐骨神經阻滯比較中，兩者雖沒有統計學差異，股神經阻滯組較坐骨神經阻滯組，術后12、24、36 h靜息狀態下VAS評分高，用藥量偏多。本研究是在腹股溝區刺激器的引導下股神經周圍置管進行股神經阻滯的，如支配膝關節和小腿內側的隱神經在穿刺點之上已經從股神經分出，有阻滯不全的可能。

綜上所述，神經阻滯方法能有效緩解脛骨平臺骨折患者術后疼痛，效果確切，說明神經阻滯方法可以降低患者術后并發癥的發生率，提高患者就醫的滿意度。而坐骨神經阻滯是否優于股神經阻滯可以在下一步的研究中進行更深入的研究，探尋神經阻滯的最優方式是我們進一步需要研究的方向。

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(2016-05-10收稿 2016-06-18修回)

(責任編輯 郭 青)

Comparison of different analgesia methods after tibial plateau fracture surgery

LI Yujin, ZHANG Xiaoguang, YUAN Shuang, and WANG Geng.

Deparment of Anesthesiology, Beijing Jishuitan Hospital, 100035 Beijing, China

Objective To compare the different effects of the three analgesic methods in surgical patients with fracture of tibial plateau. Methods Ninety surgical patients with fracture of tibial plateau in Beijing Jishuitan Hospital were randomly divided into three groups: continuous femoral nerve block group (group F), continuous sciatic nerve block group (group S) and continuous intravenous analgesia group (group V). All anesthesia methods were combined with spinal-epidural anesthesia. In group F and group S, the catheter for nerve block was respectively placed after operation and analgesic methods in two groups, including analgesic total volume of 0.2% ropivacaine, basic doses of 5 ml/h, single adding dose of 5 ml and locking time of 30 minutes. In group V, 1 μg/ml sufentanil 250 ml, 3 ml/h, 3 ml and 15 minutes were corresponding methods with group F and group S. For visual analogue scale (VAS) above 4, 50 mg pethidine acting as remedial analgesic drug was given. VAS scores in the three groups were compared at 4 h, 8 h, 12 h, 24 h, 36 h, 48 h after operation. The times of adding, total doses in 24 h and 48 h, the satisfaction with pain management, complications and coagulation function were recorded. Results The VAS scores in group F and group S were significantly lower than in group V, the difference was statistically significantly different (P<0.05). After 24 h, 48 h, dosages in Group F were (133.9±10.7) ml, (169.3±13.4) ml; (124.6±11.6) ml, (15.57±12.9) ml dosage in group S, respectively with the group V, the dosage of (172.1±15.2) ml, (233.4±14.1) ml were compared, the difference was statistically significant (P<0.05). The pressing times in Group F and Group S after operation 24 h and 48 h were compared with that in Group V, the difference was statistically significantly different (P<0.05). Conclusions Analgesic effect of the nerve block has an advantage over that of intravenous anesthesia. The effect of sciatic nerve block is better than that of femoral nerve block.

fracture of tibial plateau; femoral nerve block; sciatic nerve block; vein; controlled analgesia

李玉錦，碩士，主治醫師。

100035，北京積水潭醫院麻醉科

張曉光,E-mail: zxg66.1@163.com

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