基于中醫傳承輔助系統分析許彭齡教授痞證用藥經驗

徐　冰　許彭齡　張其慧　王立平

(1 中國藏學研究中心北京藏醫院中醫內科,北京,100029; 2 中國中醫科學院博士后科研流動站,北京,100700;3 北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院,北京,100035)

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基于中醫傳承輔助系統分析許彭齡教授痞證用藥經驗

徐冰1,2許彭齡3張其慧3王立平3

(1 中國藏學研究中心北京藏醫院中醫內科,北京,100029; 2 中國中醫科學院博士后科研流動站,北京,100700;3 北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院,北京,100035)

目的:通過對許彭齡教授治療痞證用藥規律研究,探索整理、挖掘名老中醫經驗的方法。方法:收集許老治療痞證醫案307例,基于中醫傳承輔助系統軟件V2.5,采用關聯規則、復雜系統熵聚類等方法,分析藥物配伍規律。結果:共用藥物134種,頻率較高前10位有:肉蓯蓉、黃芪、干姜、靈芝、甘草、訶子、桂枝、萊菔子、巴戟天、雞內金;多以性溫、平,味甘、辛、苦,歸脾、肺、胃經藥物。關聯規則和聚類結果,多為辛甘化陽、酸甘化陰、辛開苦瀉、補虛瀉實、調肝藥物組合。結論:許老治療痞證采用五味合化、寒熱并調、攻補兼施、調肝和脾胃的治療思想,為中醫脾胃病的研究提供了方法學參考。

@ 許彭齡;痞證;用藥規律;數據挖掘

痞證在脾胃疾病中十分常見,類似于西醫慢性胃炎、消化不良、胃食管反流病等疾病。患者自覺心下痞塞脹滿,觸之無形,按之柔軟,壓之無痛,病情反復加重,嚴重影響患者生活質量。首都國醫名師許彭齡教授,是第三、四批全國中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師和全國中醫藥傳承博士后合作導師,至今從醫60余年,擅長治療消化系統疾病,尤以脾胃病擅長。筆者有幸跟師侍診,通過前瞻性研究,收集整理許彭齡教授在臨床中治療痞證的相關處方,并基于中醫傳承輔助系統軟件V2.5[1],應用關聯規則(Apriori算法)、復雜系統熵聚類等數據挖掘的方法[2],分析許老常用藥物使用頻次、四氣五味歸經特點,組方規律、核心藥物組合等,為探討痞證的治療用藥經驗及辨證思想理論提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究以2014—2015年許彭齡教授在北京同仁堂中醫醫院門診病歷中痞證相關處方進行分析整理,病名、癥狀、證型參考《中醫內科學》(新世紀第二版)中《脾胃系病癥》相關章節內容[3],并除外治療消化系統腫瘤及肝膽病證相關處方,共收集門診病例處方307首,102例患者,男46例,占45.10%,女56例,占54.90%,男女比例在1∶1.24,年齡18～83歲,平均年齡(43.56±15.81)歲。

1.2應用軟件研究基于“中醫傳承輔助系統軟件V2.5”(由中國中醫科學院中藥研究所提供)。

1.3病例資料錄入和審核將上述門診病歷中,通過望、聞、問、切采集的四診資料和處方用藥,錄入數據庫中,錄入完畢后,需經雙人核查數據一致性,確保數據準確性。

1.4分析數據臨床資料相關研究:在“中醫疾病”項中輸入“痞證”,提取治療痞證全部病例資料。在“統計報表”中將西醫疾病類型、癥狀排序、藥物頻次、四氣五味歸經頻次由高至低排序,導出結果。組方規律分析:在“數據分析-方劑分析”中,選擇組方規律,應用關聯規則(Apriori算法),設置“支持度”為20%,“置信度”為0.95。支持度表示前項和后項藥物同時出現的概率,置信度表示前項藥物出現時,后項藥物出現的概率,將所得到的關聯規則導出列表,并展示關聯規則網絡,進行分析[4]。核心組合藥物分析:在“數據分析-方劑分析”中,選擇“新方分析”,設置相關度8,懲罰度2,進行復雜系統熵聚類,得到3～4味藥物的核心組合。

2　結果

2.1臨床資料相關研究

2.1.1西醫常見疾病類型頻率由高至低前五位排序依次為:功能性消化不良(160,45.07%)、慢性胃炎(125,35.21%)、胃食管反流病(25,7.04%)、消化道息肉(16,4.51%)、胃下垂(6,1.69%)。可見此收集病例中痞證多以功能性消化不良和慢性胃炎多見。

2.1.2痞證處方涉及癥狀307首處方共涉及135種臨床癥狀,將頻率前30以上列表,由高至低前10位排序依次為:胃脹痞滿、納呆惡食、呃逆、經常便溏腹瀉、經常便秘、失眠、大便黏、倦怠乏力、反酸燒心、鼻口唇咽干燥,可見痞證多為寒熱錯雜,虛實夾雜之證。見表1。

2.1.3痞證處方用藥共涉及藥物2 962次,平均每張處方用藥9.65味。將使用頻率前30的藥物列表,前10位由高至低排序依次為:肉蓯蓉、黃芪、干姜、靈芝、甘草、訶子、桂枝、萊菔子、巴戟天、雞內金。見表2。可見許老治療痞證多以補氣溫陽,配合行氣消導之品。

表1　痞證處方癥狀頻次表[n(%)]

表2　痞證處方用藥頻次表[n(%)]

2.1.4痞證處方用藥之四氣、五味、歸經藥物四氣分類上,由高至低排序依次為溫(1243,41.96%)、平(966,32.62%)、寒(443,14.97%)、熱(307,10.35%)、涼(3,0.10%)。在五味分類上,頻率由高至低排序依次為甘(1935,40.46%)、辛(1085,22.68%)、苦(1010,21.12%)、咸(297,6.21%)、酸(278,5.81%)、澀(178,3.72%)。在歸經分類上,頻率由高至低排序依次為脾(1783,21.52%)、肺(1558,18.81%)、胃(1190,14.37%)、心(1058,12.77%)、腎(796,9.61%)、肝(792,9.56%)、大腸(692,8.35%)、膀胱(279,3.37%)、小腸(100,1.21%)、膽(33,0.40%)、心包(3,0.04%)。體現許老治痞證多用性溫、平,味甘、辛、苦的藥物,甘味以補中氣,辛開苦降以寒熱并調,消痞除滿。藥物歸經以脾、肺、胃、心、腎、肝、大腸為主,尤以歸脾肺二經之補氣,歸胃經之行氣藥物居多。

2.2應用關聯規則對痞證組方規律的分析應用關聯規則,支持度個數的20%,即61個,置信度0.95,得到規則76條,核心中藥13味,并展示關聯規則網絡。結合表3、圖1可知,許老治療痞證常用關鍵藥物為黃芪、肉蓯蓉、干姜、甘草、桂枝、靈芝、丹參、巴戟天、吳茱萸、補骨脂、訶子、雞內金、萊菔子。關聯規則表清晰體現出后項藥物主要為黃芪、肉蓯蓉、干姜,結合關聯規則圖,可知黃芪、肉蓯蓉、干姜與其他藥物關系最緊密復雜,甘草、訶子、靈芝、桂枝、雞內金、巴戟天與其他藥物關系較多,補骨脂、萊菔子、丹參、吳茱萸在最外圍,與其他藥物關系相對少。

許老治療痞證常用2項關聯:黃芪->肉蓯蓉,訶子->黃芪,桂枝->黃芪,巴戟天->肉蓯蓉,補骨脂->肉蓯蓉,訶子->肉蓯蓉,桂枝->肉蓯蓉,訶子->干姜,吳茱萸->干姜,體現許老在溫中益氣、調理脾胃的同時,兼顧脾腎雙補,常以充先天之腎補后天脾胃。常用3項關聯:黃芪-巴戟天->肉蓯蓉,肉蓯蓉-訶子->黃芪,肉蓯蓉-桂枝->黃芪,雞內金-肉蓯蓉->黃芪,桂枝-干姜->黃芪,干姜-甘草->黃芪,甘草-訶子->黃芪,桂枝-甘草->黃芪,甘草-巴戟天->肉蓯蓉,甘草-訶子->干姜,雞內金-甘草->干姜等;常用4項關聯:黃芪-巴戟天-干姜->肉蓯蓉,黃芪-甘草-干姜->肉蓯蓉,雞內金-萊菔子-肉蓯蓉->黃芪,萊菔子-肉蓯蓉-丹參->黃芪,甘草-桂枝-訶子->黃芪等。其中桂枝配甘草、干姜配甘草、訶子配甘草,體現了許老酸甘化陰、辛甘化陽之陰陽合化思想;在溫中益氣,補脾益腎同時,兼以雞內金、萊菔子等行氣消導,丹參活血化瘀藥物同用,體現許老攻補兼施的治療方法。

表3　關聯規則對痞證處方組方規律表

圖1　痞證關聯規則圖

2.3基于復雜系統熵聚類對痞證核心組合藥物分析設置相關度8,懲罰度2,進行復雜系統熵聚類分析,得到3～4味藥物的核心組合。因聚類可發現聯系密切但出現頻率不甚高的藥物組合,故表4中有些藥物在表3中未見。表4以茯苓、黨參、白術補脾益氣,桂枝、干姜溫中通陽,肉蓯蓉、巴戟天溫補脾腎,半夏、吳茱萸、黃連、胡黃連辛開苦降,瓜蔞、厚樸、枳殼、枳實、萊菔子、雞內金以行氣化痰,消導下氣,熟大黃泄熱通腸,藿香化濕祛濁,丹參活血化瘀,黃精、山茱萸、桑椹、熟地黃、五味子以滋補肝腎之陰,知母、麥冬、天冬、白芍以清熱滋陰。體現許老治療痞證常用健脾益腎、溫中燥濕,滋陰清熱、辛開苦降、行氣消導通滯之法。

表4　聚類對痞證處方核心組合藥物分析表

3　討論

許彭齡教授在多年臨床中形成了“和化”法為指導的獨特辨治思想,“和化”是應用合化、推化、生化、運化等法,以和解調整矛盾雙方,達到調和臟腑氣血陰陽,使虛實寒熱趨于平衡[5]。其認為脾胃是氣機升降的樞紐,脾升清,胃降濁,清升濁降,則氣血生養,氣機調暢;若因氣血陰陽諸虛,寒熱濕食瘀等邪氣,郁滯中焦,脾胃氣機不利,則成痞證,乃寒熱錯雜,本虛標實之證,治療應寒熱并調,補虛祛實[6]。

通過軟件分析用藥經驗結果,并結合“和化”法學術觀點,可見許老用藥以甘味為主,辛、苦、酸、咸味配合,體現其善用五味合化法[7]。《醫學啟源》記載:“凡同氣之物,必有諸味,同味之物,必有諸氣。互相氣味,各有厚薄,性用不等。制方者必須明其用矣”[8]。《湯液本草》云“夫五味之用,苦直行而泄,辛橫行而散,酸束而收斂,咸止而軟堅,甘上行而發。……蓋甘之味有升降浮沉,可上可下,可內可外,有和有緩,有補有泄,居中之道盡矣”[9]。甘為土氣,與脾胃同氣相求,故歸脾胃,酸收之氣,苦寒之氣、坎咸之氣均依賴于胃氣之降而降,辛散之氣,依賴脾氣之升而升也,一升一降,斡旋中焦氣機。因甘草味甘性平,入心、脾、肺、胃四經,最能體現土的“中和”之性,尤擅“調平元氣”,故許老臨床常以甘草配伍,辛甘化陽、酸甘化陰、辛開苦降、辛甘淡滲,五味合化,衍變化生新的作用,使陰平陽秘,氣機運轉平衡[10]。1)辛甘化陽:以辛味和甘味藥物配合,可以扶助陽氣,尤在涇言:“甘與辛合而生陽”。許老常用如桂枝配甘草,干姜配甘草。2)酸甘化陰:以酸味和甘味藥物配合,酸收酸斂,配以甘味,以養陰血生津液。成無己言:“酸收之,甘緩之,酸甘相合,用補陰血。”許老常用芍藥、五味子、山茱萸配甘草或甘味之地黃、麥冬等。3)辛開苦降:辛能宣通,散痞開結,苦能清熱,降泄濁邪。葉天士云:“苦寒能清熱除濕,辛通能開氣降濁”,辛開苦降為治痞重要方法,另外辛溫過則傷陰,配以苦寒可抑制辛熱之性;苦寒過則傷陽,配以辛溫可抑制苦寒之性,協調陰陽,寒熱并除[11]。許老常用吳茱萸、干姜、半夏、桂枝配伍黃連、胡黃連等以啟寒熱并用,辛開苦降之功;或用干姜、生姜配伍枳實、枳殼、厚樸,以行氣除滿消脹。4)辛甘淡滲:以辛味配伍甘淡藥物,辛味通陽行氣,甘淡利濕,辛甘淡合用,可通陽化氣,利濕行水,治療陽虛痰濕水飲內停證,許老常以桂枝、干姜、配伍茯苓、豬苓等。

同時,許老積多年臨床之心得,提出推化法,推陳出新。推陳即推瀉痰濕、食滯、積寒、積熱而下之法,出新即推動催發人體生機陽氣。許老認為由于嗜茶飲酒,喜食生冷、或暴飲暴食,使脾胃受損,健運失司,痰濕食滯內生,日久化熱,積滯于內,見痞塞脹滿,咳嗽痰盛、便干不爽,或發口瘡,可用推化之法,推動清除寒熱積滯,使清陽升發,脾胃復運[12]。推化法不同于下法峻猛,類似行氣導滯之法,核心組合藥物所列胡黃連、萊菔子、川樸、枳實、枳殼等品為許彭齡教授推化法常用藥物。許老尤擅用胡黃連,取其性寒沉降之性,通泄清化胃腸積滯,無論氣滯、痰濁、濕熱、食積,凡有實滯于內者皆可應用,在慢性胃炎、口腔潰瘍、面癱、慢性咳喘等疾病,收到很好療效[12]。許老注重脾腎雙補,調肝和脾胃。《醫門棒喝》中論述:“脾胃之能生化者,實由腎中元陽之鼓舞,而元陽以固密為貴,其所以能固密者,又賴脾胃生化陰精以涵育耳”,《張聿青醫案》云:“脾胃之腐化,尤賴腎中這一點真陽蒸變,爐薪不熄,釜爨方成”。可見腎臟為陰陽之根本,脾胃升清降濁運化腐熟水谷的功能得以正常運行,其動力根源于腎,糾正陰陽偏盛偏衰,益腎以固其根本,才能使陰生陽長,生化不竭[13]。許老常以巴戟天、肉蓯蓉、補骨脂等溫補腎陽,熟地黃、黃精、山茱萸等滋補腎陰。另外,肝與脾胃關系密切,肝藏血,主疏泄,調暢氣血,協調脾胃升降,并疏利膽汁于腸,促進消化吸收,調理肝脾、調和肝胃也是許老常用之法,以白芍配甘草,柔肝健脾;吳茱萸配黃連清肝和胃,降逆止嘔;吳茱萸配胡黃連清肝和胃,消積導滯,均在核心組合藥物列表中[14]。

綜上所述,許彭齡教授治療痞證以五味合化、寒熱并調、攻補兼施、調肝和脾胃之法[15]。通過“中醫傳承輔助系統”軟件對名老中醫組方配伍規律、臨床經驗的分析的分析結果與許彭齡教授臨床經驗、辨證思想基本吻合,可見其能為臨床提供較客觀、有益的數據,為大數據時代的中醫傳承提供了思路和方法,但也應注意對所得結果追本溯源,需依據中醫理論和臨床療效進行評判。

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(2015-12-13收稿責任編輯：王明)

Analysis of Prof. Xu Pengling′s Experience in Medicinal Combination Rules on Pi Syndrome Based on TCM Inheritance System

Xu Bing1, 2, Xu Pengling3, Zhang Qihui3, Wang Liping3

(1 Traditional Chinese Internal Medicine Department, Beijing Tibetan and Ethnic Medicine Hospital, Beijing 100029, China;2ChinaAcademyofChineseMedicalSciencesPostdoctoralresearchstation,Beijing100700,China; 3HuguosiHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100035,China.)

Objective: To explore research methods for famous physician′s experience through case research of prescription rule of Professor Xu Pengling in treating Pi syndrome. Methods: Three hundred and seven cases of Pi syndrome treated by Prof. Xu were collected and analyzed by TCM inheritance system V2.5 software with associative rules and complex system entropy clustering method to study medicine compatibility. Results: A hundred and thirty-four kinds of common drugs were analyzed and the top ten frequently used medicinal are Cistanche, astragalus, dried ginger, licorice, Ganoderma lucidum, Terminalia chebula, cassia twig, radish seed, Morinda officinalis, Kanekin. These medicinal are warm or even in nature and sweet, pungent or bitter in taste, entering spleen, lung and stomach meridians. The analyzed results, showed that medicinal compatibility are acrid and sweet medicine activating yang, sour-sweet medicine nourishing yin, pungent medicine uprising and bitter medicine dispersing, reinforcing insufficiency and reducing excessiveness and medicine harmonizing liver. Conclusion: Prof. Xu′s treatment thoughts for Pi syndrome are harmony in five tastes, regulation in coldness and heat, tonification and purgation in combination and regulating liver, spleen and stomach, providing reference for methodology of TCM splenico-gastric diseases.

Xu Pengling; Pi syndrome; Combination rule of medicinal; Data mining

中國博士后科學基金項目(編號:2014M551003)

徐冰(1983.04—),女,醫學博士,中國中醫科學院傳承博士后,主治醫師,研究方向:中醫脾胃病研究,Tel:(010)64933541,E-mail:xbing126@126.com

R249.2/.7

B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.09.045