循證護理在預防危重患者導管相關性血流感染中的應用研究

陳娟紅，姚惠萍，黃超蘭，吳文靜，富燕萍

(浙江省人民醫院，浙江杭州　310014)

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循證護理在預防危重患者導管相關性血流感染中的應用研究

陳娟紅，姚惠萍，黃超蘭，吳文靜，富燕萍

(浙江省人民醫院，浙江杭州310014)

目的觀察循證護理在預防危重患者留置中心靜脈導管致導管相關性血流感染中的應用效果。方法將ICU 508例深靜脈置管患者作為研究對象，第一階段2013年7月至12月282例3 012個導管日采用傳統管理方法為對照組；第二階段20l4年1月至6月226例2 760個導管日采用偱證護理管理方法為觀察組，比較兩組患者導管相關性血流感染的發生率及入住ICU時間，所獲數據采用t檢驗和x2檢驗進行統計學分析。結果觀察組導管相關性血流感染發生6例，每千個導管日導管相關性血流感染的發生率為2.17‰，對照組導管相關性血流感染發生17例，每千個導管日導管相關性血流感染的發生率為5.64‰，經比較，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組入住ICU時間為(20.92±4.52)d，對照組為(27.39±9.89) d，經比較，差異有統計學意義(P<0.01)。結論循證護理管理能有效預防危重患者導管相關性血流感染的發生。

導管相關性血流感染；危重患者；循征護理;預防doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.014

導管相關性血流感染(CRBSI)是指帶有血管內導管的患者出現的菌血癥或真菌血癥，并且排除導管外無其他明顯的血流感染[1]。國內有研究顯示，CRBSI在ICU中的發生率約為5.2‰～7.2‰[2]，2010年國際醫院感染控制協會(INICC)報告顯示，不發達國家CRBSI發病率6.8‰[3]。CRBSI一旦發生，增加患者的醫療費用，同時增加患者的病死率[4]，因此加強對留置導管患者的感染預防尤為重要。循證護理是將所收集的循證證據與護理專業技能、臨床經驗、患者的需求相結合，制訂具體護理方案，指導護理實踐的一種護理模式。為了探討循證護理在危重患者CRBSI預防中的應用效果， 本院ICU通過收集2013年7月至12月深靜脈置管患者的預防CRBSI措施相關資料，經研究分析，從2014年1月開始，采用循證護理管理方案預防CRBSI，CRBSI的發生率明顯下降，現報告如下。

1　對象與方法

1.1對象納入標準：ICU住院期間，由ICU醫生植入導管的患者。符合納入標準的患者508例，以實施循證護理管理前后為分界，將2013年7月至12月282例3 012個導管日采用傳統管理方法作為對照組，2014年1月至6月226例2 760個導管日采用循證護理管理方法作為觀察組。兩組患者的一般資料見表1，經比較，差異無統計學意義，具有可比性。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2預防CRBSI的干預方法對照組采用傳統護理管理方案，即按照深靜脈置管后一般護理常規實施：包括 A-C-L(assess評估-clean沖洗-lock封管)導管維護，定時更換敷料及輔助裝置，妥善固定導管等。觀察組采用循證護理管理方法。

1.2.1成立循證護理管理小組成員由醫院感染專職護士與科室的護理骨干組成，要求小組成員接受過中心靜脈置管及維護的培訓，并且對小組成員進行醫學電子文獻檢索能力與循證評估方法的培訓。

1.2.2提出護理問題應用循證護理程序找出傳統深靜脈置管護理中存在的問題：導管種類及材質的選擇，置管操作的無菌規范性，置管局部皮膚消毒，置管后導管的維護，使用導管時嚴格執行手衛生，拔除導管的時機，抗生素封管7個問題。針對以上護理問題，查詢國內外醫學數據庫及循證數據庫，組織循證護理管理小組成員對采集到的證據進行有效性、實用性和科學性討論和評定，最后再將獲得的7項最佳的實證結合臨床經驗、科室實際及危重患者的特殊性，制定具體的護理方案，并對護理工作者進行統一培訓，掌握方法后進行臨床實施。

1.2.3循證支持

1.2.3.1導管種類及材質的選擇董縐縐等[5]的研究表明，與普通導管相比，ARROW抗感染導管選用了磺胺嘧啶銀和氯己定，這兩種藥物在導管內緩慢釋放，效果持久，致病菌不易在管壁及管腔內附著和繁殖，故能明顯降低CRBSI的發生率。2011年美國疾病預防控制中心(CDC)指南推薦[6]：對于導管預計留置> 5 d的患者，若采用綜合措施仍不能降低CEBSI的發生率，推薦使用氯已定/磺胺嘧啶銀/利福平包裹的中心靜脈導管(CVC)(I A推薦)[7]。導管的腔數選擇依據患者的實際需求選擇單腔、雙腔或多腔。

1.2.3.2置管操作的無菌規范性Hu等[8]研究發現，運用最大化消毒屏障可以明顯減少導管相關性局部感染、導管定植及相關性血流感染的發生率。指南推薦：在放置或更換導絲時，應該實施最大化無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣，使用覆蓋患者全身的無菌布(I B推薦)。

1.2.3.3置管局部皮膚消毒2011年美國CDC指南推薦:置管前明確患者有無對消毒劑過敏，無乙醇過敏者常規使用濃度大于0.5%葡萄糖酸氯已定消毒液(ⅠB類)消毒穿刺處皮膚；乙醇過敏者使用5%聚維酮碘消毒穿刺處皮膚。

1.2.3.4置管后導管的維護導管使用期間的維護情況與導管相關性感染息息相關，置管后導管維護得當可以明顯降低CRBSI，延長導管的使用壽命[9]。2011年美國CDC指南推薦：導管使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位(ⅠB類)，短期CVC置管應每2 d更換紗布敷料(ⅠB類)，短期CVC 置管應至少每7 d更換透明敷料(ⅠB類)。

1.2.3.5使用導管時嚴格執行手衛生醫務人員在進行交叉治療或護理時，正確的手衛生方法能有效減少CRBSI發生率[10]。研究結果顯示，對ICU人員定期針對手衛生進行強化教育和培訓后，手衛生的依從性從35.1%明顯升高至60.7%，可顯著降低CRBSI的發生率[10-11]。2011年美國CDC指南推薦：在觸摸插管部位，插入、重置、觸碰、護理導管及更換敷料前、后，均應嚴格執行手衛生程序。

1.2.3.6拔除導管的時機早期識別導管感染征象，如穿刺點局部紅腫或有膿性分泌物滲出、體溫高等立即報告醫生積極處理或拔管。不建議常規定期更換導管。

1.2.3.7抗生素封管抗微生物藥液封管是用生理濃度的抗菌藥物填充導管的體腔，常用的封管抗菌藥物有注射用鹽酸萬古霉素、注射用替考拉寧、鹽酸環丙沙星等；這些封管液通常和一些抗凝活性物質如肝素聯合使用[12]。 Yshav等[13]薈萃分析證實，抗菌藥物封管在長期血液透析導管中使用后，能夠減少25%患者發生CRBSI。

1.2.4循證實踐

1.2.4.1導管選擇觀察組患者均選擇性使用ARROW單腔、雙腔或抗感染中心靜脈導管。依據患者的實際需求在雙腔足以滿足的情況下絕不選擇多腔，在單腔足以滿足的前提下絕不選擇雙腔。

1.2.4.2加強消毒隔離建立置管操作檢查單(Checklist)，在置管前、置管中、置管畢均嚴格執行核查(醫生操作，護士核查)。置管前嚴格執行手衛生，置管中采用最大化無菌屏障，實行置管操作準入制，即必須有置管資質的醫生才能置管。檢查單中羅列的是穿刺前中后消毒隔離規范，確保做到位。置管時局部皮膚消毒及換藥時均選擇濃度大于0.5%葡萄糖酸氯已定消毒液，消毒范圍直徑≥10 cm，確保消毒劑待干后穿刺。有乙醇過敏史者選擇5%PVP-I消毒，消毒待干時間大于2 min。

1.2.4.3導管維護敷料的選擇根據患者的具體情況而定。 出汗多者選擇紗布敷料，常規48 h更換；一般患者選擇透明敷料，每周更換2次；皮膚較敏感易感染者選擇抗菌敷料(洗必泰敷料)；如遇敷料滲血、滲液、卷邊及時更換。循證護理小組成員每日負責監控把關。輔助裝置(如三通、肝素帽等)由醫院感染專職護士集中更換，更換周期不超過1周；若三通或肝素帽有血跡滯留、破損者由當班護士及時更換，輸注營養液、血制品者輔助裝置也由當值護士每日更換。在使用導管中或更換輔助裝置時暴露的導管接口使用乙醇棉片包裹接口用一定摩擦力反復消毒擦拭導管接口，盡量達到15 s。醫院感染專職護士組織科內所有成員崗前及定期進行導管維護循證護理知識的培訓。

1.2.4.4手衛生科室內執行每床放置2瓶衛生手消液(床頭、床尾各1瓶)，方便操作中取用；操作者需帶無菌手套操作中心靜脈置管，實習護生必須在帶教老師指導下操作導管；醫院感染專職護士每周不定時抽查手衛生執行情況，指正并持續質量改進。

1.2.4.5導管評估及拔管每日評估導管留置的必要性，重點關注導管周圍有無紅腫等表現，同時關注患者體溫變化，若患者被診斷為CRBSI則早期拔管，待患者病情好轉逐漸選擇其他導管置管如經外周中心靜脈置管、淺靜脈置管等。

1.2.4.6正確封管每個導管使用前做好導管功能的評估，使用中嚴格掌握并執行沖管指針，使用后正確封管。對于感染風險高的中心靜脈置管嚴格遵醫囑使用抗生素封管，選擇萬古霉素加肝素稀釋液封管(觀察組患者未發現有對注射用鹽酸萬古霉素過敏)。導管使用期間每班試抽回血，保證導管的通暢度，導管未使用期間，每24 h封管1次。

1.3觀察指標置管期間，觀察患者CRBSI的發生率，記錄入住ICU的時間。CRBSI診斷標準參考2001年衛生部醫政司頒發的《醫院內感染診斷標準》。每千個導管日CRBSI發生率=單位時間內CRBSI發生例數/單位時間內導管日數×1 000‰。

1.4統計學方法應用 SPSS 19.0統計軟件分析，采用 x2檢驗和t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

兩組患者CRBSI發生率與入住ICU時間比較見表2。

表2　兩組患者CRBSI與入住ICU時間比較

3　討　　論

危重癥患者病情復雜，自身免疫力低下，各種侵入性操作多，深靜脈置管后易導致CRBSI。一旦發生CRBSI，細菌入血將直接關乎患者的生命，病情兇險，嚴重者可致多臟器功能衰竭，甚至死亡。因此，預防CRBSI很重要。目前，臨床上對深靜脈置管患者CRBSI的預防按照深靜脈置管后一般護理常規實施為主，包括 A-C-L導管維護、定時更換敷料及輔助裝置、妥善固定導管等，一般每千個導管日CRBSI發生率在5.64‰(本研究中的對照組情況)。為降低每千個導管日CRBSI發生率，本研究對觀察組患者采用循證護理管理。循證護理是把有價值的科學研究結果作為證據，提出問題，尋求實證，并且應用實證結合患者自身特殊情況實施最佳的護理。循證護理的核心為強調實證，在科學證據的基礎上，進行資料的分析和評價，連續性與動態性的觀察，并且結合專家的經驗、患者的需求，拿出最佳的護理方案。循證護理為患者提供個體化的服務，使患者得到最佳的受益。本研究中觀察組患者通過循證護理管理小組，對危重癥患者置入深靜脈導管從靜脈導管材質的選擇開始把關，并根據患者的具體情況適時的選擇抗感染導管，使致病菌不易在管壁及管腔內附著和繁殖；置管操作執行準入制，增加了一次穿刺的成功率，減少了反復穿刺對血管內膜的損傷；同時實施Checklist核查，促進了醫務人員之間良好配合、規范的操作；微生物污染皮膚是CRBSI患病的主要因素之一，因此，在穿刺與換藥時均選擇指南推薦的氯己定消毒皮膚，減少細菌入侵機會；操作過程中實施最大化無菌屏障，使穿刺過程中感染的概率降至最低；透明敷貼安全穩定的固定導管，保證導管的密閉性，同時隨時觀察導管周圍有無紅腫等早期感染征象；使用導管過程中嚴格執行手衛生，每日評估導管留置的必要性，及早拔管；高感染風險患者采用抗生素聯合稀肝素封管液封管，既保證了導管的通暢性，同時給導管實施了多一重的保護，減少了導管內部細菌的繁殖。綜上所述，循證實踐有效地降低了危重癥患者留置深靜脈導管所致的CRBSI，同時縮短了ICU住院時間。表2顯示，感染率觀察組2.17‰低于對照組5.64‰，經比較，P<0.05，差異有統計學意義；觀察組患者入住ICU時間(20.92±4.52) d低于對照組患者(27.39±9.89) d，經比較，P<0.01，差異有統計學意義。

[1] 李六億,劉玉村.醫院感染管理學[M].北京：北京大學出版社，2010：136-137.

[2] 同俏靜,莊一渝,王文元.ICU導管相關性血流感染危險因素分析及對策[J].中華護理雜志,2008,43(2):177-179.

[3] Rosenthal VD,Maki DG,Jamulitrat S,et al.International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report,data summary for 2003-2008,issued June 2009[J].Am J Infect Control,2010,38(2):95-104.

[4] 母紹瓊,曾玲,陳蓉.ICU醫院感染相關因素調查分析研究[J].中華醫院感染學雜志,2012,22(22):5001-5002.

[5] 董縐縐,方強.中心靜脈導管相關性感染危險因素logistic回歸分析[J].中華醫院感染學雜志,2013,23(4):759-761.

[6] 馬堅，胡必杰.美國疾病預防控制中心導管相關性血流感染的預防與控制指南2011年版本[J].中華醫院感染學雜志,2011,21(12):2648-2668.

[7] Ramritu P,Halton K,Collignon P,et al.A systematic review comparing the relative effectiveness of antimicrobial-coated catheters in intensive care units[J].Am J Infect Control,2008,36(2):104-117.

[8] Hu KK,Lipsky BA,Veenstra DL,et al.Using maximal sterile barriers to prevent central venous catheter-related infection: a systematic evidence-based review[J].Am J Infect Control.2004,3(32):142-146.

[9] Guerin K,Wagner J,Rains K,et al.Reduction in central line-associated bloodstream infections by implementation of a postinsertion care bundle[J].Am J Infect Control,2010,38(6):430-433.

[10] Ayala-Gaytan JJ,Aleman-Bocanegra MC,Catheter-associated bloodstream infections,et al.Review of five-year surveillance among hospitalized patients][J].Rev Med Inst Mex Seguro Soc,2010,48(2):145-150.

[11] Kiertiburanakul S,Apivanich S,Muntajit T,et al.Epidemiology and risk factors of catheter-associated bloodstream infections among intensive care unit patients:an experience from a tertiary care hospital in Thailand[J].J Hosp Infect,2010,76 (4):369-371.

[12] 吳曉琴,李林,蘇衛紅.中心靜脈導管相關性血流感染預防與控制的循證措施新進展[J].中華醫院感染學雜志,2013,23(20):5118-5120.

[13] Yahav D,Rozen-Zvi B,Gafter-Gvili A,et al.Antimicrobial lock solutions for the prevention of infections associated with intravascular catheters in patients undergoing hemodialysis:systematic review and meta-analysis of randomized,controlled trials[J].Clin Infect Dis,2008,47 (1):83-93.

陳娟紅(1979-),女,本科,主管護師.

2016-06-07

R471

A

1671-9875(2016)10-0965-04