經外周穿刺置入中心靜脈導管相關的血栓栓塞影響因素和護理研究的最新進展

毛媛媛，張俊霞，侯莉莎

（拉薩市人民醫院，西藏 拉薩）

0 引言

經外周穿刺置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheters, PICC）是指經外周靜脈（如貴要靜脈、肘正中靜脈、頸外靜脈，新生兒還可以通過大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置入中心靜脈導管的方法，其尖端位于上腔或下腔靜脈[1]。由于具有痛苦小、安全性能高和容易操作等優點，被廣泛用于需要中長期輸液、化療和全腸外營養等領域。目前PICC常用的管型為4F（F表示周長）以上的管徑，可用于任何液體的輸注，留置時間最長可達1年。雖然PICC的廣泛應用得到認可，同時也由于留置時間較長，很容易出現一些并發癥包括感染性的和非感染性的。而血栓堵塞是最常見的非感染性并發癥[2-3]，PICC導管相關性血 栓（Peripherallyinserted Central Catheter Related Venous Thrombus, PICC-reIated VT）是指在導管置人體內后，由于穿刺或導管機械性損傷血管內膜和患者的自身狀態等原因，使導管所在的血管和導管壁形成血栓凝塊的過程[4]，同時因導管相關性血栓會增加導管堵管風險，Gonsalves等[5]，研究表明，PICC患者發生導管堵塞的風險為7%，危重癥患者導管相關性血栓的發生率約在2%～26%[6]，另一項研究發現PICC相關靜脈血栓的發生率4.3%～58%[7]，導管留置時間越長，堵管的風險也會越高，導管堵塞后不僅會導致輸液治療的中斷，還會增加導管相關性血流感染的風險，而最終導致提前拔除導管，同時增加患者痛苦及經濟負擔，所以有效的降低導管血栓率可以為患者減少痛苦及經濟負擔。現將其引起導管血栓的危險因素和預防措施分析如下。

1 局部因素

1.1 導管因素不同類型的PICC導管堵塞的發生率存在差異性

前端開口的導管類型容易出現血液反流入導管內，導管堵塞發生率更高。一項相關文獻報道，前端開口式導管的堵管率較瓣膜式導管堵管率高[8]。雙腔powerPICC的導管類型堵管率比單腔powerPICC類型可高達12.32%[9]。

1.2 疾病危險因素

在危重癥和腫瘤患者中，血管內血液呈高凝狀態，易形成靜脈血栓。由于存在“血液高凝狀態”，對于植入中心靜脈導管的患者來說，更易引發血栓、堵管[10-11]。梁海鑫等[12]研究顯示身體質量指數（BMI）超重和肥胖的腫瘤患者更易發生血栓堵塞可能原因是肥胖患者血液黏稠度高、血脂異常、高凝狀態等因素，更易誘發血栓形成。施如春等[13]研究顯示腫瘤患者是中心靜脈導管血栓堵管的高危人群。不同類型的腫瘤堵管發生率不同，淋巴瘤患者血栓堵管率最高（7.25%），肺癌次之（3.64%）。可能原因是腫瘤代謝產物易造成組織及血管的損傷，從而激活凝血和血小板功能系統，血流減慢、血液淤滯造成導管血栓堵塞，同時治療期間經常出現惡心、嘔吐、自主活動減少也會加重導管血栓堵塞。有研究顯示，PICC血栓堵管原因可能與患者的吸煙史相關，同時患有高血壓、糖尿病、心血管疾病等基礎疾病亦可增加血栓堵管的危險。有國外學者研究發現患者血紅蛋白水平＜10 g/dL具有更高的導管血栓堵塞率。所以，在PICC維護過程中應注意對存在有靜脈血栓史患者定期評估，并給予準確的預防和護理干預以防止血栓發生。

1.3 藥物因素

目前在惡性腫瘤的治療方法中，化療仍然是惡性腫瘤的治療基礎，腫瘤患者通常需要經外周置入PICC防止化療藥物對血管造成損害。既往研究報道，化療與PICC相關血栓的發生風險相關，也有研究發現使用含氟尿嘧啶的化療方案明顯增加了導管相關血栓的發生風險（OR=2.429）。可能機制仍不清楚，可能原因：氟尿嘧啶激活蛋白激酶C信號通路誘導使血管痙攣，通過影響自由基（如NO、ROS等）的產生造成血管內皮損傷，同時還誘發中性粒細胞增多，改變血液粘稠度。

1.4 導管留置時間導管留置時間長短與PICC血栓堵管有相關性

留置時間越長，血小板可沉積在血管內的PICC表面，并激活纖維蛋白原在導管外側及血管內形成纖維蛋白鞘，導致堵管。纖維蛋白鞘是PICC的常見原因，有研究證實置管時間與PICC相關血栓堵管的發生率顯著相關。有國外學者證實了家庭護理病人導管放置時間越長，并發癥越多，最常見的并發癥：導管功能不全、導管堵塞，有29%置入PICC會發生血栓性堵管。

2 預防PICC置管后靜脈血栓的護理措施

2.1 置管前的干預

（1）護理靜療團隊是由具有PICC專科護士資格證的護理人員進行置管，能大大提高穿刺成功率，可降低PICC相關靜脈血栓的發生率。操作過程中必須嚴格遵循無菌操作技術，條件允許的情況下可在超聲可視引導下進行PICC穿刺，可最大程度地降低操作過程中對血管內皮組織造成的損傷，送管操作時動作輕柔、勻速、緩慢，也可顯著降低并發癥的發生。

（2）置管前評估評估、篩查可能發生PICC相關性靜脈血栓的高危人群，其中危重癥及腫瘤患者發生靜脈血栓的發生率最高。所以通過篩查盡早發現PICC相關靜脈血栓的高危患者，提前采取有效的預防及干預措施，從而減少靜脈血栓的發生。

（3）選擇合適的穿刺部位盡量選擇右上肢置管，右上肢置入PICC比左上肢的PICC堵管幾率更低。由于貴要靜脈血管相較于其他血管粗，靜脈瓣較少，應首選貴要靜脈進行PICC穿刺；次選是肘正中靜脈、末選頭靜脈。孫文彥等[14]研究顯示，經貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈穿刺的置管成功率分別為96.4%、93.7%、91.7%。

2.2 置管后維護

2.2.1 正確的沖、封管

正確的沖管、封管技術，可減少堵管發生率。同時使用預充式導管沖洗器的注射器相關回血消除設計能有效減少回血堵管的概率，提高導管維護效果。針對腫瘤患者，使用125 U/mL的肝素可以有效預防PICC導管堵管。

2.2.2 穿刺部位功能鍛煉

置管后穿刺部位早期功能鍛煉是預防血栓的重要手段，一般在置管后24 h就可進行相關的功能鍛煉。比如，握球運動就是一種操作既簡單又有效的前臂肌肉等長收縮運動方法，對加快上肢靜脈血液流動速度具有顯著效果。同時有效上肢運動可促進血液循環，降低PICC相關性血栓的發生率。

2.2.3 抗凝與治療

抗凝是治療和預防PICC相關性靜脈血栓形成的主要措施之一。研究表明，口服乙酰水楊酸可改善血流動力學，防止癌癥患者因輸液速度下降導致的PICC血栓堵管，因此，此項措施可以用于血栓的提前預防。一般來說，發生PICC血栓堵塞后，溶栓治療被認為是一種安全有效的策略。相關研究發現，尿激酶、鏈激酶和組織纖溶酶原激活劑等纖維蛋白溶解劑溶栓治療，成功率為80%～95%。

3 小結

危重癥和腫瘤患者，由于血管條件非常差、基礎疾病多、血液循環障礙等，加之置管后留置時間長，應用多種刺激性藥物等因素，極易造成其PICC置管后靜脈血栓形成。因此，置管前有效的評估，置管過程中專業護士規范操作，置管后定期維護及健康宣教，以及合理的預防措施，可以降低PICC相關血栓等并發癥的發生風險，讓更多的患者受益。