全身麻醉與硬膜外麻醉對老年骨科手術患者術后認知功能障礙影響比較

羊瑛，陳宏靖，羊維政

全身麻醉與硬膜外麻醉對老年骨科手術患者術后認知功能障礙影響比較

羊瑛，陳宏靖，羊維政

目的比較全身麻醉（GA）與硬膜外麻醉（EA）對老年骨科手術患者術后認知功能障礙（POCD）的影響。方法行骨科手術治療的老年患者84例，分為GA組和EA組，各42例。記錄兩組術中心率、麻醉時間及手術時間；比較麻醉前，麻醉后12、24及72 h的簡易精神狀態檢查表（MMSE）評分；統計兩組發生POCD的例數。結果兩組術中心率、麻醉時間及手術時間差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組麻醉前，麻醉后12及72 h的MMSE評分差異均無統計學意義（均P＞0.05），麻醉后24h差異有統計學意義（P＜0.05）。GA組麻醉后6及12h的POCD發生率明顯高于EA組（均P＜0.05）。結論GA麻醉對老年骨科手術患者POCD影響較EA更大，臨床上應該根據患者情況選擇合適的麻醉方式。

全身麻醉；硬膜外麻醉；老年人；術后認知功能障礙

術后認知功能障礙（POCD）是老年患者術后常出現的神經并發癥之一［1］，嚴重影響了患者的生活質量。POCD發病因素較多，其中麻醉方式的選取對其影響歷來存在爭議［2］。本研究擬探討全身麻醉（GA）與硬膜外麻醉（EA）對老年骨科手術患者POCD影響的比較，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2015年2月至2016年4月浙江省磐安縣人民醫院收治的行骨科手術的老年患者84例，納入標準：（1）年齡＞65歲，ASA分級為I～III級；（2）術前簡易精神狀態評價量表（MMSE）評分＞23分且可配合完成認知功能評定；（3）小學及以上文化程度。排除標準：（1）術前存在神經損傷癥狀；（2）嚴重酗酒或精神類藥物長期服用者；（3）糖尿病、肝腎功能不全及凝血功能異常者。

按照麻醉方式的不同將84例患者分為GA組和EA組，各42例。GA組男25例，女17例：年齡66～80歲，平均（74.2±5.9）歲；體質量53～87 kg，平均（58.5±12.4）kg。EA組男27例，女15例；年齡67～80歲，平均（73.8±6.0）歲；體質量52～86 kg，平均（60.4±11.5）kg。兩組一般情況差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術方法麻醉前30 min，兩組患者予0.5 mg阿托品肌注，并對其生命體征進行監測，開放上肢靜脈通路，給予10 ml/min的乳酸林格氏液靜脈滴注。

GA組：依次予0.04mg/kg咪達唑侖、5 g/kg芬太尼、0.3mg/kg依托咪酯和0.1 mg/kg維庫溴銨靜脈注射，待3min后，行氣管插管，接麻醉呼吸機行機械通氣。

EA組：患者平臥，在其L1～2行硬膜外穿刺置管，予2%利多卡因3 ml，并予0.375%羅哌卡因2 ml/次，至麻醉平面；若術中患者血壓＜11.97/7.98kPa，需加注麻黃堿6 mg/次；若心率（HR）低于50次/min，需加注麻黃堿阿托品0.5mg/次。

1.3觀察指標記錄兩組術中HR、麻醉時間及手術時間；比較麻醉前，麻醉后12、24及72 h的MMSE評分［4］；統計兩組發生POCD的例數。

1.4統計方法數據采用SPSS 19.0軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料比較采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組術中HR、麻醉時間及手術時間比較兩組術中HR、麻醉時間及手術時間差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2兩組麻醉前，麻醉后12、24及72 h的MMSE評分比較兩組麻醉前，麻醉后12及72 h的MMSE評分差異均無統計學意義（均P＞0.05），麻醉后24 h差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3兩組麻醉后6、12及24 h的POCD發生情況GA組麻醉后6及12 h的POCD發生率明顯高于EA組（均P＜0.05）。見表3。

3　討論

表1　兩組術中HR、麻醉時間、手術時間比較

表2　兩組麻醉前、麻醉后12 h、24 h和72 h MMSE評分比較分

POCD的發生不僅嚴重影響了患者的生活質量，其發病因素較多，如手術因素、麻醉因素、年齡、遺傳因素、智力水平及接受教育程度等［3］，其中麻醉方式的選取對其影響歷來存在爭議。據國外相關報道顯示，老年患者POCD發生率相對更高，國內研究顯示，老年患者在非心臟、非神經外科手術后出現POCD的概率為29.6%～40.5%。因此在面對高齡手術患者時，如何選用恰當的麻醉及鎮痛方案以降低POCD發生率，是麻醉學界亟待解決的難題［4］。

對于老年患者手術麻醉方案的選擇，因為可能面臨的術中并發癥和不完善的麻醉效果，現今仍以GA為主［5］。其作為一種中樞性鎮痛麻醉方式，通過GA藥物作用于包括大腦和脊髓在內的中樞神經系統相應靶區，能夠達到較為完善的意識消失和疼痛抑制的麻醉效果［6］。然而，GA作為中樞神經系統為作用靶點的麻醉方式，不可避免地會對中樞神經系統及神經遞質系統造成一定程度的損害。更有研究認為［7］，這種損害是長期持久的，甚至造成不可逆的神經改變，主要體現在對中樞膽堿能系統的損害、促進神經毒性蛋白的合成、加劇中樞神經炎癥反應等方面。國際POCD研究中心的一項針對GA下行非心臟手術的老年患者的多中心大樣本研究表明，術后1周POCD發生率高達25.8%，術后1～2年POCD持續存在的患者則約1%［8］。而EA較GA來說，能提高患者術中血流動力學穩定，縮小圍術期，尤其是術畢、拔管各期的血流動力學波動范圍小［9］。

MMSE是目前最為常用的POCD評價量表，具有較高的有效性和可信性，簡便易行，適用于老年骨科患者術后認知功能的評價。本研究發現，GA組術后24 h的MMSE得分明顯低于EA組，且GA組麻醉后6及12 h的POCD發生率明顯高于EA組（均P＜0.05）。原因分析可能為GA對中樞膽堿能系統和直接對腦蛋白記憶相關蛋白表達的損害；GA藥物的殘留對中樞神經系統產生抑制作用，影響神經突觸的傳遞，產生麻醉后效應；對應激反應抑制程度不一有關，EA能更好的抑制神經系統應激反應。

表3　兩組麻醉后6、12及2 4h的PO C D發生情況例（%）

綜上所述，GA麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能影響較EA更大，臨床上應該根據患者情況選擇合適的麻醉方式。

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對老年全髖關節置換患者術后短期認知功能的影響［J］.中國基層醫藥，2015，22（3）:462-464.

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（本文編輯：鐘美春）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.09.027

R614

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322300浙江省磐安，磐安縣人民醫院

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2016-05-13