小腦前下動脈瘤一例

陳紅芳　傅亞明　陸海鵬

·病例報告·

小腦前下動脈瘤一例

陳紅芳傅亞明陸海鵬

小腦前下動脈瘤臨床少見，在所有顱內動脈瘤中＜1%［1］，其中位于遠端分支動脈瘤更少見。小腦前下動脈遠端分支同橋小腦角（CPA）區顱神經關系密切，少量出血且僅伴有顱神經癥狀時難以診斷，若合并外傷，更容易漏診。本科收治小腦前下動脈瘤1例，現報道如下。

1　臨床資料

患者，女，58歲，因“突發眩暈5d，嘔吐1d”于2012年12月2日入院。患者入院前5d突發眩暈起病，表現為視物旋轉，不敢行走，同時伴左側耳鳴，無頭痛及頸項部疼痛等其他不適，自行緩解。入院前1d再次發作，摔倒，前額著地，局部皮膚瘀斑，頸部疼痛，站起后仍能行走。體格檢查：神志清楚，瞳孔無變化，右前額有瘀斑，兩側風池穴處有壓痛，雙眼向右凝視時有明顯水平眼震，粗測左耳聽力略減退，頸抵抗可疑陽性，無其他神經系統陽性體征。首次頭顱CT“未見明顯異常”（如圖1A），頭顱MRI檢查“雙側額頂葉皮層下多發腔隙灶”。抗眩暈治療，癥狀無明顯緩解。實驗室檢查：血常規、尿常規、糞常規、血生化、輸血前檢查、腫瘤標志物、葉酸、維生素B12均未見明顯異常。入院后第3～4天患者頭痛、眩暈加重，頭頸部疼痛明顯，頭顱CT復查，結果仍“未見明顯異常”，同時再次復查頭MRI及MRA，仍“未見明顯異常”（見圖1B）。患者頭頸部抵抗體征也愈加明顯，行腰穿腦脊液檢查，測得壓力400mmH2O，3管紅細胞計數：第1管17000/μl，第2管17000/μl，第3管16000/μl，提示均勻一致淡黃色血性紅細胞，隱球菌陰性。結合眩暈、耳鳴病史，不能除外CPA區動脈瘤可能，轉至神經外科行DSA檢查，發現左側小腦前下動脈遠端動脈瘤，約4mm×4mm×3mm（見圖1C）。隨后成功實施動脈瘤介入栓塞術，手術后眩暈及頸項疼痛完全緩解，痊愈出院。

圖1　左小腦前下后動脈瘤

2　討論

小腦前下動脈瘤發生部位可在中線或周邊。周邊部位即動脈瘤位于小腦半球或CPA區，并可伸入內聽道，小部分位于橋腦腹側［2］。動脈瘤刺激CPA區顱神經可引起眩暈及耳鳴、三叉神經支配區的感覺異常，同后循環缺血改變及眩暈綜合征等難以鑒別。蛛網膜下腔出血刺激硬腦膜可出現頸項部疼痛，頸抵抗，若合并外傷病史，不能區分自發及原發出血。目前臨床醫師對后循環系統的SAH認識普遍不足。后循環系統的蛛網膜下腔出血患者常會有眩暈癥狀［3］，有時患者對眩暈、頭痛常表述不清。有文獻報道橋小腦角腦膜瘤患者以眩暈為唯一主訴［4］。對于出現眩暈、頭痛、頸抵抗，或合并橋小腦角（CPA）綜合征表現（Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ組顱神經癥狀）、小腦體征及錐體束征的患者，應首先懷疑后循環系統的蛛網膜下腔出血（SAH）。此時腰椎穿刺檢查對SAH診斷至關重要［5］。

小腦前下動脈遠端動脈瘤可采用開顱夾閉及血管內介入的方法。遠端動脈瘤由于靠近CPA區，甚至可進入內聽道，開顱夾閉局部解剖復雜，容易局部粘連可影響動脈瘤暴露，易損傷腦干及顱神經。因此，作者在DSA檢查后明確小腦前下動脈瘤破裂出血，實施動脈瘤介入栓塞術。小腦前下動脈遠端動脈瘤一般為夾層動脈瘤，可梭形膨大及局部囊狀膨大，載瘤動脈直徑較小，介入治療放置支架困難。此例患者小腦前下動脈遠端分支血管較細，不容納兩根微導管，動脈瘤位于動脈轉角，術中采用成籃技術，盡量保留載瘤動脈通暢。遠端血管細行程長，轉角較多，容納微導管后局部血流緩慢，因此術中操作需輕柔，避免刺激載瘤動脈引起血管痙攣及遠端急性血栓形成。由于遠端分支血管與同側小腦后下動脈及小腦上動脈存在廣泛吻合，必要時可采取動脈瘤孤立的方法。此例患者作者成功采用彈簧圈栓塞動脈瘤，載瘤動脈通暢。術后顱神經刺激癥狀緩解。

本例患者因頭部外傷掩蓋自發性蛛網膜下腔出血的可能性，磁共振未行磁敏感加權成像（SWI），頭痛加重為動脈瘤再次破裂可能，結合顱神經癥狀，雖最終確診，仍存在延誤診斷的問題。蛛網膜下腔出血是臨床工作中的危重癥，典型患者診斷不難，但不典型患者應引起重視，對于蛛網膜下腔出血且合并有CPA綜合征的患者，因及時想到動脈瘤可能性，均應進一步追查病因，盡早行CTA或DSA檢查。

［1］ Fujiwara T，Nakasone s，Matsumoto K，et al.Effect of ACNU，awatersoluble nitrosourea，on cell cycle of cycle of cultured glioma cellsflow cytometric analysis.Gan To Kagaku Ryoho 1983，（9）:2055-2061.

［2］ Uttley D， Archer DJ， Taylor WA. Midline aneurysms of the vertebrobasilar junction: an effective anterior approach. Br J Neurosurg， 1993， 7（4）:389-394.

［3］ Gottesman RF，Sharma P，Robinson KA，et al.Clinical characteristics of symptomatic vertebral artery dissection: a systematic review. Neurologist， 2012，18（5） :245-254.

［4］ Fujino K， Naito Y， Tsuji J， et al. Vertigo as the sole presenting symptom of cerebellopontine angle meningioma. Acta Otolaryngologica， 2007，127:12-14.

［5］ van der Wee N，Rinkel GJ，Hasan D，et al.Detection of subarachnoid haemorrhage on early CT: is lumbar puncture still needed after a negative scan？ Journal of Neurology， Neurosurgery，and Psychiatry，1995，58（3）:357-359.

321000 浙江大學金華醫院神經內科