B超介導下宮腔鏡對宮角妊娠的診治

師俊梅 楊建華

B超介導下宮腔鏡對宮角妊娠的診治

師俊梅①楊建華①

目的：探討B超介導下宮腔鏡對宮角妊娠的診斷及治療。方法：回顧性分析12例采用B超介導下宮腔鏡診治的宮角妊娠患者的臨床資料，觀察妊娠囊的部位、形態、大小、回聲、血流分布特征及有無合并術后并發癥等。結果：所有患者均治愈出院。12例患者在B超監護下經宮腔鏡定位，病灶清除術一次性成功11例，1例宮腔鏡復查提示宮角組織殘留，使用宮腔鏡電切環切除病灶。結論：B超監測下宮腔鏡定位刮宮，判斷宮角妊娠準確性高，能較大程度保留患者的生育功能，并可重復進行，是診治宮角妊娠的一種有效方法。

超聲介導；宮腔鏡；宮角妊娠；診治

［First-author’s address］ The People's Hospital of Gynecology and Obstetrics Yunnan Jinghong， Xishuangbanna 666100， China.

宮角妊娠指孕卵種植在子宮、輸卵管口交界處的一種特殊的異位妊娠，臨床較少見，發病率占異位妊娠的2%～4%［1］。胚胎向宮腔生長，常在妊娠早期（3個月內）出現流產或破裂，因種植部位的血供豐富，一旦破裂出血，嚴重者將危及患者生命。既往常規行開腹宮角切除加修補術，一部分患者采用負壓吸宮術治療則易漏吸或子宮穿孔，使患者的身心受到較大傷害，故早期診斷并及時治療尤為重要。宮角妊娠不屬異位妊娠，但由于兩者癥狀和治療方法相似，故本研究將其納入觀察范圍，應用宮腔鏡聯合B超治療宮角妊娠患者12例，探討B超介導下宮腔鏡對宮角妊娠的診斷及治療［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月至2014年4月西雙版納州人民醫院應用宮腔鏡聯合B超治療的12例宮角妊娠患者，年齡20～38歲，平均年齡（28±2.1）歲；停經39～70 d，平均52 d。宮外孕史2例，5例有人工流產史，5例為初次妊娠。7例表現為停經，下腹隱痛，出現反復陰道流血。經B超檢查為宮內妊娠者12例，孕囊均偏向一側宮角，其中1例宮角部回聲異常，伴有血流，提示不全性流產。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：患者經臨床表現、超聲及宮腔鏡檢查確診。

（2）排除標準：輸卵管間質部妊娠、殘角子宮、滋養細胞腫瘤、子宮肌瘤、伴嚴重肝腎功能不全、精神系統疾病以及血液系統疾病者。

1.3 檢查方法

（1）使用飛利浦高分辨力彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5～6 MHz，陰道探頭頻率5.5～10 MHz，探查角度多為120o。囑患者超聲檢查前適度充盈膀胱，取仰臥位經腹部超聲檢查，若發現可疑病變，則排空膀胱后，采用陰道超聲檢查，分別對患者子宮附件及盆腔行縱、橫、斜多切面掃查。注意觀察：①妊娠囊是否位于宮腔內；②附件區有無異常回聲包塊；③有無異常包塊位于宮角處并外隆；④觀察包塊的位置、性狀、內部回聲結構及大小等；⑤有無與宮腔內膜粘連；⑥有無子宮肌層包繞包塊旁宮角處；⑦行彩色多普勒超聲探查血流信號、有無盆腔積液等，記錄B超表現并用圖文工作站存儲相關圖像。

（2）患者取膀胱截石位，采用1%洗必泰溶液消毒外陰和陰道，1%利多卡因各3 ml在宮頸3，6點行阻滯麻醉，探查宮腔位置和深度。將宮腔鏡與冷光源、膨宮裝置連接，在B超介導下，將5%葡萄糖液體作為膨宮介質沖洗，膨宮壓為15 kPa，直到宮腔沖洗凈；察看宮腔全貌，再依次觀察宮底、前后左右側壁、雙側宮角及輸卵管開口處，仔細觀察孕囊位置和形態，確定宮角妊娠后采用4號吸引管吸取孕囊，并確認孕囊完全吸除宮腔平整，無殘留組織物，結束手術。

（3）對于有組織殘留于宮角，在B超及腹腔監測下進行定位抓刮，直到無組織殘留。術后為預防感染、減少出血給予適量抗生素和縮宮劑。如生殖道有炎性感染者，應控制感染后再行手術治療。術中注意隨時調整膨宮液的流速，并適時更新膨宮液。密切觀察生命體征，應觀察有無子宮穿孔、空氣栓塞、膨宮液中毒、出血以及TURP綜合征等并發癥，一旦出現應立刻停止操作，及時對癥處理。準確記錄膨宮液的出入量及手術操作時間。

1.4 觀察指標

觀察患者術前、術后超聲檢出宮角妊娠情況；觀察患者病灶清除術一次性成功率，妊娠囊的部位、形態、大小、回聲、血流分布特征及有無術后并發癥。

2 結果

2.1 患者術前和術后超聲檢出宮角妊娠情況

術前超聲檢出宮角妊娠7例，有4例誤診為宮外孕，1例婦科超聲檢查漏診。本組12例患者術后無出血、感染、宮腔粘連以及子宮穿孔等并發癥，復查B超，宮內無異常回聲、實驗室檢查血HCG逐步恢復至正常值，治愈出院（如圖1、圖2所示）。

圖1 患者術前右側宮角見孕囊聲像圖

圖2 患者術前右側宮角區見混雜回聲組織影聲像圖

2.2 病灶清除術一次性成功率

12例患者在B超監護下經宮腔鏡定位，病灶清除術一次性成功11例，成功率為91.7%，術后復查宮腔鏡顯示宮腔平整，無殘留組織；1例患者宮腔鏡復查后提示一側宮角仍有組織殘留，在B超引導下、靜脈麻醉（丙泊酚注射液）并使用宮腔鏡電切環切除病灶。術后所有患者宮腔內取出物均送病理檢查，見絨毛及退化絨毛組織，手術病理證實為宮角妊娠，其中右側7例，左側5例。

2.3 術后隨訪情況

12例患者術后隨訪6～36個月，平均18個月，其中4例有生育要求者已足月分娩，未出現前置胎盤、胎盤粘連等并發癥。3例于術后約半年進行子宮輸卵管碘油造影，顯示宮腔形態自然，未見粘連變形，雙側輸卵管未見阻塞。

3 討論

宮角妊娠指孕卵種植于宮角部，不同于輸卵管間質部妊娠，其受精卵附著在輸卵管口近宮腔一側，但并不向輸卵管間質部發育，不屬異位妊娠［3-4］。宮角妊娠較少見，發病率約為1.21%［5-6］。常參照Jansen等［7］提出的診斷標準：①腹痛伴子宮不對稱性增大，繼發流產或陰道分娩；②術中直視，顯示一側宮角擴大，圓韌帶向外側移位；③子宮角部見胎盤滯留。符合上述其中一項即可考慮為宮角妊娠。B超影像學診斷標準為：孕囊位于宮角區，與子宮內膜相連接，周圍見完整肌層，病變側宮角明顯增大突出，與另一側不對稱［8］。超聲分為兩型［9］：①妊娠囊型：在宮角處可見完整妊娠囊征、胚芽、卵黃囊或有原始心管搏動；②混合包塊型：宮角處的包塊回聲混雜，未見妊娠囊回聲，患側宮角明顯向外膨隆，子宮體積增大。臨床診斷主要依靠B超檢查，但由于該檢查敏感性不高，診斷正確率較低。如B超無法診斷時，可采用磁共振檢查明確診斷，由于后者檢查費用較高，臨床未能廣泛應用［10］。而宮腔鏡能在直視下觀察宮腔形態、胚胎及附屬物的形態、大小、性質以及宮角擴張程度，胚胎與肌壁的粘連程度，有無肌層浸潤等，能夠提供可靠的診斷依據［11］。宮腔鏡所見該病表現：雙側輸卵管開口不對稱，患側位置抬高。孕囊占據擴大的輸卵管口，孕囊多呈暗棕色或半透明白色，與周圍內膜分界較清楚。腹腔鏡診斷標準為輸卵管間質部內側的宮角膨隆、飽滿，子宮不對稱性增大，宮圓韌帶受壓外移［12］。

由于子宮動脈及卵巢動脈在宮角處匯集，血供較豐富，而肌壁及宮角處內膜薄弱，與輸卵管妊娠相比，更易破裂引起大出血致失血性休克，宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠的預后和治療方法存有較大差異，故早期正確診斷及治療宮角妊娠尤為重要［13-14］。同時必須與下列疾病相鑒別：①間質部妊娠：兩者的孕囊著床部位較接近，但超聲圖像上，宮角部妊娠的孕囊在宮腔內，有完整的肌肉包圍孕囊，孕囊稍外突，并與子宮內膜相通，但間質部妊娠縱切孕囊距離宮底較近，間質部妊娠則明顯向外突起，孕囊與宮腔間有薄層肌肉包繞，外上方肌肉層不完整或缺如；②惡性滋養細胞疾病：由于包塊型宮角妊娠血流較豐富，RI低，容易誤診為惡性滋養細胞疾病。但宮角妊娠多為實性回聲為主的混合型包塊，血管走行規則。而滋養細胞疾病超聲多呈無回聲為主的囊實性包塊，因容易侵犯肌層，導致血管擴張迂曲，走行不規則，出現動靜脈瘺時，超聲顯示病變血流信號較宮角妊娠更為豐富，并注意觀察有無宮旁浸潤，血中人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平，病史中有無黃素囊腫等綜合判斷有助于鑒別診斷，鑒別困難時采用超聲導引下活檢以明確診斷；③縱隔子宮一側妊娠相鑒別，宮底橫徑寬，孕囊位于一側呈偏心圓，有完整肌層結構圍繞，中央似有條狀縱隔，而另一側有宮波顯示。若難以診斷時建議行超聲介導下吸宮，既能明確診斷，同時安全和有效。

宮腔鏡在診治宮角妊娠時，膨宮壓力不應＞20 kPa，一般為18 kPa左右，否則易引起子宮破裂，或滋養細胞進入母體血液循環。若術前評估手術時間較長，應術前預處理，視具體情況采取術中適時中止檢查。在B超監測下宮腔鏡操作，進行人工負壓吸引刮宮術時，能較為有效地避免宮腔內過度操作，防止過度刮宮導致子宮穿孔或破裂［15］。因為患側宮角多向輸卵管方向突出，局部子宮肌層變薄較明顯，應選用小號吸管，并掌握吸引頭方向，以順利達到妊娠囊，并降低操作時宮角破裂風險，避免穿孔、子宮破裂或失血性休克。B超監測顯示妊娠環消失，即停止刮宮操作。需復查宮腔鏡檢視有無胚胎殘留時，因創面有較多血管開放，為避免出現TuRP綜合征，操作時間不宜過長。手術過程中應做好剖腹探查術準備，以避免意外發生，并注意加強手術護理及監護。

綜上所述，治療宮角妊娠呈多樣化，但力求用最小的損傷途徑保持生殖器官完整性［16-17］。B超監測下宮腔鏡定位刮宮，判斷宮角妊娠準確性高，能較大程度保留患者的生育功能，手術時間短，可重復進行，為治療宮角妊娠提供了一種有效的診治方法，特別適用于需要保留生育能力的年輕患者。

［1］曹澤毅.中華婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，1999：136.

［2］Lee ES，Hahn HS，Park BJ，et a1.Singleport laparoscopic conlual resection for a spontaneous cornual ectopic pregnancy following ipsilateral salpingectomy［J］.Fertil Steril，201l，96（2）：l06-110.

［3］Jansen RP，Elliott PM.Angularin trauterine pregnaney［J］.Obstet Gynecol，1981，58（2）：167-175.

［4］王淑貞.婦產科理論與實踐［M］上海：上海科學技術出版社，1990：361.

［5］Moawad N，Mahajan ST，Moniz MH，et a1. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy［J］.Am J Obstet Gynecol，2010，202（1）：15-29.

［6］黃桂芹.宮腔鏡與腹腔鏡聯合治療宮角妊娠臨床療效觀察［J］.河北醫學，2014，20（8）：1369-1370.

［7］Jansen RP，Elliott PM.Angular intrauterine pregnancy［J］.Obstet Gynecol，198l，58（2）：167-175.

［8］羅小艷.彩色多普勒超聲對診斷異位妊娠的價值分析［J］.中國醫藥導報，2010，7（9）：71-72.

［9］官勇.子宮角妊娠的超聲特征與誤診分析［J］.中華醫學超聲雜志（電子版），2012，9（6）：539-543.

［10］Odejinmi F，Sangrithi M，Olowu O.Operative laparoscopy as the mainstay method in management of hemodynamically unstable patients with ectopic pregnancy［J］.Minim Invasive Gynecol，2011，18（2）：179-183.

［11］Tarim E，Ulusan S，Kilicdag E.Angular pregnancy［J］. J Obstet Gyaecol Res，2004，30（5）：377-379.

［12］沈曄.特殊部位異位妊娠［J］.中國實用婦科與產科雜志，2000，16（4）：208-209.

［13］Doane B，Perera P.Emergency ultrasound identification of a cornual ectopic pregnancy［J］.West J Emerg Med，2012，13（4）：315.

［14］Yoshimi Endo.Eccentrically located intrauterine pregnancy misdiagnosed as interstitial ectopicpregnancy［J］.Ultrasound Quarterly，2011，27（2）：116.

［15］田榮.宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后配合激素治療的效果研究［J］.中國醫學裝備，2015，12（6）：94-97.

［16］Thakur Y，Coker A，Morris J，et al.Laparoscopic and ultrasound-guided transcervical Evacuation of cornual ectopic pregnancy：an alternative approach［J］.J Obste Gynecol，2004，24（7）：809-810.

［17］Doubilet PM，Benson CB，Frates MC，et al. Sonographically Guided Minimally Invasive Treatment of Unussal Ectopic Pregnancies［J］.J Uilrasound Med，2004，23（3）：359-370.

Ultrasound mediated hysteroscopy in diagnosis and treatment of corneal pregnancy

SHI Jun-mei， YANG Jian-hua// China Medical Equipment，2016，13（4）：75-78.

Objective： To explore the effect of diagnosis and treatment in corneal pregnancy by hysteroscope under ultrasound mediated. Methods： Twelve corneal pregnancy wemen as retrospective analysis were collected and observed the gestational sac location， shape， size， echo，blood flow distribution and whether the consolidated common postoperative complications. Results： Twelve patients under ultrasound monitoring by hysteroscopy positioning， removal of lesions one-time success in 11 cases. The residual of palace angle， 1 case of hysteroscopy prompt receives review of the palace using ring of hysteroscopic resection lesions. This group of patients was cured. Conclusion： Orientation of ultrasound mediated by hysteroscopy diagnosis and curettage surgery， is an effective method of diagnosis and treatment of pregnancy of palace angle， judgment cornual pregnancy in high accuracy， preserve fertility in patients， can be repeated.

Ultrasound mediated； Hysteroscopy； Cornhal pregnancy； Diagnosis and treatment

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.04.023

1672-8270（2016）04-0075-04

R714.22

A

2015-11-20

①西雙版納州人民醫院婦產科 云南 景洪 666100

師俊梅，女，（1980- ），本科學歷，主治醫師。西雙版納州人民醫院婦產科，研究方向：產科及婦科常見疾病。