頸動脈體瘤的診治觀察

高潮兵，劉業海，方 平，童步升

頸動脈體瘤的診治觀察

高潮兵，劉業海，方 平，童步升

回顧性分析13例頸動脈體瘤的臨床資料。其中單純瘤體切除2例；瘤體切除合并頸外動脈結扎3例；瘤體、頸外動脈切除合并頸內動脈與頸總動脈端端吻合2例；行血管阻斷后瘤體直接切除的2例；3例放棄手術；1例由于瘤體上端侵及顱底、腫瘤包繞動脈鞘難以分離解剖，中斷手術。完成手術的9例患者術后病理證實為頸動脈體瘤，術后無1例死亡；1例動脈吻合口血栓形成肌張力下降，積極治療后肌張力恢復至正常；1例喉上神經損傷術后飲水嗆咳，訓練后好轉；2例伸舌偏斜，隨訪半年后好轉；1例術后聲音嘶啞，考慮環杓關節脫位。

頸動脈體瘤；血管造影；外科手術

1 材料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2007年6月～2015年1月安徽醫科大學第一附屬醫院收治、隨訪至少10個月以上的13例頸動脈體瘤的臨床資料。男2例，女11例，男女比例為2∶11，年齡19～63（42.4 ±13.4）歲，均為單側（左側6例、右側7例），病程5個月～6年，平均2年。臨床癥狀一般以無痛性頸部包塊收住；1例在外院行頸部包塊切除術時（未完成）發現轉入我院的，合并頭痛1例。查體在頸動脈分叉處捫及腫塊，有明顯的搏動感，瘤體大小約2.5～7.0 cm。

1.2 方法 所有的患者行頸部彩超和CT檢查，8例行CTA（圖1），3例行MRA，2例行DSA。根據Shamblin分型（Ⅰ型：位于頸總動脈分叉處外膜，手術易切除，不易損傷血管及神經；II型：腫瘤部分包繞血管，大多可順利切除，但風險較I型大；Ⅲ型：常完全包繞動脈分叉，損傷血管難以避免，腦神經損傷也很常見）。本組Ⅰ型6例，Ⅱ型6例，Ⅲ型1例。本組13例患者，10例進行了手術，另外3例因患者對手術風險的顧慮放棄手術；所有手術在全麻下完成，手術采取胸鎖乳頭肌前緣或頸側切口，充分顯露頸鞘血管及相應顱神經，根據瘤體的范圍及腫瘤與血管的關系采取相應的手術方式：10例患者中單純瘤體切除2例；瘤體切除合并頸外動脈結扎3例（圖2、3）；瘤體、頸外動脈切除合并頸內動脈與頸總動脈端端吻合2例；行血管阻斷后，瘤體直接切除的2例。是否采用頸動脈內轉流，要根據大腦Willis環及頸總動脈阻斷實驗（Matas實驗）的情況，術中配合20%甘露醇脫水治療，術后進行抗凝治療。1例由于瘤體上端侵及顱底、頸內動脈上端無法顯露以及腫瘤包繞動脈鞘難以分離解剖，中斷手術。

2 結果

13例頸動脈體瘤患者，3例因患者對手術風險的顧慮放棄手術，10例進行了手術，9例順利完成，1例由于瘤體上端侵及顱底、頸內動脈上端無法顯露，以及腫瘤包繞動脈鞘難以分離解剖，中斷手術。完成手術的9例患者術后病理證實為頸動脈體瘤，無死亡病例；其中1例出現動脈吻合口有血栓形成、肌張力下降，積極治療后肌張力恢復至正常；1例出現喉上神經損傷術后飲水嗆咳，訓練后好轉；2例出現伸舌偏斜，隨訪半年后好轉；1例出現術后聲音嘶啞，考慮環杓關節脫位，手法復位后仍聲嘶，3個月后有所好轉。

圖1 患者術前CT

圖2 術中所見瘤體

圖3 術后頸外動脈已結扎

3 討論

Lushka在1862年首次報道了頸動脈體瘤［3］，作為來源于頸動體的腫瘤，在頭頸腫瘤中的發病率僅為0.5%，惡變率為6%～12%，是頭頸部副神經節瘤惡變率最高的腫瘤，通常會發生肝臟、骨髓及肺部轉移［4］。頸動脈體瘤根據是否有遺傳性分為兩類：有遺傳性占30%，無性別差異，雙側發病率達33%；無遺傳性占70%，女性多于男性，雙側發病率為5%［5］；臨床上多首先表現為下頜角無痛性腫塊，相當于頸總動脈分叉處。有文獻［6］報道頸動脈體瘤是引起昏厥的一個可逆性的誘因，經過妥善手術治療后癥狀可消失；由于臨床癥狀不典型，診斷上要注意與迷走甲狀腺、神經纖維瘤、淋巴瘤、轉移癌、腮腺深葉腫瘤及動脈瘤等鑒別。

頸動脈體瘤的診斷并不難，誤診主要源于主觀上認識不足。本組中一病例在外院當成一般的頸部包塊行手術治療，準備不足，中途停止手術轉入我院；臨床上考慮頸動脈體瘤時，切記不要行細胞學或病理學切片。影像學檢查是診斷頸動脈體瘤必不可少的手段：分別有超聲、CTA、MRI、DSA，超聲診斷可以明確腫瘤的大小、形態、腫瘤是囊性還是實性；能初步顯示腫瘤與頸總、頸內及頸外動脈的關系，具有方便、廉價、無創、可重復性好的特點，可作為診斷的常規方法，特別在病例的初篩及隨訪上有獨特的優勢［7］。我院的64排螺旋CT不僅可顯示腫瘤的大小、形態、邊界以及腫瘤與周圍組織的關系，還能通過CTA成像技術顯示腫瘤與頸部重要血管的關系及瘤體的主要供血來源。因為CTA的無創性，現在很多臨床醫師將CTA作為頸動脈體瘤的首先檢查。MRI對軟組織的分辨率高，能多軸向成像及三維血管成像，可以顯示瘤體與動脈外膜的關系，Arya et al［8］依據MR結果中瘤體與頸內動脈的關系對頸動脈體瘤進行Shamblin分型。DSA不但可以顯示腫瘤的位置、大小、腫瘤血管的細節、滋養血管，還可了解腦血管和大腦動脈環（Willis環）的情況以及栓塞瘤體滋養血管縮小瘤體便于操作、減少手術出血［9］。但是DSA對瘤體和周圍組織的關系分辨能力差、費用較高、有創傷性、操作復雜、栓塞時可以形成異位栓塞等，所以一般在雙側的或瘤體較大時使用。

頸動脈體瘤的治療雖有爭議，但目前一直公認需要手術切除，因為ShamblinⅠ型時手術風險很小，瘤體有惡變可能，腫瘤不會自然消退而且會逐步長大；因此，原則上通過術前評估，能夠切除的病例主張手術治療。1880年Riegner就嘗試手術治療，但以患者死亡告終，Maydl在1886年雖然成功地完成了手術，但留下了失語和偏癱；因此手術要面臨兩方面的問題：①預防顱神經損傷：手術中通常遇到的神經有面神經的下頜緣支、舌下神經、迷走神經及其分支喉上、喉返神經和頸部交感神經。出現神經麻痹的癥狀可能是由于腫瘤的壓迫、手術的牽拉、手術切割損傷、術后水腫及疤痕等原因。本組病例出現了1例術后飲水嗆咳、訓練后好轉，2例伸舌偏斜、隨訪半年后好轉。避免損傷的關鍵在于要有扎實的頸部解剖學基礎、充分的手術暴露、確切的止血和對神經的辨認及保護；②頸部大血管的處理：一般有兩種情況，一種是頸動脈體瘤剝離術：保留頸內、頸外動脈的完整性或頸內動脈的完整性；另一種是行瘤體與受累血管一起切除，再行頸內動脈的重建。原則是以頸總動脈分叉處為中心，先處理周圍，瘤體與頸總動脈分叉處粘連最緊密，滋養血管常由此處發出，放到最后處理。考慮到手術出血多、難度較大，術前需作好輸血準備，同時超聲刀的使用可以減少出血、加快手術進程；針對瘤體及血管壁的微細小出血，使用雙凝處理止血效果好。對于需要行血管重建的患者，可以根據血管缺損的情況，直接行血管端端吻合，或者選擇移植血管，術后建議抗凝治療，減少腦血管意外［10］。手術是否采用頸動脈內轉流，要根據大腦Willis環及頸總動脈阻斷實驗（Matas實驗）的情況來定，針對大腦Willis環不完整的患者要行動脈內轉流術，提高了手術成功率和安全性［11］。在行血管結扎或轉流時，需要加強腦電及神經的監護［12］。

綜上所述，頸動脈體瘤作為一種少見的化學感受器腫瘤，臨床處理時一定要慎重，需要充分地進行術前評估，結合B超、CT、MRI的檢查對腫瘤的大小、范圍、與血管神經的關系及瘤體的血供作一個詳細的了解，必要時可選擇DSA；另外制定縝密的手術方案，加強多學科的協作精神，發揮超聲刀、雙凝的優勢。

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Diagnosis and treatment of carotid body tumor

Gao Chaobing，Liu Yehai，Fang Ping，et al
（Dept of Otorhinolaryngology，Head and Neck Surgery，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

Thirteen cases of patients with carotid body tumor were followed-up ten months，2 cases with simple excision，3 cases with tumor resection and external carotid ligation，2 cases with resection of tumor and external carotid，anastomosis of common carotid and internal carotid later，2 cases with resection of tumor after blocking blood vessel，3 cases with give up surgery and 1 case without finish operation.All the nine cases with operation were confirmed as carotid body tumor on postoperative pathological examination.There was no mortality.1 case of arterial anatomotic thrombosis，the descent of the muscle tention recovered to normal after active treatment，1 case with laryngeal nerve injury improved after training，2 cases had hypoglossal nerve injury，improved at half year follow-up；1case had arytenoid dislocation，improved after 3 months.

carotid body tumor；angiography；surgical procedure

R 782.2；R 732.2

A

1000-1492（2016）08-1225-03

時間：2016-6-22 14：44：59

http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160622.1444.072.html頸動脈體是一個細小的卵圓形或不規則形的粉紅色組織，平均體積為6 mm×4 mm×2 mm左右，位于頸總動脈分叉處的外鞘內。頸動脈體瘤是起源于神經嵴細胞的化學感受器，位于頸總動脈分叉后內的動脈內膜中，是一種少見的副神經節瘤。臨床上以頸部腫塊的形式出現，也有相應的體征［1-2］：恒定在下頜角稍下方的包塊，可左右移動，不能上下移動；頸動脈向頸淺部移位，常在腫瘤表面能觸及動脈的搏動和聞及血管雜音。臨床上要注意頸動脈體瘤與其他頸部腫塊的鑒別，同時頸動脈體瘤位于頸總動脈分叉，血供及其豐富，與頸部大血管關系密切，手術難度大、風險高。該文旨在探討頸動脈體瘤的診斷以及圍手術期的處理。

2016-05-30 接收

安徽省高校自然科學研究項目（編號：KJ2015A036）

安徽醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，合肥230022

高潮兵，男，博士，副主任醫師，責任作者，E-mail：gcb110011@163.com