“蒼龜探穴”結筋點治療膝骨性關節炎的臨床研究

范洪力 陳錦輝 柯斌霞 陳穎琰

?

【針灸探驪】

“蒼龜探穴”結筋點治療膝骨性關節炎的臨床研究

范洪力 陳錦輝 柯斌霞 陳穎琰

目的 觀察蒼龜探穴法針刺膝關節周圍結筋點對膝骨性關節炎疼痛癥狀及膝關節功能的改善；觀察蒼龜探穴法針刺治療膝骨性關節炎的手法操作對臨床療效的影響。方法 根據經筋理論，運用不同針刺方法治療膝骨性關節炎，分別記錄兩組治療前后膝關節輕重程度評分、VAS疼痛測定量表評分、Lysholm和Gillquist膝關節評分標準分值。結果 蒼龜探穴法針刺膝關節周圍結筋點對膝骨性關節炎患者臨床癥狀的改善或控制效果明顯優于常規針刺法。蒼龜探穴針法對患者膝關節疼痛緩解效果、對膝關節功能改善效果明顯優于常規針刺法。結論 蒼龜探穴法針刺膝關節周圍結筋點是膝骨性關節炎的有效治療手段。

膝骨性關節炎； 蒼龜探穴； 結筋點

膝骨性關節炎(Knee Osteo Arthritis，KOA)又可稱膝關節退行性骨關節病、膝增生性關節病等。現代醫學對其病因及發病機制的認識尚不明確，多認為其發病與多種因素相關。該病常見于中老年人，且遷延難愈、易反復，嚴重影響了患病人群的工作和生活。隨著我國人口老齡化的加重，深受該病困擾的人將逐漸增多。關注膝骨性關節炎的治療對減輕患者的癥狀、提高中老年人的生活質量具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本課題收治病例為2012年08月01日—2015年07月30日期間于福建廈門市第二醫院及廈門市海滄醫院康復理療科、骨科門診就診的膝骨性關節炎患者。60例患者，共72只膝蓋。采用隨機平行對照方法，按受試者就診順序分為治療組和對照組。治療組30例中，22例女性患者，8例男性患者；年齡在50～70周歲之間；病程3～84月；對照組30例中，21例女性患者，9例男性患者；年齡在52～80周歲之間；病程3～60月。將兩組年齡、性別、病程、膝關節輕重程度等情況進行比較，經統計學分析，P>0.05，無顯著性差異，具有臨床可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 本課題診斷標準參照美國風濕病學會2001年制定的膝關節骨性關節炎診斷標準[1]。

1.2.2 納入標準 ①符合上述診斷標準。②治療前4周內未采取任何治療手段。③選擇年齡在50～80周歲，患者知情同意，愿意配合相關的檢查和治療。

1.2.3 排除標準 ①年齡在50歲以下或80歲以上者。②因其他疾病而導致下肢肌肉進行性萎縮者。③膝關節嚴重創傷者(半月板損傷、骨折等)，下肢畸形、關節間隙明顯狹窄者。④風濕病、類風濕性關節炎患者。⑤既往經正規而系統的非手術治療3個月以上無效，或非手術治療雖然有效，但仍反復發作且嚴重影響正常生活或工作者。⑥合并有心腦血管、腎臟等嚴重原發性疾病，嚴重骨質疏松癥、骨結核、骨腫瘤、糖尿病、周圍神經病變、精神病患者。⑦妊娠或哺乳期婦女。⑧近期服用糖皮質激素類藥物等可能影響療效評定的患者。⑨膝關節周圍皮膚有化膿性感染者。⑩有嚴重的出血傾向者。

1.2.4 分級標準 參照中華人民共和國衛生部制定發布的《中藥新藥臨床研究指導原則》第三輯[2]“中藥新藥治療骨性關節病的臨床研究指導原則”制定。將各項癥狀的評分累加后按下列標準評估患者膝骨性關節炎的輕重程度：夜間臥床休息時疼痛或不適：無：0分；活動時或處于某一位置時疼痛：1分；不活動也痛：2分。晨僵或起床后疼痛加重：無：0分；<3min：1分；≥3min：2分。行走時疼痛或不適：無：0分；一段距離后出現：1分；一走就痛，行走后疼痛加重：2分。從坐位站立：無需手幫助：0分；需手幫助：1分。最大行走距離(可伴疼痛行走)：無限制：0分；>1km，有限：1分；300m-1km：2分；<300m：3分。日常活動(無困難-有困難-不能：0-1-2)：登上標準登機梯：0-2；蹲下或彎曲膝關節：0-2；在不平路面上行走：0-2；走下標準登機梯：0-2。總分：輕度：<5分，中度：5～9分，重度：>9分。

1.2.5 終止研究標準 ①治療過程中病情加重或出現嚴重并發癥。②治療過程中出現嚴重的不良反應或副作用。③不能堅持治療。

1.2.6 課題主要儀器設備 一次性無菌針灸針(華佗牌)；規格為0.45mm×25mm，Φ0.45×40mm毫針，由蘇州醫療用品廠有限公司生產。

1.3 研究方法

1.3.1 經筋病灶點尋找方法 (1)檢查的順序：首先根據患者所描述不適部位開始查找，然后在膝關節附近，由下及上、先前而后、由外及內，對各部位仔細查找。足三陰經筋臨近，難以細分，合并檢查。(2)經筋病灶點查找原則：①以痛為腧，查找痛點，此類痛點不一定可觸及結節灶或粘連組織；②以手探查可觸及明顯結節灶或粘連組織者。(3)檢查方法參照《經筋療法》，采用手觸診查法：雙手配合，左手固定膝關節以協助診察，右手根據膝關節的生理結構、肌肉厚薄等不同情況，靈活運用拇指及中指、無名指的指尖和指腹進行探查；對診察部位依淺、中、深三層，由淺及深、由輕及重地進行探查，靈活運用觸、摸、循、按、撥、拿等手法，并結合膝關節的主動及被動屈伸旋轉運動[3]。同時與正常組織進行對比，當觸摸到異常筋結病灶或患者感覺明顯疼痛的部位即為經筋病灶點。(4)記錄方法：僅觸及結節病灶者，以筆畫出其范圍大小；僅壓痛者標注三角形；可觸及結節病灶且壓痛者，畫出病灶大小、標注三角形。若觸及條狀病灶，取條索起止點；若觸及片狀病灶取明顯壓痛點和(或)相對硬結點。參照薛立功所著《中國經筋學》[4]記錄經筋病灶點定位。

1.3.2 膝關節疼痛評分 采用VAS疼痛測定量表: 0～10視覺模擬量表：0為不痛，10為極度疼痛，1～3表示輕度疼痛，4～6表示中度疼痛，7～10表示重度疼痛，由患者把疼痛級別圈在相應的數字上。

1.3.3 膝關節功能評分 采用Lysholm和Gillquist膝關節評分標準，詳細記錄患者基本信息及膝關節功能評分。

1.3.4 臨床分組及針刺方法 治療組(蒼龜探穴針刺組)：經查找后，根據所選經筋病灶點的可刺深度選取0.45mm×(25～40)mm毫針，用75%酒精棉球消毒經筋病灶點皮膚后，將針刺入，行蒼龜探穴針法，留針30min。以上操作每日1次，10日為一個療程，連續治療兩個療程，療程間休息3天。

蒼龜探穴操作方法:將針刺部位分為天人地三部，直刺進針入地部(深層),后從地部退至天部(淺層)；然后扳倒針身，按先上而下、自左而右的順序斜刺進針；在如上的各個方向進針過程中，由天部至地部分三步緩慢進針，且每進針一步都鉆剔一次。皮肉淺薄處優先操作，可提捏針刺部位的肌膚行針。具體方法參考武玉和等[5]所繪，見圖1。

對照組(常規針刺組)：經查找后，根據所選經筋病灶點的可刺深度選取0.45mm×(25～40)mm毫針，用75%酒精棉球消毒經筋病灶點皮膚后，將針刺入穴位地部，行平補平瀉手法后，留針30min。以上操作每日1次，10日為一個療程，連續治療兩個療程，療程間休息3天。

每次每個膝關節選取5～8個疼痛較重或結節較明顯的病灶點。各經筋病灶點均判斷實際可刺深度，據此分天地人三部。為減少其他因素的干擾，患者治療期間接受相同的健康教育：包括合理飲食，適當的日常活動，避免負重，保證足夠休息時間等。

1.4 療效評定 參照中華人民共和國衛生部制定發布的《中藥新藥臨床研究指導原則》第三輯[2]“中藥新藥治療骨性關節病的臨床研究指導原則”。臨床控制：癥狀消失，功能活動正常，病情輕重程度積分0～1分；顯效：癥狀基本消失，關節功能基本正常，能參加正常活動和工作，病情輕重程度積分下降>2/3；有效：疼痛基本消失，關節屈曲活動基本正常，參加活動或工作的能力有改善，病情輕重程度積分下降>1/3；無效：未達到有效標準。

1.5 觀察方法 ①詳細記錄各患者的基本信息，如姓名、性別、年齡、聯系方式、病程等。②依據本課題所采用的評定標準，詳細記錄患者的各項癥狀及相應分值。③觀察并記錄患者在治療過程中出現的不良反應、不良作用。④將各種數據進行統計分析，得出相應結果。⑤以上各項工作由專人詳細記錄。

1.6 病例脫落 ①參與研究的患者有權隨時退出研究。病例脫落后，須在病例報告中記錄脫落原因，盡可能詳細記錄脫落時相關病情。②脫落者治療時間不足一個療程，不納入結果統計分析；治療時間超過一個療程者則納入結果統計分析。③若因發生不良反應而脫落，應納入不良反應分析；發生不良反應者立即中斷治療，停止治療時臨床療效為有效、顯效或臨床控制且治療時間超過一個療程，應同時納入療效分析及不良反應分析。

1.7 統計學分析 將收集到的數據輸入計算機建立Excel數據庫，用SPSS 18.0統計軟件進行數據整理和分析。正態分布定量資料采用t檢驗，非正態分布定量資料則采用非參數檢驗；計數資料用χ2檢驗。以P<0.05為差異顯著，以P<0.01為差異極顯著。

2 結果

2.1 治療后膝關節VAS疼痛評分比較 經治療后，兩組患者膝關節VAS疼痛評分均有所下降，其中治療組膝關節VAS疼痛評分下降更為明顯；兩組治療前后膝關節VAS疼痛評分均有顯著性差異，兩組治療后膝關節VAS疼痛評分有顯著性差異。說明：蒼龜探穴法、常規針刺法針刺膝關節周圍經筋病灶點均可緩解膝骨性關節炎疼痛癥狀；其中蒼龜探穴法針刺膝關節周圍經筋病灶點，對患者膝關節疼痛癥狀的緩解作用較常規針刺法明顯。見表1。

表1 治療后膝關節VAS疼痛評分比較 (例，±s)

注a：經Mann-Whitney U檢驗，Z= -5.435，P=0.000<0.05，治療組治療前后膝關節VAS疼痛評分有顯著性差異。b：經Mann-Whitney U檢驗，Z= -4.051，P=0.000<0.05，對照組治療前后膝關節VAS疼痛評分有顯著性差異。c：經Mann-Whitney U檢驗，Z= -2.045，P=0.041<0.05，兩組膝關節VAS疼痛評分有顯著性差異

2.2 治療后膝關節輕重程度評分比較 經治療后，兩組患者膝關節輕重程度評分均有所下降，其中治療組膝關節輕重程度評分下降更為明顯；兩組治療前后膝關節輕重程度評分均有顯著性差異，兩組治療后患者膝關節輕重程度評分有顯著性差異。說明：蒼龜探穴法、常規針刺法針刺膝關節周圍經筋病灶點均可緩解膝骨性關節炎臨床癥狀，使患者膝關節輕重程度評分下降；其中蒼龜探穴法針刺膝關節周圍經筋病灶點，對膝骨性關節炎臨床癥狀的緩解作用較常規針刺法明顯。見表2。

表2 治療后膝關節輕重程度評分比較 (例，±s)

注a：經Mann-Whitney U檢驗，Z= -5.576，P=0.000<0.05，治療組治療前后膝關節輕重程度評分有顯著性差異。b：經Mann-Whitney U檢驗，Z= -4.553，P=0.000<0.05，對照組治療前后膝關節輕重程度評分有顯著性差異。c：經Mann-Whitney U檢驗，Z= -1.994，P=0.046<0.05，兩組治療后膝關節輕重程度評分有顯著性差異

2.3 治療后膝關節功能評分比較 經治療后，兩組患者膝關節功能評分均有所升高，其中治療組膝關節功能評分升高更為明顯；兩組患者治療前后膝關節功能評分具有顯著性差異，兩組治療后膝關節功能評分有顯著性差異。說明：蒼龜探穴法、常規針刺法針刺膝關節周圍經筋病灶點，均可改善膝骨性關節患者膝關節功能，使膝關節功能評分升高；蒼龜探穴法針刺膝關節周圍經筋病灶點，對患者膝關節功能的改善作用較常規針刺法明顯。見表3。

表3 治療后膝關節功能評分比較 (例，±s)

注a：經Mann-Whitney U檢驗，Z= -5.964，P=0.000<0.05，治療組治療前后膝關節功能評分有顯著性差異。b：經Mann-Whitney U檢驗，Z= -4.409，P=0.000<0.05，對照組治療前后膝關節功能評分有顯著性差異。c：經Mann-Whitney U檢驗，Z= -1.965，P=0.049<0.05，兩組膝關節功能評分有顯著性差異

2.4 療效比較 兩組間療效具有顯著性差異；治療組臨床控制及顯效的病例數明顯多于對照組。提示：蒼龜探穴法、常規針刺法針刺膝關節周圍經筋病灶點，對膝骨性關節炎均具有較好的療效；蒼龜探穴針法對膝骨性關節炎患者臨床癥狀的改善或控制效果明顯優于常規針刺法。見表4。

表4 兩組間療效比較 (例，%)

注a：經Fisher的精確檢驗，P=0.025<0.05，兩組間療效具有顯著性差異

3 討論

現代醫學對該病的治療方法大致有對癥治療、手術治療、康復治療等，雖然各種治療方法均可在一定程度上緩解膝關節疼痛、改善其活動功能，但遠期療效還需進一步觀察與研究。

中醫理論認為，膝為筋之府。十二經筋是十二經脈之氣結聚散落于筋肉關節、分布于肌筋膜韌帶及肢節的經絡連屬，是十二經筋的外周部分。足六經之筋包繞膝腘部，故膝骨性關節炎的發病與下肢經筋病變密切相關。經筋痹癥屬于經筋病中的一種類型；臨床實踐中常可在膝骨性關節炎患者膝關節周圍觸及數個頑固痛點或結節灶，即“經筋病灶點”。中醫藥治病有簡、效、廉、驗等特點，對于該病，常用的中醫藥方法有中藥內服、中藥外敷、針灸、推拿、小針刀松解等，或單獨應用或聯合使用。針灸治療該病療效確切，是廣大患者容易接受的治療手段之一。

針刺治療膝骨性關節炎時，若從經筋病灶點入手，并結合某些特定的的針刺手法，則能較大程度上提高療效。在長期的臨床實踐中發現，治療該病時，以膝關節周圍的經筋病灶點為治療點，采用蒼龜探穴針法可取得良好的療效。故本課題研究以此為依據，采用蒼龜探穴法針刺膝關節周圍經筋病灶點來治療該病，以期取得良好療效并加以推廣，從而減輕患者病痛、提高其生活質量。

3.1 膝關節VAS疼痛評分變化分析 本課題研究結果表明：蒼龜探穴法、常規針刺法針刺膝關節周圍經筋病灶點均可緩解膝骨性關節炎疼痛癥狀，且以蒼龜探穴法的鎮痛效果更為明顯。臨床觀察到，絕大多數患者的疼痛癥狀均為逐漸緩解。

從現代醫學角度分析，針刺鎮痛機制可能為：①針刺對機體產生了較強的刺激，促使顱內產生較多具有鎮痛作用的遞質如嗎啡樣物質增加，進而阻滯或抑制疼痛的傳送發放和感受，最終達到鎮痛的效果[6]。②針刺過程中產生的酸、麻、脹、痛等針感通過脊髓閘門，解除或減輕疼痛部位的痙攣，從而緩解由痙攣引起的疼痛[7]。③針刺可作用于神經系統，對神經系統形成刺激，影響了痛覺纖維的傳導；或者改變了疼痛性質，并抑制疼痛刺激引起的感覺和反應，從而起到鎮痛的作用[6]。④合理的針刺通過對局部組織造成物理性損傷而激活機體自我的修復功能，促進其新陳代謝，加速代謝產物清除，減少或消除了致痛物質對神經末梢的刺激，解除疼痛。

與常規針刺法相比，蒼龜探穴針法刺激量較強、刺激面較廣，故考慮其對疼痛刺激傳導的阻滯作用較強，顱內產生的具有鎮痛作用的遞質較多，且能較好地緩解膝關節周圍肌肉痙攣、促進膝關節周圍組織的自我修復，從而對疼痛癥狀起到良好的緩解作用，甚至消除疼痛，便相應的疼痛癥狀評分有所降低。

3.2 膝關節輕重程度評分變化分析 研究結果表明：蒼龜探穴法、常規針刺法針刺膝關節周圍經筋病灶點，均可緩解膝骨性關節炎臨床癥狀，使患者膝關節輕重程度評分下降；其中蒼龜探穴針法療效更為明顯。臨床觀察到：部分患者即使疼痛癥狀明顯好轉，而“最大行走距離”癥狀仍無明顯變化，與其相應的分級標準癥狀評分仍較高有關。其原因可能為：膝骨性關節炎病變常累及整個膝關節，包括關節軟骨、軟骨下骨、滑膜、關節囊及周圍肌肉與韌帶；若患者存在膝關節的器質性損傷，則患者最大行走距離將嚴重受影響，雖針刺可一定程度上刺激局部軟組織的自我修復，但其修復程度可能較輕或者對于軟骨及軟骨下骨無修復作用。臨床在處理該類問題時，單純針刺的效果可能較差，綜合患者年齡、體力等問題，可以考慮在針刺治療的基礎上結合相關運動支具的使用，以幫助患者改善膝關節活動功能，提高其生活質量。

3.3 膝關節功能評分變化分析 研究結果表明：蒼龜探穴法、常規針刺法針刺膝關節周圍經筋病灶點，均可改善膝骨性關節患者膝關節功能，使膝關節功能評分升高；其中蒼龜探穴針法療效更為明顯。經過兩個療程的治療，部分患者膝關節功能可基本恢復，膝關節功能評分達到或接近滿分。其可能原因為：患者治療前膝關節輕重程度多為輕度，少數為中度偏輕，膝關節功能相對完好；經治療，其疼痛癥狀及肌肉痙攣癥狀緩解后，各項功能可明顯好轉；而蒼龜探穴針法具有較好的緩解疼痛及肌肉痙攣的作用，故臨床控制及顯效的病例數明顯多于對照組。

3.4 療效分析 本課題研究結果表明：蒼龜探穴法、常規針刺法針刺膝關節周圍經筋病灶點對膝骨性關節炎具有較好的療效；蒼龜探穴針法對膝骨性關節炎患者臨床癥狀的改善或控制效果明顯優于常規針刺法。基于針刺具有較好的鎮痛效果、能緩解肌肉痙攣、促進機體自我修復，治療組與對照組均有較好的有效率；蒼龜探穴針法刺激作用更大，故治療組中臨床控制及顯效的例數較對照組多。

因為時間及樣本量問題，課題未設置蒼龜探穴針刺經穴組和常規針刺經穴組，僅憑臨床經驗及他人相關的研究而以膝關節周圍經筋病灶點為治療點，并使用蒼龜探穴針法，未能較客觀地對照針刺經筋病灶點及經穴的療效，及觀察蒼龜探穴針法針刺經穴的療效，該問題有待進一步研究。

3.5 無效病例分析 對照組中有1例無效病例，其病程39個月，52歲，雙膝關節均患病，治療前膝關節輕重程度評分為13分，處于重度水平，膝關節VAS疼痛評分8分，Lysholm和Gillquist膝關節評分21分。患者經治療，雖疼痛癥狀有所緩解、膝關節功能障礙有所改善，但療效評價仍為無效，其原因可能為：①患者膝關節治療前輕重程度評分為13分，治療后為9分，下降了4分，療效評定為無效；若治療后評分為8分，則療效可評定為有效；故無效的原因可能為評分誤差。②患者病情較重，是所有納入病例中癥狀較明顯的患者之一，2個療程的治療尚不足明顯改善患者癥狀，故無效；臨床治療過程中需切合實際而適當延長治療時間。③患者治療期間未能較好地遵循醫囑，而過多地活動、負重，未能使膝關節得到較好的休息，從而影響了治療效果。

[1] 倪家驤,樊碧發,薛富善.臨床疼痛治療技術[M].北京:科學技術文獻出版社,2003:170.

[2] 中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則[S].中華人民共和國衛生部,1997:127-129.

[3] 黃敬偉.經筋療法[M]. 北京:中國中醫藥出版社，1996:66-82.

[4] 薛立功.中國經筋學[M].北京:中醫古籍出版社，2009:57-229.

[5] 武玉和,李鐵,洪杰,等.明代醫家蒼龜探穴針法對比分析[J].針灸臨床雜志,2010,26(10):61-63.

[6] 董禮,嚴雋陶,李善敬.疼痛與針刺鎮痛[J].遼寧中醫雜志,2005，32(8):768-770.

[7] 馮斌.針刺臨床作用及機制淺析[J].中華中醫藥學刊,2003，21(9):1565-1566.

Clinical study on “Turtle-probing Needling” at Divergent Meridians Foci in the Treatment of Knee Osteoarthritis

FAN Hongli CHEN Jinhui KE Binxia CHEN Yingyan

(Department of Rehabilitation, Xiamen Haicang Hospital, Fujian, Xiamen 361026, China)

Objective To observe the improvement of pain and knee function in patients with knee osteoarthritis were treated by the turtle-probing needling at divergent meridians foci around the knee joint, and to observe the clinical effect of the turtle-probing needling method. Methods According to muscle meridian theory, knee osteoarthritis was treated with different acupuncture manipulations. The score of the knee osteoarthritis severity, VAS, Lysholm and Gillquist standard score before and after the treatment were recorded. Results The clinical symptoms of the knee osteoarthritis of the turtle-probing needling at divergent meridians foci around the knee joint was obviously better than that of the conventional acupuncture, including the relieving of the knee pain and the improvement of the knee joint function. Conclusion the turtle-probing needling at divergent meridians foci around the knee joint is an effective treatment for knee osteoarthritis.

Knee osteoarthritis; Turtle-probing needling; Divergent meridians foci

廈門醫學高等專科學校自然科研項目(No.Z2012-06)

福建省廈門市海滄醫院康復理療科(廈門 361026)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.031

1003-8914(2016)-19-2836-05

?明

2016-03-04)