原發性心臟腫瘤34例的臨床病理分析

楊　漪　翁　艷　李向利　李春峰　馬　萍　薛　芳　阮英茆

(清華大學第一附屬醫院病理科，北京 100016)

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· 基礎研究 ·

原發性心臟腫瘤34例的臨床病理分析

楊漪翁艷李向利李春峰馬萍薛芳阮英茆

(清華大學第一附屬醫院病理科，北京 100016)

目的分析原發性心臟腫瘤的組織病理學特點和治療結果。方法回顧性分析清華大學第一附屬醫院12年間經手術切除的34例原發性心臟腫瘤患者的臨床和病理資料。結果34例原發性心臟腫瘤的患者平均年齡 37歲(4個月～83歲)。男女比例1∶1。良、惡性腫瘤比例29∶5。良性者有黏液瘤(20例)、橫紋肌瘤(5例)、心臟纖維瘤(3例)、乳頭狀彈力纖維瘤(1例)；惡性者有橫紋肌肉瘤(1例)、纖維肉瘤(3例)、血管肉瘤(1例)。所有患者均接受了手術切除。隨訪半年，31例生存，3例死亡(均為惡性腫瘤)。結論原發性心臟腫瘤罕見，好發于青壯年。類型較多，形態結構復雜，以良性黏液瘤多見。有效的治療方式是心臟外科手術切除腫瘤。預后取決于腫瘤的病理類型、生長特點和發病部位。

原發性心臟腫瘤；病理類型；臨床

原發性心臟腫瘤臨床上比較少見，國外研究[1]報道心臟腫瘤的尸檢發現率為0.001%～0.030%。但是心臟腫瘤的侵襲力強，出現癥狀晚，治療效果不如其他惡性腫瘤。本文回顧了清華大學第一附屬醫院12年間收治的心臟腫瘤患者，分析其組織學類型和臨床病理學特征，以便提高臨床醫生和病理科醫生對此類腫瘤的認識。

1　材料和方法

1.1材料

2003年至2015年，清華大學第一附屬醫院經心臟外科手術切除的34例原發性心臟腫瘤標本及臨床資料。

1.2方法

1.2.1查閱病史

查閱病歷記載的手術方式及術中所見，復習病理大體所見。

1.2.2常規HE染色制片

所有腫瘤組織標本均經中性甲醛溶液固定、常規石蠟包埋、HE染色、光鏡觀察。

1.2.3免疫組化染色

根據鑒別診斷的需要，分別做了AE1/AE3、 Actin、Vimentin、Calretinin、Myoglobin、 S-100、SMA、Desmin等抗體的免疫組織化學染色(免疫組化采用兩步法)。所用抗體均為北京中杉公司出售的即用型抗體。用已知陽性標本和磷酸鹽緩沖液(phosphate buffered saline，PBS)分別做了陽性對照和陰性對照。陽性部位的判定參考試劑使用說明書。判讀標準以棕黑色染色為強陽性；棕色染色為中等強度陽性；淺棕色為弱陽性。

2　結果

2.1臨床資料

原發性心臟腫瘤患者34例。患者平均年齡37歲(4個月～83歲)。男女性別比例1∶1。其中良性腫瘤29例，惡性腫瘤5例。良性腫瘤中黏液瘤20例，橫紋肌瘤5例，心臟纖維瘤3例，乳頭狀彈力纖維瘤1例。患者平均年齡34.4歲，男女比例13∶16。惡性腫瘤中橫紋肌肉瘤1例，纖維肉瘤3例，血管肉瘤1例。患者平均年齡39.6歲，男女比例4∶1。原發性心臟腫瘤臨床表現缺乏特異性，診斷主要取決于腫瘤的性質、部位、體積及全身反應。詳見表1。

表1　34例原發性心臟腫瘤的臨床資料

2.2臨床病理特征

2.2.1心臟黏液瘤

大體觀察：腫物呈息肉狀或分葉狀。灰白、灰黃至棕黃色，半透明，中間常混雜出血。質地軟脆、易碎，多數有蒂部。顯微鏡檢：腫瘤細胞之間有大量黏液樣基質，單個瘤細胞常散在分布，或呈條索狀(圖1)，或者圍繞血管形成指環樣結構。細胞細長呈梭形，或呈星狀；胞質少而模糊、嗜酸；核小，卵圓形，深染固縮，不見核仁。腫瘤內常可看到吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞。免疫組化標記：腫瘤細胞表達Calretinin，不表達AE1/AE3。

2.2.2心臟橫紋肌瘤

大體觀察：為單發、界清的灰白、灰褐色結節。實性，質中。顯微鏡檢：細胞肥大，核常位于胞質的邊緣。有些區域的細胞質透明，有些細胞質嗜酸。在透亮的細胞質中，仔細觀察仍可見細小的橫紋(圖2)。免疫組化標記：腫瘤細胞表達Desmin、Myoglobin，不表達SMA、Actin、S-100，核增生指數ki-67<5%。

2.2.3心臟纖維瘤

大體觀察：瘤體常無包膜，灰黃，實性，略成編織狀，質韌，部分區域因有鈣化而變硬。顯微鏡檢：腫瘤細胞浸潤性生長，與心肌組織相互交錯。瘤體由纖維細胞、肌纖維母細胞、膠原纖維、血管構成，內部常混有數量不等的心肌組織。腫瘤細胞梭形、淡染，呈束狀排列，混雜的心肌組織可呈條索狀或不規則狀分布。彈力纖維染色可以清晰地區別肌組織和纖維組織(圖3)。免疫組化標記：腫瘤細胞表達Vimentin，不表達SMA、Myoglobin、S-100、 ALK，核增生指數ki-67<5%。

2.2.4心臟乳頭狀彈力纖維瘤

大體觀察：單發、有包膜的外生性灰白結節。顯微鏡檢：低倍鏡下可見乳頭狀分支，瘤體由彈力纖維軸心圍繞黏液樣間質組成(圖4)。

2.2.5心臟血管肉瘤

大體觀察：腫瘤呈暗棕色到黑色的分葉狀團塊。顯微鏡檢：血管腔不規則，互相吻合，呈竇隙狀。內襯細胞多層，有非典型性。細胞呈條索狀排列，難見管腔，可見核分裂(圖5A)。單個細胞呈上皮樣，胞質嗜酸性，核大，深染，可見核仁、核分裂。免疫組化標記：腫瘤細胞表達CD31、 CD34(圖5B)。

圖1　心臟黏液瘤

There were many of myxoid stroma between myxoma cells. Myxoma cells were often scattered or in a strip shape (HE staining,200×).

圖2　心臟橫紋肌瘤

Rhabdomyoma cells hypertrophy.Cell cytoplasm was rich.The cytoplasm can be empty or transparent, or even visible stripes(HE staining,200×).

圖3　心臟纖維瘤

The myocardial tissue of fibroma may be in a strip shape,irregular distribution (VG staining,200×).

圖4　心臟乳頭狀彈力纖維瘤

A low magnification of the tumor shows papillary structure (HE staining,100×).

圖5　心臟血管肉瘤

A: The vascular cavity is not regular and consistent with each other.The blood vessel was in a sinusoidal shape, and the lining cells were polymorphic(HE staining,200×); B: photograph of angiosarcoma under microscope. Immunohistochemically positive cells for CD34 were seen in many of angiosarcoma cells (HE staining，400×).

2.2.6心臟橫紋肌肉瘤

大體觀察：灰白色，有旋渦狀外觀，質韌。顯微鏡檢：腫瘤細胞呈長梭形，核呈長橢圓形，胞質嗜伊紅或胞質空亮。細胞核有非典型性(圖6A、B)。腫瘤細胞之間有膠原纖維。免疫組化標記：腫瘤細胞表達Desmin、Myoglobin，不表達 SMA(圖6C)。

圖6　心臟橫紋肌肉瘤

A: Rhabdomyosarcoma cells showed long spindle shape, and the nucleus was oval shaped. Some cells were empty (HE staining,200×); B: photograph of rhabdomyosarcoma under microscope.The nucleus of the tumor cells were atypical (HE staining,400×); C: photograph of rhabdomyosarcoma under microscope.Immunohistochemical positivity for myoglobin was seen in many of rhabdomyosarcoma cells (HE staining,400×).

2.2.7心臟纖維肉瘤

大體觀察：左心房瘤體體積4.5 cm×4 cm×3 cm，左心室瘤體體積5 cm×5 cm×6 cm，右心室瘤體體積5 cm×5 cm×4 cm。瘤體灰白、灰黃、粉紫色，質韌。部分區域有包膜，灶性區域呈膠凍狀。顯微鏡檢：纖維結締組織分隔腫瘤組織呈結節狀。黏液樣區域腫瘤細胞密度低。分化好的區域細胞排列呈束狀、車輻狀。腫瘤細胞界限不清楚，呈梭形、星狀(圖7A、B)。細胞質嗜酸。核深染、核分裂不多見。細胞內外有較多黏液，并可見空泡狀脂肪母細胞樣細胞。典型區有叢狀血管。分化差的區域腫瘤細胞密度高，間質黏液成分少。細胞有明顯異型性，并見核分裂象。免疫組化標記：腫瘤細胞表達Vimentin，不表達AE1/AE3、SMA、Myoglobin、S-100(圖7C、D)。

圖7　心臟纖維肉瘤

A: The density of tumor cells in the mucus like area was low (HE staining,200×); B: photograph of fibrosarcoma under microscope.Regional differentiation well arranged in bundles, radial (HE staining,200×); C: photograph of fibrosarcoma under microscope.Immunohistochemical positivity for VIMENTIN was seen in many of fibrosarcoma cells (HE staining,400×); D: photograph of fibrosarcoma under microscope.Immunohistochemical positivity for VIMENTIN was seen in many of fibrosarcoma cells (HE staining,400×).

3　討論

3.1診斷及鑒別診斷

原發性心臟腫瘤的發病率低，病理類型以良性為主[2]。本組中良性原發性心臟腫瘤占85%，與文獻[3]報道的80%～90%一致。原發性心臟腫瘤中惡性腫瘤占10%～20%，其中95%是肉瘤。本組中原發性心臟惡性腫瘤占14.7%，均為肉瘤。目前確診主要依靠手術取活體組織做病理診斷，才能為進一步的化學藥物治療和或放射治療提供確切的診斷分期和分型依據。主要鑒別診斷如下。

3.1.1心臟黏液瘤

在診斷時應鑒別:1)心臟脂肪瘤：浸潤型脂肪瘤沒有包膜，邊界不清楚，在心肌組織中彌漫生長。大體觀察：切面灰黃、質軟。顯微鏡檢：心肌內可見成熟的脂肪細胞。免疫組化染色腫瘤細胞表達S-100。在超聲中可以看到平滑均勻的回聲。在CT和MRI中，會顯示脂肪密度。一般術前就會有肯定的診斷。2)黏液瘤的腫瘤細胞無多形性、血管不明顯，可與黏液性脂肪肉瘤、纖維肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤鑒別。心臟腫瘤一般不必急于手術，但心臟黏液瘤易碎，有脫落致栓塞的危險，故一經確診即應手術。本組20例黏液瘤患者術后預后良好。

3.1.2心臟橫紋肌瘤

在診斷時應鑒別：1)顆粒細胞瘤：腫瘤細胞呈圓形、短梭形、胞質豐富，有細顆粒，無橫紋。免疫組化染色腫瘤細胞表達S-100，不表達 SMA、Desmin、AE1/AE3。2)神經纖維瘤 ：鏡下可見細桿狀核細胞, 沒有核分裂象。免疫組化染色腫瘤細胞表達S-100。3)平滑肌瘤 ：鏡下可見呈編織狀排列的梭形細胞, 核圓形和長橢圓形，胞質紅染。免疫組化染色腫瘤細胞表達SMA。4)高分化橫紋肌肉瘤：可見小圓形、梭形、不規則形橫紋肌母細胞，細胞有異型性，可見核分裂象。5)嗜酸細胞癌：具有診斷及鑒別意義的免疫組化標記染色腫瘤細胞表達 AE1/AE3(+)。

3.1.3心臟血管肉瘤

在診斷時應鑒別：1)血管肉瘤：由形狀不規整的擴張性血管腔隙組成。腔內充滿紅細胞，內壁襯覆單層、多層內皮細胞，可有乳頭形成。免疫組化染色腫瘤細胞表達CD31、CD34，可以與纖維肉瘤，肉瘤樣癌鑒別。2) 海綿狀淋巴管瘤和血管瘤：鏡下見大量腔隙狀結構增生, 腔內無血液, 內襯單層扁平內皮細胞, 可見明顯出血和囊性變。 血管瘤也會有腔隙結構，腔內也會有紅細胞，內襯單層、多層扁平內皮細胞。但細胞異型性小，可以鑒別。

3.1.4心臟橫紋肌肉瘤

在診斷時應鑒別：1)平滑肌肉瘤：橫紋肌肉瘤細胞呈交織條索狀，漩渦狀排列，核分裂不多見。平滑肌肉瘤的細胞質中可見縱形膠原纖維，無橫紋。免疫組化染色平滑肌肉瘤細胞表達SMA，不表達Desmin、Myoglobin。2) 橫紋肌肉瘤細胞的胞質空亮時應與透明細胞癌(免疫組化染色腫瘤細胞表達AE1/AE3、EMA、CD10，不表達Desmin)；透明細胞肉瘤(免疫組化染色腫瘤細胞表達S-100、HMB45，不表達Desmin)鑒別。

3.1.5心臟纖維肉瘤

1) 低度惡性的黏液纖維肉瘤和低度惡性的纖維黏液樣肉瘤易混淆。低度惡性的黏液纖維肉瘤的間質內有黏液，未見典型脂肪母細胞，細胞異型性明顯。沒有與黏液呈交替性分布的纖維化區域。 2)黏液性脂肪肉瘤：腫瘤內含有纖細的血管網，并可見診斷性的脂肪母細胞。3)滑膜肉瘤：腫瘤細胞呈雙向分化。梭形細胞小而密，免疫組化染色腫瘤細胞表達Vimentin。上皮樣細胞區域呈巢狀分布，免疫組化染色腫瘤細胞表達AE1/AE3。4)心臟纖維瘤：細胞無核分裂象。

3.2輔助檢查

原發性心臟腫瘤患者在臨床上會有不同的表現：心力衰竭、栓塞、心律失常、心包積液和心包壓塞。心臟超聲是準確、安全、簡單的檢查手段, 其診斷準確率97%～98%[4]。心臟超聲檢查可以明確腫瘤的部位、范圍、體積、瘤蒂的位置及其與周圍組織的關系, 并可觀察腫瘤的活動形態。對性質不明確者，可再做CT和MRI檢查。本組34例患者均有胸悶、心悸氣短等癥狀。其中2例患者有肢體活動不利、水腫、言語不清的癥狀，在外地醫院曾被誤診為是腦梗死。經本院超聲檢查，均發現心臟有占位性病變。提示臨床醫生遇到胸悶、氣短的患者應該考慮做心臟超聲，以除外心臟原發性腫瘤的可能。

3.3治療及預后

心臟黏液瘤手術切除后預后良好，本組20例黏液瘤患者，手術完整切除，術后隨訪1年，均健在。黏液瘤易復發[5]。本組病例中，1例左房黏液瘤的患者于術后7年，右心房再次發現黏液瘤。

保守治療患者的中位生存期僅為數月。外科手術可以使患者中位存活時間延長[6]。預后不良主要因為心肌受損、傳導系統功能障礙以及心包內播散轉移。臨床上患者常常會有血性心包積液和心臟壓塞。常見的死亡原因有腫瘤廣泛轉移、頑固性心律失常和難治性心力衰竭。有報道[7-9]稱心臟原發性惡性腫瘤于術后一年內會死亡或術后放療可延長生命。但總體而言，患者的預后取決于腫瘤的病理類型和生長特性[10]。本組5例惡性腫瘤患者，均接受了手術完整切除，生存期比較，纖維肉瘤<血管肉瘤<橫紋肌肉瘤，與其病理分級程度相符合。

該34例患者經手術治療后，隨訪半年，31例仍生存，3例死亡(均為惡性腫瘤)，說明手術治療原發性心臟腫瘤療效明顯[11-13]，良性腫瘤預后好，惡性腫瘤的預后較差[14-15]。而且，右心腫瘤的病死率(本組5例原發性心臟惡性腫瘤中有3例發生于右心均死亡)高于左心腫瘤。原發性心臟腫瘤有一定的復發率，提示臨床應注意患者的隨訪和復查[16]。

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編輯陳瑞芳

Primary cardiac tumors: a clinicopathological analysis of 34 cases

Yang Yi, Weng Yan, Li Xiangli, Li Chunfeng, Ma Ping, Xue Fang, Ruan Yingmao

(DepartmentofPathology，FirstHospitalofTsinghuaUniversity,Beijing100016，China)

ObjectiveTo summarize histopathological features and outcome of surgical treatment of primary cardiac tumors. MethodsWe analyzed retrospectively clinical records and tissue sections in 34 cases of primary cardiac tumors, who were treated with surgical resection in the First Hospital of Tsinghua University from 2003 to 2015. ResultsThirty-four cases were found to have primary cardiac tumors, of whom 29 had benign tumor, the most common one was myxoma (in 20 cases) and 5 cases had malignant tumors. Their age ranged from 4 months to eighty-three years (mean age=37 years) and 17 of them were male, the other 17 were female. ConclusionPrimary cardiac tumor is rare. Most patients were in adolescents. There are many types in primary cardiac tumors, and their morphologic structures are complex. Most of the tumors are myxoma. Effective treatment is a surgical resection of the tumors. The prognosis is mainly dependent on pathological type, growth characteristics and location.

primary cardiac tumors; pathological types; clinic

時間：2016-10-1610∶58

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20161016.1058.032.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.05.019]

R 541

2016-06-02)