aVR導聯在心動過速鑒別診斷中的應用

陳秀雯

綜述

張樹龍

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aVR導聯在心動過速鑒別診斷中的應用

陳秀雯

綜述

張樹龍

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在傳統的心電圖診斷中aVR導聯一直沒有受到足夠的重視，但是近幾年的研究顯示aVR導聯在諸多方面都發揮著重要作用，尤其是在鑒別室性心動過速和室上性心動過速方面有著重要的作用，本文對此加以簡述。

aVR導聯；心電圖；心動過速；室性心動過速；室上性心動過速

aVR導聯是Goldberger博士發明的在冠狀面上的加壓單極肢體導聯。aVR導聯在心電圖六軸系統中向量方向特殊，位于額面右上方(-150°)，負極位于左下30°方位，即 aVR導聯是從右上方觀察心臟，QRS-ST-T可以反映右室流出道和間隔基底部的心電信息。因為它的向量方向與Ⅱ、V5、V6、aVL導聯相反，傳統認為其所提供的心電信息已經包含在上述導聯中，所以aVR在心電圖中是經常被忽略的導聯。但在近些年的研究中發現，aVR導聯在診斷急性冠脈綜合征[1]、急性心包炎、三環類抗抑郁藥物中毒[2]等方面具有較高的臨床價值，特別是發現其在鑒別室性心動過速(室速)和室上性心動過速(室上速)方面也有重要作用，所以aVR導聯在臨床上的應用越來越被大家所重視。本文就aVR導聯對室速與室上速的鑒別診斷做一具體闡述。

1　aVR導聯在室速和室上速伴有差異性傳導鑒別診斷中的應用

室速是在心電圖上表現為寬大畸形的QRS波心動過速(wide QRS complex tachycardia， WCT)的一種心律失常。但在臨床工作中并不是所有的WCT都是室速，按照起源部位，WCT可以分為室速和室上速伴差異性傳導。而這兩種心律失常的臨床治療和預后完全不同，因此如何快速準確地對WCT做出鑒別診斷有著重要的臨床意義。既往有多種利用體表12導聯心電圖鑒別診斷WCT的診斷方法。1991年，Brugada等提出了四步流程法[3]，但是這種方法仍需依靠傳統的心電圖波群形態；2007年Vereckei在此基礎上提出了簡化的新四步法[4]。上述兩種方法都具有較好的敏感性和特異性，但是應用起來也都過于復雜，因此限制了臨床應用。臨床工作者需要一種更簡便快速的方法來鑒別診斷WCT。2008年，Vereckei指出，應用單導聯aVR的圖形特點可以快速準確地對WCT進行鑒別診斷[5]。aVR導聯四步法流程中第一步是根據aVR導聯QRS波呈R或RS型，判斷機制為正常左心室除極向量占優勢，因此心電軸基本偏向左、后、下方(心電軸0°～90°)，額面上指向左下象限，所以正常情況下aVR導聯的QRS波群多形成QS、Qr型，少數情況下會出現起始r波，但是不會出現初始R波。因為當QRS波起始波為R波時，提示心肌除極方向為自下而上，心電軸向量指向右上象限，因面對探查電極而形成R波。同時，當 aVR導聯QRS主波指向右上方時，額面電軸將有50%以上的概率出現無人區電軸，心室除極總體方向與正常完全相反，從左下指向右上。所以無人區電軸主要見于一定部位的室性異位激動、嚴重右室肥厚以及心室起搏時。它是診斷室速的可靠指標[6]，尤其當出現左室室速時。而當出現室上速伴有差異傳導或束支阻滯時，開始為間隔部的快速激動，之后為心室的主要除極方向均背離aVR導聯，總體方向仍是從心底部指向心尖部，不能出現無人區電軸，借此可鑒別室上速和室速。這個標準應用簡便、特異性較好，但與房室分離的標準一樣，也存在著敏感性較低的問題，由此需要進入aVR流程第二步和第三步，以aVR導聯QRS波起始的r或q波時限>40 ms作為判定室速的標準。非心尖部和下壁起源的室性心動過速包括左室下壁基底部、間隔基底部和右室。此部位起源的室速雖然主要除極方向與aVR導聯相反，但因為初始除極是通過傳導速度較慢的心室肌進行傳導，在較慢的傳導過程中出現aVR導聯的QRS波起始部形成時限>40 ms寬而低幅的r或q波。然后慢的心室傳導逆行進入傳導速度較快的希-浦系統，這種心室除極的特點在QRS波上表現為起始部位有頓挫。而室上速合并束支阻滯時，因為存在旁路等異位傳導通路其起始除極速度很快，而中段或終末除極緩慢導致其QRS波增寬，而且室上速的異位激動首先在希-浦系統中快速傳導，最后到達心室肌細胞，形成先快后慢的除極方式，也能表現為QS型。上述的第二步和第三步鑒別診斷室速雖然有較好的特異性，但和第一步一樣，在應用過程中也存在敏感性較低的問題。而室上速合并束支阻滯時，aVR流程第四步:當Vi(QRS起始40 ms的激動速率)≤Vt(QRS終末40 ms的激動速率)時為陽性，即Vi/Vt≤1診斷為室速，Vi/Vt>1診斷為室上速。室速時心室除極模式為先慢后快，即初始除極時心室肌傳導速度較慢，所以QRS波起始40 ms心室激動較慢，Vi值??；而當心室除極到達希-浦系統，激動傳導速度則較快，所以Vt值較大，因而Vi/Vt≤1；而室上速合并束支阻滯時心室除極先快后慢，Vi值高而Vt值低，Vi/Vt>1。

根據Vi/Vt的比值鑒別診斷WCT是aVR導聯四步法中的最后一步，雖然計算方法比較復雜，但對于前三步不能確診的WCT，它是一個很好的補充指標。應用單aVR導聯四步法鑒別寬QRS波心動過速簡便、易行，診斷室速的敏感性為97%，Vereckei新四步法89.4%，Brugada法90.9%，三者比較差異無統計學意義(P=0.22)；三種方法的特異性分別為50%、25%、33.3%(P=0.57)；陽性預測值分別為91.4%、81.9%、88.2%(P=0.23)；陰性預測值分別為75%、50%、40%(P=0.35)。在其他相關的研究[7]中也發現aVR導聯四步法對WCT中室速的診斷具有較高的靈敏性、準確性及陽性預測值。另外，在之前Brugada四步法和Vereckei四步法中均含有“房室分離”這一診斷標準。但是aVR導聯四步法卻并沒有包括這一標準，房室分離來診斷室速的特異性雖然達到了100%，敏感性卻很低，多數WCT的體表心電圖上難以發現明確的房室分離。故在日常的臨床工作中我們也可以將房室分離和aVR導聯四步法聯合應用來鑒別WCT。Jastrzebski等[8]應用VT評分方法鑒別寬QRS心動過速，VT評分標準涉及7個導聯的心電圖特點，分別為V1導聯起始R波、V1/V2起始r波>40 ms、V1導聯沒有S波、aVR導聯起始R波、Ⅱ導聯R波峰時限≥50 ms、V1～V6導聯無RS波、房室分離。其中房室分離診斷為2分，其他標準為1分。VT評分≥1分對室速診斷的準確性為83%，高于aVR導聯法和Brugada法對室速的診斷。當VT評分≥3分出現在WCT的室速中，特異性為99.6%；VT評分≥4分出現在33%的室速中，特異性為100%。

2　aVR導聯在室上速鑒別診斷中的應用

室上速按照常見的發生機制可分為房室結折返性心動過速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)和房室折返性心動過速(atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT)，在體表心電圖上均表現為一種窄QRS波群的快速性心律失常。利用無創而簡便的方法鑒別室上速的發生機制具有重要的臨床意義，有助于早期制定射頻消融方式，也有助于減少手術操作時間、輻射時間及并發癥等。某些情況下可以直接利用體表心電圖圖形特點來對二者進行鑒別診斷：① 竇律時可見明顯的預激波；② 同一心率時存在兩種不同的PR間期而明確房室結存在兩條傳導徑路；③ 陣發性室上速的發作是由突然延長的PR間期而開始的，這是由于快徑路阻滯，激動轉而通過慢徑路下傳，此現象也提示為AVNRT，但是多數情況下我們都沒有上述臨床依據。以往有文獻[9-11]報道，陣發性室上速發作時應用常規12導聯心電圖鑒別AVNRT與AVRT，即依靠體表心電圖上的R-P′間期長短或V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL導聯的圖形特點來對二者進行鑒別診斷：① RP′<70 ms為AVNRT；RP′>70 ms為AVRT；② 在AVNRT時，逆行P′波多落于QRS波之后，在V1導聯形成假r′波。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯鑒別AVNRT和AVRT較上述方法有更好的敏感性、特異性以及陽性預測值。如Haghjoo等[12]研究發現，aVR導聯形成假r′波，V1導聯形成假r′波，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯形成假s′波以及aVL導聯QRS波終末部有頓挫診斷AVNRT的敏感性、特異性以及陽性預測值分別為67%、90%、91%；56%、84%、85%；40%、79%、76%；41%、90%、86%。近年來有學者認為陣發性室上速發作時，如果aVR導聯ST段抬高，則更傾向于診斷AVRT，尤其是起源于左側旁道[13-15]。aVR導聯方向近似與室間隔垂直，當出現房室結折返性心動過速時，激動逆傳經過與竇性激動順向傳導功能相同的優勢徑路，間隔部及左右心房激動幾乎同步，因此形成P波向量與aVR導聯垂直，此時aVR導聯多數情況下不會出現aVR導聯ST段抬高[13]。而在AVRT時，多數為房室結快徑前傳、旁路逆傳形成的折返性心動過速。左側旁路時，折返經左側旁路逆傳激動心房肌，心房激動由左側向右側傳導，向量為向上、向右，在aVR導聯上多形成正向P′波。右側旁路時，心房激動由右向左，逆傳激動向量向上、向左，投影在aVR導聯上很小，此時aVR導聯ST段多無明顯抬高。Ho等[13]應用aVR導聯ST段抬高鑒別室上速的研究發現161名AVNRT患者中31%存在aVR導聯ST段抬高，165名AVRT患者中71%存在aVR導聯ST段抬高；Logistic回歸分析顯示aVR導聯ST段抬高是鑒別AVRT和AVNRT的唯一有顯著意義的因素(P<0.001)。

總之，aVR導聯的形態特征可以作為鑒別室速和室上速的簡單易行的診斷指標，應引起臨床醫師和心電圖工作者的重視，同時結合臨床和心電圖動態變化，更好地發揮其診斷作用。

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Application of lead aVR in differential diagnosis of tachycardia

ChenXiu-wen1,ZhangShu-long2

(1. Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian Liaoning 116011; 2. Heart Center, Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian Liaoning 116001, China)

Lead aVR has not drawn enough attention for years in traditional ECG diagnosis. However, recent research revealed important roles it plays in many fields, especially in the differential diagnosis of ventricular tachycardia(VT) and supraventricular tachycardia(SVT). This paper briefly introduces the clinical value of lead aVR in the differential diagnosis of VT and SVT．

aVR lead；electrocardiogram; tachycardia; ventricular tachycardia; supraventricular tachycardia

國家自然科學基金資助項目(81370307)

116011 遼寧 大連，大連醫科大學附屬第一醫院心內科(陳秀雯)，116001 遼寧 大連，大連大學附屬中山醫院心臟中心(張樹龍)

陳秀雯，主治醫師，主要從事心電技術研究。

張樹龍，E-mail：zhangshulongmd@sina.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.05.015

2016-07-26)(本文編輯：李政萍)

R541.71

A

2095-9354(2016)05-0366-03