加溫濕化高流量鼻導管通氣對預防新生兒呼吸窘迫綜合征拔管失敗的安全性研究

王 莉 王美芹 張建志 高文金

加溫濕化高流量鼻導管通氣對預防新生兒呼吸窘迫綜合征拔管失敗的安全性研究

王 莉①王美芹②張建志③高文金④

目的：探討加溫濕化高流量鼻導管通氣（HHFNC）在預防新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）拔管失敗的有效性及安全性。方法：選取115例患兒，按照不同治療方式將其分為觀察組與對照組，其中采用經鼻持續正壓通氣（NCPAP）治療的、經過呼吸機機械通氣后NRDS的60例患兒為對照組；采用HHFNC治療同型NRDS的55例患兒為觀察組。比較兩組患兒的動脈血氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓（PaCO2）水平、拔管失敗率、無創輔助通氣時間、住院時間、開奶時間、住院費用以及不良反應發生情況。結果：治療后觀察組PaO2高于對照組，兩組相比無差異（t=1.07，P＞0.05）；觀察組PaCO2水平顯著低于對照組，兩組相比差異有統計學意義（t=3.23，P＜0.05）；觀察組拔管失敗率低于對照組，兩組相比無差異（x2=0.20，P＞0.05）；觀察組無創輔助通氣時間、住院時間及開奶時間均小于對照組，兩組相比無差異（t=0.24，t=1.09，t=1.36；P＞0.05）；觀察組治療費用顯著低于對照組，兩組相比差異有統計學意義（t=8.83，P＜0.05）；觀察組鼻黏膜損傷率、腹脹率、肺氣漏率及支氣管肺發育不良率均明顯低于對照組，兩組相比差異有統計學意義（x2=4.22，x2=4.28，x2=4.30，x2=4.45；P＜0.05）。結論：HHFNC對預防有創機械通氣后拔管失敗的效果與NCPAP近似，HHFNC在降低并發癥發生及醫療費用方面具有一定優勢。

呼吸窘迫綜合征；新生兒；通氣機撤出法；加溫濕化高流量鼻導管通氣

［First-author’s address］ Maternal and Child Health Hospital of Hengshui City Taocheng District， Hebei Hengshui，053000， China.

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是一種因肺結構發育不成熟、肺表面活性物質缺乏生成不足而引發的新生兒呼吸系統疾病，常表現為急性呼吸窘迫癥狀，嚴重者會進展為呼吸衰竭、低氧血癥甚至死亡。NRDS出生當時或很快發病，2 d內惡化，是早產兒或近足月兒出生后早期最常見和最危險的并發癥。

2006年EuroNeoStat的調查顯示，胎齡在23～25周的早產兒NRDS發生率為91%；胎齡在26～27周為88%；胎齡在28～29周為74%，胎齡在30～31周為52%［1］。2008年我國多中心調查顯示，55家初生嬰兒重癥室（neonatal intensive care unit，NICU）收治的機械通氣患兒中，NRDS是呼吸衰竭的首要原因［2］。

經鼻持續正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）是目前應用較為廣泛的無創通氣模式［1］，普遍應用于NRDS拔管后的輔助通氣，NRDS防治目標是增加存活率及最小化潛在不良反應的發生。而NCPAP存在鼻部損傷和氣漏等問題，因此無創輔助通氣手段成為研究熱點。經鼻導管高流量加溫濕化正壓通氣（heated humidified high flow nasal cannula，HHFNC）是較新型的無創輔助呼吸模式，在歐美等國已逐漸應用于輕度和早期NRDS及呼吸暫停、預防拔管失敗等。HHFNC作為預防NRDS拔管失敗手段的國內臨床報道鮮見，基于此，本研究探討HHFNC在預防NRDS拔管失敗的有效性及安全性，以期為HHFNC的科學應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇衡水市桃城區婦幼保健院2011年1月至2015年2月收治的出生后7 d進入NICU的NRDS115例患兒，按照治療方式的不同，將其分為觀察組（55例）與對照組（60例）。觀察組中男性32例，女性23例；出生體重（1409.64±364.13）g；胎齡（32.14±2.17）周；入院日齡（11.23±3.6）d；胸部X射線片Ⅲ級37例，Ⅳ級18例；產前皮質激素應用38例，嬰幼兒臨床危險度指數評分（CRIB-Ⅱ）顯示（5.36±2.11）分。對照組中男性37例，女性23例；出生體重（1416.64±334.13）g；胎齡（31.77±2.32）周；入院日齡（12.01±2.8）d；胸部X射線片Ⅲ級42例，Ⅳ級18例；產前皮質激素應用42例，嬰幼兒臨床危險度指數評分（CRIB-Ⅱ）顯示（5.02±1.89）分。觀察組采用HHFNC治療；對照組采用經鼻持續正壓通氣（NCPAP）治療；比較兩組患兒的動脈血氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓（PaCO2）水平、拔管失敗率、無創輔助通氣時間、住院時間、開奶時間、住院費用以及不良反應發生情況。

兩組性別比例、出生體重、胎齡、入院日齡以及X射線分級相比無差異，具有可比性。所有拔管后需要無創輔助通氣的患兒在入選后，均由主管醫生向患兒家屬交代情況，并填寫家長知情同意書，本次研究經醫院道德倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：參考Vermont Oxford Neonatal Netword定義，制定如下診斷依據：①急性起病，出現呻吟、進行性呼吸困難、發紺、肋骨凹陷以及鼻扇等癥狀且進行性加重；②患兒吸入空氣時PaO2＜50 mm Hg和（或）PaCO2＞50 mm Hg，需吸氧維持PaO2＞50 mm Hg或出現中心性青紫；③X射線胸片顯示Ⅰ級雙肺普遍透亮度低、細顆粒及網狀陰影，Ⅱ級雙肺較大密集顆粒、網狀陰影及支氣管充氣征，Ⅲ級毛玻璃樣改變或支氣管充氣征，Ⅳ級白肺、心影模糊及支氣管充氣征明顯。

（2）排除標準：①其他引起呼吸窘迫的疾??；②存在需要外科治療的先天性膈疝、氣管-食管瘺及腹裂等；③先天性呼吸道畸形、唇腭裂、下頜面骨發育不全以及氣胸；④未控制的氣漏綜合征、胎糞吸入綜合征、肺出血以及Ⅲ～Ⅳ級顱內出血。

1.3 儀器設備與材料

采用OptiflowTM鼻導管吸氧系統（包括RT329高性能封閉呼吸管路、MR850加溫濕化器以及短鼻塞導管，新西蘭費雪派克生產）；空氣混合器（BIRD公司生產）；CPAP治療儀（新西蘭費雪派克生產）；鼻塞（型號CE0120，外徑0.2 cm）。

1.4 治療方法

使用統一的NCPAP、HHFNC使用指南及再次插管指南。在不引起患兒不適的情況下，選擇最大孔徑鼻導管（≥50%鼻腔內徑），要避免縫隙過小、產生氣道壓力過大而引發肺過度膨脹，以及縫隙過大、漏氣過多不能維持呼氣末肺泡的穩定性。

（1）觀察組。采用HHFNC治療，鼻導管與鼻腔之間不形成密閉空間，留有一定間隙，遵循以下原則設置HHFNC參數：①初設參數氧濃度分數（FiO2）在30%～40%可較拔管前增加5%～10%；②起始流量按照3～6 L/min（體重＜2000g），4～7 L/min（體重2000～2999g），5～8 L/min（體重≥3000 g），加溫濕化吸入氣體37 ℃；當FiO2需上調＞10%或PaCO2較納入時增加10 mm Hg或呼吸窘迫、三凹征加重或胸片示肺膨脹不良，則需上調流量1 L/min；②當FiO2＜30%且血氧飽和度維持在85%～95%或PCO2在40～60 mm Hg范圍內或胸片示肺擴張良好，則流量可下調0.5～1 L/ min。

（2）對照組。采用NCPAP治療（雙鼻塞方式），NCPAP流量設置在6～8 L/min，呼氣末氣道正壓設置與拔管前一致，在3～7 cmH2O；根據患兒頭圍選擇合適帽子，使其與鼻塞形成鼻塞與鼻腔間的密閉空間，產生有效壓力。

兩組均維持PaO2在50～70 mm Hg、經皮氧飽和度（TcSO2）在90%～95%，保持氣道通暢。進行氧療的同時注意控制感染，初始給予經驗性抗生素治療，后依據痰、血培養結果調整，出現其他癥狀積極進行對癥治療，如出現機械通氣指征則立即插管。

1.5 治療標準與觀察指標

（1）拔管標準。吸氣峰壓＜10～15 cmH2O，呼氣末正壓2～4 cmH2O，FiO2＜0.03；呼吸頻率10～15次/min，PaCO2維持在40～65 mm Hg；病情穩定，維持一定的有效通氣量，自主呼吸良好。

（2）再插管機械通氣指征。參照2004年中華兒科學會新生兒學組制定的標準：FiO2≥60%，PaO2＜50 mm Hg或TcSO2＜85%；PaCO2＞60～70 mm Hg伴pH值＜7.25；呼吸困難無改善或加重；嚴重代謝中度；胸部X射線檢查病變無好轉；自主呼吸＜20次/min，頻發呼吸暫停，心率＜60次/min；鼻腔或氣道分泌物過多造成氣道梗阻。

（3）撤機指標。HHFNC流量降低到2 L/min以下、FiO2＜25%，NCPAP流量降至3～5 L/min、FiO2＜25%、呼氣末壓力為3 cmH2O，且血氧飽和度、血氣情況良好，患兒情況平穩。

（4）療效觀察。兩組患兒均進行以下情況的觀察：①拔管失敗率，即拔管后7 d內因各種原因需重新插管；②PaO2和PaCO2水平、無創輔助通氣時間、住院時間、開奶時間以及治療費用；③不良反應情況，包括發生鼻黏膜損傷、院內感染、呼吸暫停、腹脹、肺氣漏、視網膜病以及支氣管肺發育不良。

1.6 統計學方法

對觀察的數據進行excel錄入，并在SPSS 15.0軟件上進行統計學分析，計量資料正態分布數據采用t檢驗，非正態分布數據采用秩和檢驗，以均數±標準差（±s）表示；計數資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組拔管失敗率及呼吸機治療費用比較

（1）在入選的115例患兒中，共發生拔管失敗12例，占10.43%（12/115），早產兒9例，占7.83%（9/115），極低體重兒3例，占2.61%（3/115）。觀察組中拔管失敗5例，占9.09%（5/55）；對照組中拔管失敗7例，占9.09%（7/60）；兩組相比差異無統計學意義（x2=0.20，P＞0.05）。再次插管原因包括：嚴重呼吸窘迫5例，占4.35%（5/115），頻發或嚴重呼吸暫停3例，占2.61%（3/115），呼吸中毒、嚴重代謝性酸中毒2例，占1.74%（2/115）。

（2）呼吸機治療費用，觀察組（5.63±1.87）千元明顯低于對照組（8.06±0.98）千元，兩組相比差異有統計學意義（t=8.83，P＜0.05）。

2.2 兩組的臨床效果監測比較

接受無創輔助通氣治療后檢測兩組的PaO2及PaCO2情況，觀察組PaCO2顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（t=3.23，P＜0.05）。兩組的臨床效果監測比較見表1。

2.3 兩組患兒病死率及不良反應發生情況比較

（1）患兒病死率觀察組中1例因為嚴重肺炎，1例窒息腦病死亡；對照組中1例發生腦出血，2例發生呼吸窘迫綜合征死亡；5例患兒均為家屬放棄治療后死亡。115例入選者的病死率為4.34%（5/115），觀察組3.64%（2/55），對照組5.00%（3/60），兩組相比差異無統計學意義。

（2）兩組患兒均出現不同程度的不良反應，其中鼻黏膜損傷、腹脹、肺氣漏及支氣管肺發育不良等不良反應發生率兩組相比，其差異有統計學意義（x2=4.22，x2=4.28，x2=4.30，x2=4.45；P＜0.05），見表2。

表1 兩組臨床效果情況對比

表1 兩組臨床效果情況對比

組別例數治療后PaO2（mm Hg）治療后PaCO2（mm Hg）無創通氣時間（h）住院時間（d）開奶時間（h）觀察組5563.26±13.0633.21±6.3362.23±23.1622.13±5.2265.22±18.95對照組6060.74±12.1136.17±3.0961.13±24.9623.16±4.8770.23±20.36 t值1.073.230.241.091.36 P值0.290.000.810.280.18

表2 兩組不良反應發生率比較[例,(%)]

3 討論

對于中重度NRDS的治療，臨床多采用呼吸機機械通氣，但撤機低氧血癥、高碳酸血癥及呼吸暫停等的發生可能會造成再次插管，因此順利拔管撤機是提高NRDS患兒生存質量和生存率的重要保障［3］。2000年，將HHFNC新型無創呼吸支持模式應用于臨床，其為濕化的高流量鼻導管吸氧（high flow nasal cannulae，HFNC），通過短于1 cm的細小錐形導管將加熱接近體溫37 ℃，濕化至100%的醫用混合氣體輸送給患兒［4］。在提供超過患兒吸氣產生的流速基礎上，使氣體溫度接近體溫，避免了標準鼻導管吸氧低于自主流速時產生的殘留物蓄積，也使患兒能夠持續得到恒定的濕度、氧濃度及溫度［5］。

目前臨床報道已經證實，NCPAP可有效降低有創通氣支持應用和拔管失敗率，通過穩定上呼吸道功能，減少呼吸暫停次數來支持拔管后到自主呼吸的過渡［6-7］。本研究結果顯示，HHFNC的PaO2、拔管失敗率及無創通氣時間與對照組相比未見統計學差異，表明其預防拔管失敗的支持治療效果是可靠的，且其治療后PaO2略高于對照組，拔管失敗率低于對照組2.58%。HHFNC的呼氣相在高流速（超過自主呼吸）的情況下，產生的氣體流能夠沖刷鼻腔、口腔及咽部解剖無效腔內吸氣末儲存的CO2，有效提高了下次經鼻導管傳遞來的O2，即在每分通氣量（肺泡通氣量+解剖無效腔氣量×呼吸頻率）相同時，增加了肺泡通氣量所占比例，提高了換氣效率［8］。這可能是觀察組PaO2水平高于對照組，PaCO2顯著低于對照組的主要原因。李文英等［9］對48例機械通氣后接受HHFNC的NRDS患兒及45例接受CPAP治療的患兒對比時指出，觀察組的拔管失敗率略高于對照組1.39%，無統計學意義。本研究中HHFNC的拔管失敗率情況好于該研究，但基本結果一致，差異或因入選NRDS嚴重度、患兒其他并發癥等不同造成。

腹脹是NCPAP的常見并發癥之一，本研究結果顯示，應用HHFNC的患兒腹脹發生率顯著低于NCPAP者，這就減少了由于腹脹引起胸廓受限的發生，增加了有效通氣，降低了喂養不耐受的發生，縮短了開奶時間。美國一項調查顯示，每年因NRDS救治而發生的住院費用高達44億美元，因此在保障醫療效果的基礎上，降低費用也是醫療完善的重要方面。本研究結果中，HHFNC的住院時間較短、費用也顯著低于NCPAP，表明HHFNC對降低醫療資源方面具有一定優勢。江雨桐［10］在對比34例應用HHFNC與35例應用NCPAP的NRDS患兒時發現，HHFNC組的開奶時間明顯少于NCPAP，住院天數、住院總費用雖然低于NCPAP組，但無統計學意義，與本研究結果基本吻合，對比性的差異程度不同或與各院醫療差異性有關。

從實踐操作來看，接受NCPAP的患兒需要相對固定的體位，為避免鼻塞周圍過多漏氣要盡量與患兒鼻腔內壁貼近，繁雜的患兒接觸系統易造成鼻中隔損傷、鼻部壓痕，需要經驗豐富且具備一定醫療水平的護士進行護理。HHFNC與患兒接觸界面友好，鼻塞小巧舒適可減少操作性損傷，依從性較高，易于普及操作，NICU在美國的應用率為69%、英國為77%［11］。從本研究觀察的鼻黏膜損傷情況來看，觀察組顯著低于對照組。李愷等［12］對2012年間的NICU收入NRDS患兒經機械通氣拔管后應用HHNFC情況與NCPAP對比時發現，應用HHFNC組的鼻黏膜損傷發生率明顯低于NCPAP組，共同證實了HHFNC在避免鼻黏膜受損的優勢。

干燥的空氣容易刺激鼻黏膜產生過敏反應，冷卻氣道則因水分的蒸發而導致鼻黏膜干燥、出血，未經溫化、濕化的氣體會降低肺表面活性物質的活性，這些都會增加院內感染風險。HHFNC系統處理過的氣體避免了上述不良因素，增加了氣道纖毛活性、降低分泌物黏稠度，更好的維持了呼吸道上皮細胞結構，減輕氣管痙攣及呼吸道黏膜水腫［13］。這些可能是觀察組院內感染率低于對照組的重要原因。黃梅等［14］在對比HHFNC與NCPAP治療新生兒肺炎合并呼吸衰竭時指出，HHFNC組的有效率為87.5%，明顯高于NCPAP組的56%，進一步說明HHFNC在防治感染方面的效果。

HHFNC系統經鼻插入鼻導管，開口于鼻咽部，使儲備于鼻咽部無效腔內的氣體產生鼻咽壓力，加之氣體傳遞中對氣道產生的正壓，保障了能夠使肺泡開放的足夠壓力，且持續氣道正壓可擴張頦舌肌及喉頭口徑避免阻塞，多方功效減少了呼吸暫停的發生［15］。Saslow等［16］的研究表明，HHFNA系統產生的氣流＞5 L/min時早產兒的順應性明顯高于NCPAP壓力為6 cm H2O者。順應性的改善提供了一定的氣道正壓，改善了黏膜灌注，繼而預防了呼吸暫停的發生。研究結果表明HHFNC組切實表現出了較低的呼吸暫停發生率。

雖然HHFNC缺少壓力控制，不能直接對氣道正壓監測和調節，可能會引發肺氣漏的發生，但本研究觀察到的肺氣漏發生率情況，HHFNC顯著低于NCPAP，說明規范的操作可避免不良事件的發生而發揮其正面效果。HHFNC系統通過流量表對輸送的氧氣濃度進行更加精準的調節，極大降低了高氧濃度造成的眼底視網膜病變的發生。同時，HHFNC不直接與患兒氣道接觸，降低了肺炎的發生繼而減少了支氣管肺發育不良的出現。此外，人體在呼吸時由于鼻咽腔與氣體接觸摩擦而產生50%的氣道阻力，而吸氣時鼻咽腔的擴張又會造成進一步的阻力增大。HHFNC通過提供較高流速的氣體，使吸氣時鼻咽部不需要擴張，這就極大減小了因為鼻咽腔擴大、縮小造成的阻力。同時，恒溫、濕化的氣體替代了鼻黏膜的代謝，降低了熱消耗，這些對于HHFNC功效的發揮、降低不良反應以及提高患兒預后效果均具有重要價值。

4 結語

HHFNC對于預防NRDS呼吸機機械通氣后拔管失敗具有積極作用，且不良反應較少，操作簡單、醫療成本較低適合于基層醫療機構應用。由于本研究對NRDS的預后觀察時間有限，且非多中心大樣本數據，故在未來探究中擬對HHFNC在我國NRDS的多地區、多層次結構的應用進行長期隨訪，為HHFNC在我國臨床的科學開展提高更多參考。

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Efficacy and safety of heated humidified high flow nasal cannula for prevention of extubation failure on neonatal respiratory distress syndrome

WANG Li， WANG Mei-qin， ZHANG Jianzhi， et al// China Medical Equipment，2016，13（4）：31-35.

Objective： To investigate the efficacy and safety of heated humidified high flow nasal cannula（HHFNC） for prevention of extubation failure in neonatal respiratory distress syndrome（NRDS）. Methods： One hundred and fifteen case involved in this study. Sixty newborns （as control group） who were diagnosed with NRDS admitted from Jan.2011 to Dec.2012 were given the treatment of nasal continuous positive airway pressure（NCPAP）. Fifty five newborns （as observation group） who were diagnosed with NRDS admitted from Jan.2013 to Feb.2012 were given the treatment of HHFNC. The level of PaO2PaCO2occurrence of extubation failure， duration of non-invasive ventilation， hospitalization time， feeding time， hospitalization expenses and adverse reaction were compared between two groups. Results： The level of PaO2in observation group was higher than that in control group（t=1.07， P＞0.05）， and the level of PaCO2in observation group was significantly higher than that in control group（P＜0.05）. The levels of occurrence of extubation failure， duration of non-invasive ventilation， hospitalization time and feeding time in observation group were lower than these in control group（P＞0.05）. The cost of treatment in observation group was significantly higher than that in group（P＜0.05）. The occurrence of nasal mucosal injury， abdominal distention， pulmonary air leak， bronchopulmonary dysplasia were all significantly lower in the observation group than those in the control group（P＜0.05）. Conclusion： HHFNC appears to have efficacy similar to those of NCPAP when applied immediately post-extubation on prevent extubation failure. HHFNC has some advantages in reducing complications and medical expenses.

Respiratory distress syndrome； Newborn； Ventilator weaning； Heated humidified high flow nasal cannula

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.04.011

1672-8270（2016）04-0031-05

R722.1

A

2015-12-12

①衡水市桃城區婦幼保健院兒科 河北 衡水 053000

③衡水市疾病預防控制中心體檢科 河北 衡水 053000

②衡水市哈勵遜國際和平醫院家庭病床部 河北 衡水 053000

④衡水市桃城區婦幼保健院婦產科 河北 衡水 053000

*通訊作者：wmq13081808209@163.com

王莉，女，（1969- ），本科學歷，副主任醫師。衡水市桃城區婦幼保健院兒科，從事兒科診療工作。