身痛逐瘀湯聯合磁振熱治療腰椎間盤突出癥(血瘀氣滯型)的臨床觀察

石　雷　柳根哲

(1 北京中醫醫院順義醫院，北京，101300； 2 首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京，100010)

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身痛逐瘀湯聯合磁振熱治療腰椎間盤突出癥(血瘀氣滯型)的臨床觀察

石雷1柳根哲2

(1 北京中醫醫院順義醫院，北京，101300； 2 首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京，100010)

目的：以中藥湯劑內服(身痛逐瘀湯)配合物理療法治療血瘀氣滯型LDH(腰椎間盤突出癥)，觀察其療效。方法：將64例2015年1月至2016年2月于我院住院的血瘀氣滯型LDH患者隨機分為治療組和對照組2組，每組32例。對照組采用磁振熱治療，治療組于對照組基礎上口服中藥身痛逐瘀湯，隨癥加減。根據日本JOA下腰痛評分標準分別計算治療前后患者的JOA積分，組間比較治療優良率和總有效率。結果：1個療程(14 d)治療結束，2組總有效率：治療組96.875%、對照組81.25%，P<0.05，2組差異有統計學意義；治療組優良率是90.625%，對照組優良率是53.125%，P<0.05，差異具有統計學意義。結論：應用內外兼治法(口服身痛逐瘀湯聯合局部磁振熱治療)治療血瘀氣滯型LDH臨床療效顯著，值得廣泛應用及臨床推廣。

腰椎間盤突出癥(血瘀氣滯型)；身痛逐瘀湯；磁振熱

腰椎間盤突出癥，中醫統稱“腰痛病”，是臨床腰腿痛的主要原因之一。《靈樞經脈》早就對該病證進行描述：“項似拔，脊痛，腰似折，……”。這段話形象的描述腰突癥腰痛及下肢放射痛的癥狀，接近于現代的急性腰突癥。《醫學心悟》也講道：“腰痛拘急，牽引腿足”。腰腿疼痛嚴重影響患者的生活質量，如何減輕不適癥狀，提高患者生活品質，成為我們研究的重點。在本研究中，作者采用活血化瘀湯結合磁振熱治療腰椎間盤突出癥(氣虛血瘀型)64例，以中醫學辨證論治觀念為基礎，結合現代中醫藥診治技術，內外兼治，臨床療效獲廣大患者肯定，現做以下報道。

1　資料與方法

1.1一般資料遴選北京中醫醫院順義醫院2015年1月至2016年2月期間在院住院治療的腰椎間盤突出癥(血瘀氣滯型)患者64例，采用隨機分組法將入選患者分為2組，每組32例。治療組32例，男17例，女15例；年齡在42～70歲之間，平均年齡59.17歲；病程1個月～10年，平均34月。對照組共32例，其中，男16例，女16例；年齡在45～70歲之間，平均60.12歲；病程4個月～14年，平均39.5月。64例患者性別、年齡、病程差異無統計學意義(P<0.05)。

1.2診斷標準

1.2.1中醫診斷以《中醫病證診斷療效標準》(1994年版)為標準：腰椎間盤突出癥(血瘀氣滯型)：病史：腰部外傷(近期)；癥狀：腰腿痛劇烈(腰腿刺痛為主，痛點固定，疼痛拒按)，腰部僵硬(屈伸不利為主)；舌質瘀紫，苔薄白，脈沉弦澀。

1.2.2西醫診斷標準參照《臨床診療指南-骨科分冊》(中華醫學會，2009年版)的相關內容：1)病史：急性腰腿痛(腰或/和下肢疼痛)，下肢疼痛重于腰痛，且下肢疼痛與腰骶神經根分布區域相符。既往多有慢性腰痛史。2)體征：腰椎曲度變直或反張，腰椎屈伸、旋轉、側屈部分或全部受限。Lasegue征(+)、加強試驗(-/+)，Wasserman征(+)。3)根據神經分布區：“感覺、反射變化、肌肉無力和肌肉萎縮”這4種神經系統疾病的跡象中的2種。4)經腰椎磁共振成像檢查確診。

1.3納入標準1)符合腰椎間盤突出癥(血瘀氣滯型)的中、西醫診斷標準；2)年齡在18～70歲之間；3)可保守治療；4)排除腰椎結核，腰椎腫瘤、免疫疾病、嚴重內科疾病等病；并且適合物理治療者；5)自愿接受觀察并遵照治療方案治療患者。

1.4排除標準1)符合絕對手術適應證者；2)患有腰椎結核、腫瘤、腰椎滑脫、骨性椎管狹窄、重度骨質疏松癥等其他相關的骨與關節疾病；3)女性懷孕患者；4)合并嚴重疾病、身體虛弱者；5)二便障礙、馬尾損傷者；6)不能按治療方案進行者。

1.5治療方法2組患者住院期間均接受常規治療：每日靜點骨瓜提取物100 mg組液1次、20%甘露醇250 mL 2次，口服布洛芬緩釋膠囊早晚各1粒，有腿部麻木者予肌注注射用腺苷鈷銨1.5 mg,1次/d，等對癥治療并行適當腰背肌功能鍛煉。

對照組在常規治療基礎上選用磁振熱治療儀(LGT-2600D型；廣州龍之杰)，將治療導子置于腰部和腿部進行磁熱療，頻率50～60 Hz、熱強度在2～3檔之間(主要以患者感覺耐受為主)，持續熱療30 min，1次/d。

治療組：常規治療、磁振熱治療外治及身痛逐瘀湯內服。方藥組成：桃仁10 g、紅花10 g、川芎12 g、當歸15 g、沒藥6 g、五靈脂(包)6 g，地龍10 g，香附12 g，秦艽12 g、羌活12 g、牛膝10 g，甘草6 g。1劑/d，水煎服，早晚2次口服，隨證加減。2周為1個療程。

1.6療效評價

1.6.1優良率、總有效率根據日本JOA下腰痛評分標準。JOA總評分包括主觀癥狀(最高9分)：1)腰背痛(最低0分，最高3分)，腿疼(最低0分，最高3分)，步態(最低0分，最高3分)；2)臨床體征(最高6分)：Lasegue征(最低0分，最高2分)、感覺障礙(最低0分，最高2分)、運動障礙(最低0分，最高2分)；3)日常活動(0～14分)，最多29分，最低0分。

1.6.2臨床控制1)治療改善率≥75%；2)顯效：治療改善率50～74%；3)有效：治療改善率25～49%；4)無效：治療改善率0～24%。改善率及優良率計算方法如下。

2　結果

2組患者治療前癥狀積分比較。見表1。經t檢驗，t=0.078,P=0.781>0.05，差異無統計學意義，說明2組患者治療前癥狀體征積分比較具有可比性。

表1　2組治療前癥狀體征積分比較±s)

2組患者治療前VAS評分比較。見表2。經t檢驗，t=1.102，P=0.299>0.05，無統計學意義，治療前2組患者VAS評分無差異。

治療組治療前、后癥狀體征積分比較。見表3。經t檢驗，t=-13.322，P=0.022<0.05，差異具有統計學意義，說明治療后患者癥狀體征改善明顯；對照組積分經t檢驗，t=-13.517，P=0.042<0.05，差異同樣具有顯著地統計學意義；2組治療2周后后，治療前、后癥狀體征積分差值比較，經秩和檢驗，z=-1.087，P=0.279>0.05，差異無統計學意義，說明治療組與對照組的癥狀體征改善比較無統計學意義。

2組治療2周后。見表4。治療組、對照組總有效率分別是：96.875%、81.25%，P=0.02215<0.05，差異具有統計學意義；治療組優良率是90.625%，對照組優良率是53.125%，P=0.01055<0.05，差異具有統計學意義。說明治療組優良率及總有效率均優于對照組。各組均無不良反應(注：優良率是指臨床控制和顯效病例所占的比率)。

表2　2組治療前VAS評分比較

表3　2組治療前后癥狀體征積分改善±s)

注：t#=-13.322，P#=0.022，t▲=-13.517，P▲=0.042，z★=-1.085，P★=0.277。

表4　2組優良率、總有效率比較[n(%)]

3　討論

腰椎間盤突出癥是骨傷科多發病，是腰痛腿痛的最常見緣由。間盤退變或變性、外傷或其他外部原因破壞導致纖維環破裂，髓核沿纖維環破裂迸發出來，壓迫神經根，產生下肢疼痛、酸脹、麻木、無力等癥狀，分布范圍與神經支配區域相符合，嚴重影響患者生活質量，極度痛苦。隨著社會的發展，長期的坐姿增多，運動活動減少，發病率逐漸增加，并呈年輕化趨勢[1]。

中醫認為腰痛病的發生可因內因、外因，內因：勞倦體虛，肝腎不足；外因：外邪侵襲，如風邪外襲、寒凝、濕困等，外力傷害。內外因可導致腰腿部氣血運行不暢、瘀血內阻經脈，經絡不通，不通則痛，導致腰腿疼痛。所以中醫治療此類疾病可采用行氣、化瘀、散寒、祛濕、通絡等方法，辨證治療腰痛病[2-3]。

從西醫角度，本病引發腰腿疾患的病發機制主要有如下3種學說：神經根自身或外部原因包括間盤突出壓迫、周圍組織壓迫、炎性反應刺激及免疫變化等[4]。LDH的治療主要有手術和非手術治療2種。腰椎開放或微創手術均費用較高，且多見后遺癥，腰椎術后易出現并發癥：如終板炎、術區血腫壓迫、椎管減壓不徹底等；從長期來看，有神經根黏連、手術或其他原因導致的椎管狹窄、腰椎間盤突出和腰椎失穩等并發癥[5]，所以不是首選。非手術療法，包含仰臥硬板床、內服外用中藥湯劑[6]、腰椎牽引[7]、理療、神經阻滯腰麻、按摩[8]、針灸[9]等多途徑及方法醫治[10]，為腰突癥的首選治療方案。而物理療法具有“易操作、費用低、效果好、較安全、病患易接受”等優點。目前大量對于LDH的發病、治療的相關機制及方法的研究已較為深入，縱觀歷年研究結果顯示，無論是治療時間，還是治療效果，綜合治療更易獲得滿意療效，這點已經獲得多數研究者的認同。對于綜合治療的具體方法及配伍方案則是近期研究熱點，部分研究者采用中醫藥療法及物理治療取得滿意療效，已經臨床實踐證實[11]。本項目以中藥湯劑內服(身痛逐瘀湯)配合物理療法治療血瘀氣滯型LDH(腰椎間盤突出癥)，觀察其療效，分析內外兼治聯合治療腰椎間盤突出癥的優勢，優化診療計劃，在中醫學診療思路的基礎上聯合現代中醫藥治療技術，發揮中醫診療特色。

身痛逐瘀湯選自《醫林改錯》，方中川芎既可活血以化瘀調經，又能行氣、開郁、止痛，古人稱之為“血中氣藥”，具有開通氣血之功；當歸、桃仁具有潤腸、通便的功能，可防止患者久臥床上引起的便秘；沒藥、五靈脂可化瘀、活血、定痛；秦艽、羌活、地龍可舒筋活絡、宣痹、定痛[12]；香附調節氣機；牛膝引瘀熱下行；甘草諧和諸藥。方內主要藥物活血祛瘀已經過現代藥理證實：王鵬建模[13]寒凝血瘀型大鼠，給予活血藥，包括川芎、紅花、延胡索等，通過觀察溫熱類活血化瘀藥對大鼠內分泌、5羥色胺及去甲腎上腺素影響，發現川芎類藥物可以對此模型類大鼠的T3、T4、5-HT、NE等特征性調控作用，推測活血化瘀類藥物治療寒凝血瘀類痛癥的藥理學之一。孔德平[14-15]在觀察當歸、川芎配影響血流變發現，此類藥物對急性、血瘀型大鼠模型具有明顯作用，研究發現，血瘀證模型血流變性均呈現濃凝粘聚的狀態，而歸芎相配可明顯改善此類狀態，從而起到活血祛瘀的療效。研究還發現芎歸2∶3時對血液流變學的影響更大。該研究為方中藥物的配比提供了科學依據。相關研究[16]表明地龍含鎮痛活性物質，其中P4類蛋白化合物可明顯改善小鼠舔爪反應潛伏期，可抑制其產生制痛有效成分，其作用效果與扶他林相當。而蟲類藥物大多具有此類抑制致痛源產生的作用。諸藥共用，能有效地增進病灶部分血液循環，改進機體氧供，促進炎性反應水腫汲取消失，減緩局部肌肉痙攣，解除痛苦。服用身痛逐瘀湯可顯著改善腰腿疼癥狀，有研究證明：該方可改善機體有氧代謝，促進腰部及腿部周圍血管擴張，促進水腫吸收，有效減輕炎性刺激，特別是可改善突出物本身及周圍軟組織的炎性反應刺激，間接減輕神經根粘連，從而改善腰腿疼癥狀[17]。磁振動治療儀(lgt-2600d型)是基于微機處理、磁場、振動、溫三物理因子聯合治療設備，相關研究表明[18-19]：磁振熱可使溫熱直達病灶，緩解肌肉緊張度[20]，促進血液流動，同時磁場及振動也可減輕肌肉痙攣，促進血管內血液循環，改善其通透性。磁、振、熱共同作用可有效減輕神經根無菌性炎性反應，改變其周圍血液供應，加速組織修復，促進營養吸收，從而達到良好的緩解及治療作用。另外能降低神經末梢興奮性、終止感覺神經傳導，升高痛閾，增進安眠，以期產生鎮定、鎮痛和消炎消腫作用。另外，磁場方向和強度的更替轉使節細胞得到推拿作用，使機體作用界面溫度提高，膜電位提高，膠體離子通透性加強，血液循環加速，組織氧狀態改進，水腫減少。

本次試驗數據表明，2組治療對均有效，但治療組的優良率和總有效率均優于對照組，特別是優良率顯著高于對照組。由于本研究時間有限，對于身痛逐瘀湯加減聯合磁振熱治療腰椎間盤突出癥的遠期療效及復發率相關數據不足，但根據本研究相關課題預試驗觀察，其遠期療效優于對照組，但復發率目前未見明顯差異。總之，對于血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥的患者，在綜合治療聯合磁共振熱和身痛逐瘀湯聯合應用磁振熱處理腰腿疼痛均有較好的臨床效果。但通過臨床療效來看，身痛逐瘀湯聯合磁振熱治療血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥的臨床療效更顯著，值得臨床推行。

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(2016-03-16收稿責任編輯：張文婷)

Clinical Study of General Pain Stasis-Expelling Decoction Combining Magneto-caloric Therapeutic Apparatus in Treatment of Lumbar Disc Herniation of Blood Stasis and Qi Stagnation Syndrome

Shi Lei1,Liu Genzhe2

(1 Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shunyi Branch，Beijing 101300,China；2BeijingHospitalofTraditionalChineseMedicine，Beijing100010,China)

Objective:To study the effect of General Pain Stasis-Expelling Decoction combining magneto-caloric therapeutic apparatus(MTA)in the treatment of lumbar disc herniation of blood stasis and qi stagnation syndrome.Methods:During 2015 January to February in Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital Shunyi Branch，64 inpatients diagnosed as lumbar disc herniation of blood stasis and qi stagnation syndrome were randomly divided into treatment group and control group，32 patients in each group.Patients in control group were treated by MTA.Others were given General Pain Stasis-Expelling Decoction in addition to MTA in treatment group.The decoction was modified in accordance with syndromes.In order to make comparison on treatment excellent rate and overall response rate between two groups，JOA scores before and after treatment were calculated according to Japanese JOA low back pain scoring matrix.Results:After one course of treatment，the overall response rate was 96.875% in treatment group and 81.25% in control group，which was statistically significant asP<0.05.The excellent rate was 90.625% in treatment group and 51.125% in control group，which was statistically significant asP<0.05.Conclusion:General Pain Stasis-Expelling Decoction combining MTA should be promoted in front line for it′s significant clinical effect in the treatment of blood stasis and qi stagnation syndrome lumbar disc herniation.

Lumbar disc herniation of blood stasis and qi stagnation syndrome； General Pain Stasis-Expelling Decoction； Magneto caloric therapeutic apparatus

北京市順義區科技三項費項目(編號：SY-201501)；北京市順義區科委課題(編號：SY-201501)

石雷(1986.03—)，男，碩士研究生，醫師，研究方向：中醫骨傷科疾病診療，E-mail：raystone@qq.com

柳根哲(1964.11—)，男，博士研究生，主任醫師，首都醫科大學附屬北京中醫醫院骨傷科副主任、北京中醫醫院順義醫院骨傷科主任，研究方向：頸肩腰腿痛，脊柱內窺鏡超微創技術及四肢骨關節病，E-mail：liu_genzhe2000@aliyun.com

R285.6

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.09.021