超聲引導尿激酶溶栓治療維持性血液透析患者動靜脈內瘺的臨床觀察

王建爽 楊文艷* 李令娟 王艷輝 朱艷香

超聲引導尿激酶溶栓治療維持性血液透析患者動靜脈內瘺的臨床觀察

王建爽①楊文艷①*李令娟②王艷輝③朱艷香④

目的：觀察超聲引導尿激酶溶栓治療維持性血液透析（MHD）患者動靜脈內瘺的療效。方法：將動靜脈內瘺堵塞的78例MHD患者，按照隨機數字表法分為對照組及超聲引導組，每組39例。對照組采用傳統方法進行溶栓治療；超聲引導組在超聲引導下直接穿刺血栓部位實施藥物注射治療。對兩組D-二聚體（D-D）、纖維蛋白降解產物（FDP）、組織型纖溶酶原激活物（tPA）及纖溶酶原激活抑制物（PAI）等凝血纖溶指標、溶栓成功率及溶栓后并發癥進行比較。結果：①治療前兩組D-D、FDP、tPA及PAI等凝血及纖溶指標相比，差異無統計學意義（t=0.39，t=0.30，t=0.26，t=0.15；P＞0.05）。治療后7 d超聲引導組D-D及FDP升高幅度高于對照組，差異有統計學意義（t=3.61，t=4.03；P＜0.01），兩組tPA及PAI變化均不明顯，差異無統計學意義（t=0.51，t=0.10；P＞0.05）；②對照組溶栓后再通25例，溶栓成功率為64.1%；超聲引導組溶栓再通36例，溶栓成功率為92.3%，兩組溶栓成功率相比，差異有統計學意義（x2=9.10，P＜0.01）；③對照組溶栓所用時間和尿激酶用量分別為（5.6±2.8）d和（73.64±16.09）萬IU，而超聲引導組分別為（4.1±1.5）d和（41.35±19.12）萬IU，超聲引導組溶栓所用時間及尿激酶用量均少于傳統對照組，兩組相比差異有統計學意義（t=3.81，t=8.27；P＜0.01）；④對照組溶栓后局部疼痛、出血及血腫等并發癥的發生率為25.6%，超聲引導組的發生率為7.7%，兩組溶栓后并發癥發生率相比，差異有統計學意義（x2=4.50，P＜0.05）。結論：超聲引導下對血液透析患者實施尿激酶溶栓治療，血栓再通率高，溶栓后并發癥少。

超聲引導；尿激酶；溶栓；動靜脈內瘺；血液透析

［First-author’s address］ Department of Ultrasound， the Fourth People’s Hospital of Langfang City， Langfang 065700，China.

動靜脈內瘺是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常用的血管通路，具有安全、血流量充分、感染機會少以及可供長期使用等優點［1-3］。但因MHD患者多伴有糖尿病、高血壓等，血管條件較差，再加上反復穿刺、感染、壓迫和血管硬化等原因常導致內瘺狹窄和閉塞，甚至血栓形成，從而影響透析效果而需要進行溶栓治療。因血管通路狹窄和栓塞導致的住院人數占透析患者總人數的15%～24%，是血液透析患者動靜脈內瘺失敗的主要原因［4］。目前，常用的經皮導管溶栓術、帶氣囊導管取栓術、腔內血管成形術及支架置入術治療動靜脈內瘺血栓形成，創傷小見效快，但費用較高，操作較為復雜。超聲引導下的溶栓術具有定位準確、局部藥物濃度及血栓再通率高等優勢，超聲在血栓形成患者溶栓術前診斷、術中引導、術后指導用藥及療效評估方面具有一定臨床應用價值［5-7］。本研究旨在探討應用超聲對動靜脈內瘺進行尿激酶溶栓治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2009年1月至2015年5月廊坊市第四人民醫院住院的動靜脈內瘺堵塞的MHD78例患者資料，其中男性56例，女性22例；年齡22～79歲，平均年齡（53.05±32.13）歲。原發疾病包括慢性腎小球腎炎31例、高血壓腎病23例、糖尿病腎病16例以及其他原因導致的腎功能不全8例。78例患者按照數字表分法將其隨機分為采用傳統溶栓方法的對照組和采用超聲引導實施藥物注射的觀察組，每組39例。

對照組中男性29例，女性10例；平均年齡（52.86±31.26）歲；慢性腎小球腎炎15例，高血壓腎病13例，糖尿病腎病8例，其他3例；內瘺使用時間（49.81±45.56）月；血栓形成時間（15.29±2.41）h。

觀察組中男性27例，女性12例；平均年齡（53.71±32.40）歲；慢性腎小球腎炎16例，高血壓腎病10例，糖尿病腎病8例，其他5例；內瘺使用時間（50.20±46.31）月；血栓形成時間（16.06±3.69）h。

兩組患者在性別、平均年齡、原發病構成、透析時間、內瘺使用時間以及血栓形成時間等一般資料比較無差異，具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會審核同意。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：①內瘺的吻合方式為橈動脈-頭靜脈側側吻合或端側吻合，血栓形成位置在動靜脈吻合口處；②內瘺使用時間為5～90個月；③觸診內瘺處搏動減弱或消失，聽診血管雜音微弱或槍擊音；④超聲顯示血流速度增快，靜脈壓升高，瘺口血流量＜150 ml/min，局部血管內徑明顯縮窄，透析時血流量不足；⑤患者對溶栓治療的風險知情同意，并簽訂知情同意書。

（2）排除標準：排除嚴重肝功能障礙、出血性疾病以及嚴重高血壓等不適于溶栓治療的患者。

1.3 治療方法

（1）對照組采用傳統溶栓方法。在動靜脈瘺口吻合處前端2 cm處，順動脈血流方向，向內瘺處緩慢注射溶栓藥物（25萬U尿激酶溶于100 ml生理鹽水配制而成），速率為1 ml/min。注射前在內瘺靜脈端近心端上方10 cm處綁止血帶，注射時按摩血栓形成處，如阻力增大或回抽無血回流時停止注射，回抽有條狀或塊狀血栓回流時，松解止血帶。如此反復注射藥物，觸摸瘺管處有無血管顫音、或用聽診器傾聽血管雜音的變化情況。血管雜音恢復后，再用微量泵以10滴/ min的速度將藥物持續泵入，整個溶栓過程中尿激酶的用量往往＞50萬U。

（2）觀察組在超聲引導下直接穿刺血栓部位實施藥物注射。發現血管雜音消失后，采用彩色多普樂超聲檢查，確定血栓形成部位和大小，使穿刺注射針落在血栓處。選用7號頭皮針順血流方向推注藥物，在超聲引導下直接穿刺內瘺血栓形成起始部位，采用脈沖式方法推注溶栓藥物。先推注5 ml，15 min后根據血管雜音恢復情況，再用微量泵以10滴/min的速度將藥物持續泵入。由于藥物直接作用于血栓部位，整個溶栓過程中尿激酶的用量≤50萬U。

1.4 療效判斷標準

內瘺處聽診聞及雜音響亮，觸及有搏動震顫，超聲顯示血栓消失，超聲見內瘺有連續的血流通過，溶栓后至少可以完成1次透析，血液透析血流量達200 m/ min及以上為溶栓成功［7］。

1.5 觀察指標

觀察兩組患者：①凝血及纖溶指標、D-二聚體（D-dimer，D-D）、纖維蛋白降解產物（fibrindegradation products，FDP）、組織型纖溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，tPA）及纖溶酶原激活抑制劑（plasminogen activator inhibitor，PAI）；②溶栓成功率及再通時間；③兩組溶栓后并發癥發生率。

1.6 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行數據統計分析。計數資料組間比較采用x2檢驗，計量資料以均數±標準差±s）表示，采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后凝血及纖溶指標比較

治療前兩組D-D、FDP、tPA及PAI等凝血及纖溶指標比較，差異無統計學意義（t=0.39，t=0.30，t=0.26，t=0.15；P＞0.05）；治療后7 d超聲引導組D-D及FDP升高幅度高于傳統對照組，差異有統計學意義（t=3.61，t=4.03；P＜0.01）；兩組tPA及PAI變化均不明顯，差異無統計學意義（t=0.51，t=0.10；P＞0.05），見表1。

2.2 兩組溶栓效果比較

對照組溶栓后再通25例，溶栓成功率為64.1%；觀察組溶栓再通36例，溶栓成功率為92.3%。觀察組溶栓成功率高于傳統對照組，兩組相比差異有統計學意義（x2=9.10，P＜0.01），見表2。

表1 兩組凝血及纖溶指標變化(±s)

表1 兩組凝血及纖溶指標變化(±s)

治療后7 d D-D（mg/L）FDP（mg/L）tPA（u/ml）PAI（u/ml）D-D（mg/L）FDP（mg/L）tPA（u/ml）PAI（u/ml）對照組391.17±0.2841.05±11.121.27±0.3622.06±6.171.63±0.5346.90±10.891.22±0.4923.98±6.23觀察組391.12±0.1940.56±10.921.26±0.3021.29±5.402.23±0.5958.33±11.601.18±0.6123.35±6.37 t值0.390.300.260.153.614.030.510.10 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01＞0.05＞0.05組別例數治療前

表2 兩組溶栓成功率及再通時間比較

2.3 兩組溶栓所用時間及尿激酶用量比較

傳統對照組溶栓所用時間為（5.6±2.8）d，尿激酶用量為（73.64±16.09）萬IU；超聲引導組溶栓所用時間為（4.1±1.5）d，尿激酶用量為（41.35±19.12）萬IU。超聲引導組溶栓所用時間及尿激酶用量均少于傳統對照組，兩組相比差異有統計學意義（t=3.81，t=8.27；P＜0.01），見表3。

表3 兩組溶栓所用時間及尿激酶用量比較±s)

表3 兩組溶栓所用時間及尿激酶用量比較±s)

組別例數溶栓所用時間（d）尿激酶用量（萬IU）對照組395.6±2.841.35±19.12觀察組394.1±1.573.64±16.09 t值3.818.27 P值＜0.01＜0.01

2.4 兩組溶栓后并發癥發生率比較

傳統對照組溶栓后發生局部疼痛6例，局部出血3例，局部血腫1例，并發癥發生率為25.6%；超聲引導組發生局部疼痛2例，局部出血1例，并發癥發生率為7.7%。兩組溶栓后并發癥發生率比較，差異有統計學意義（x2=4.50，P＜0.05），見表4。

兩組均未發生發熱和皮疹等并發癥。

表4 兩組溶栓后并發癥發生率比較

3 討論

終末期腎病患者大多依靠透析維持生命，而功能良好的血管通路是保證透析順利進行的關鍵［8］。由于動靜脈內瘺通暢率高、并發癥少，是血液透析患者首選的血管通路。研究顯示，血管本身條件差、血管壁損傷、血流量下降以及反復穿刺等是造成動靜脈內瘺失功的重要原因，糖尿病、高血脂、高血壓及冠心病均可導致動脈粥樣硬化和血管內膜增厚，是導致血栓形成的重要危險因素；透析時為達到有效血流量血管被迫反復抽動，易造成血管壁損傷；而非透析時血流對血管壓力減小，又容易引起血液斷流而形成血栓［9-10］。有研究顯示，血流減少25%，血栓發生的概率可增加10倍［11］。內瘺不成熟而過早使用易導致靜脈動脈化不夠、管腔不通暢及血流量不達標；反復穿刺內瘺造成血管內膜損傷而使血小板等聚集，導致血栓形成。一旦發現動靜脈內瘺血栓閉塞，應盡早采取措施。

有研究證實，血管狹窄是導致動靜脈內瘺血栓形成的主要原因。當動靜脈內瘺吻合口直徑＜5 mm時，通?？蓪е卵髁坎蛔悖罱K可導致內瘺完全閉塞；而內瘺血栓形成常表現為透析后震顫消失，或僅為動脈搏動，超聲可見栓子形成［12］。內瘺栓子形成甚至導致內瘺完全閉塞時，臨床上可采取溶栓療法［13］。但有研究顯示，溶栓療法對血栓形成時間要求較高，通常6 h內效果較好，＞48 h效果很差［14］。2010年國家血液凈化標準操作規程指出，對于24 h內的內瘺血栓可采用局部血管內注射尿激酶溶栓的治療方法。尿激酶可直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，因此能有效溶解微小血栓，而對全身纖溶系統活性無明顯影響，具有選擇性溶栓的特點，目前已廣泛用于血栓栓塞性疾病的溶栓治療。

傳統溶栓治療由于無法準確判斷血栓的位置，穿刺點距離血栓較遠，無法達到有效血藥濃度，而要達到一定藥效濃度，所需尿激酶劑量較大，易超安全劑量，造成出血的可能性增高。由于操作過程中縛扎止血帶使血流減慢，而可能造成血栓再次形成。此外，由于操作過程中需按摩血栓形成處給予局部保暖，易刺激血管繼發栓塞和短期血栓。而在超聲引導下實施尿激酶溶栓治療，定位準確、可使藥液準確注入到血栓形成處，能確保局部血藥濃度，所需尿激酶劑量較小，可減小出血的風險［15］。同時，不需要反復穿刺抽吸血栓，可減小對血管的破壞。本研究在超聲引導下對血液透析患者實施尿激酶溶栓治療，顯示超聲引導組治療后7 d時D-D和FDP明顯升高，表明纖溶活性增強；而傳統對照組治療后D-D和FDP也明顯升高，但升高幅度不及超聲引導組。兩組治療后tPA及PAI變化均不明顯，表明溶栓再通需要較長一段時間。超聲引導組溶栓成功率為92.3%，高于傳統對照組的64.1%；此外，局部疼痛、局部出血及局部血腫等并發癥的發生率為7.7%，低于傳統對照組的25.6%，與有關研究結果基本一致，表明超聲引導下對血液透析患者實施尿激酶溶栓治療，血栓再通率高，安全性好，有一定的臨床應用價值［16］。

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Clinical observation on urokinase thrombolysis treatment of arteriovenous fistula guided by ultrasound in patients with hemodialysis

WANG Jian-shuang， YANG Wen-yan， LI Ling-juan， et al// China Medical Equipment，2016，13（4）：78-81.

Objective： To observe the effects on urokinase thrombolysis treatment of arteriovenous fistula guided by ultrasound in patients with maintenance hemodialysis. Methods： Seventy eight cases of hemodialysis patients with blockage of arteriovenous fistula were randomly divided into control group and ultrasound group， 39 cases in each group. The patients in control group was treated with the traditional thrombolysis therapy， those in ultrasound group was treated with urokinase thrombolysis through direct puncture at blood clots guided by ultrasound. The blood coagulation and fibrinolysis indicators such as D-D， FDP， tPA， PAI were detected in two groups. The success rates of thrombolysis and incidences of complications after thrombolysis were compared in two groups.The data were analyzed by using SPSS13.0 statistical software. Results： ①The blood coagulation and fibrinolysis indicators such as D-D， FDP， tPA， PAI were no significant difference before treatment in two groups（t=0.39， t=0.30， t=0.26， t=0.15； P＞0.05）， the increasing amplitudes of D-D and FDP of ultrasound group were higher than those in control group at 7d after treatment（t=3.61，4.03， P＜0.01）. The changes of tPA and PAI were not obvious in two groups （t=0.51， t=0.10， P＞0.05）. ②In control group， 25 cases was recanalized after thrombolysis， the thrombolysis success rate was 64.1%； 36 cases were recanalized and thrombolysis success rate was 92.3% in ultrasound group ， the success rates of two groups were compared，the difference was statistically significant（x2=9.10， P＜0.01）. ③The thrombolysis time and dosage of urokinase was（5.6±2.8）d and（73.64±16.09）×10000 IU respectively in control group，（4.1±1.5）d and（41.35±19.12）×10000 IU respectively in ultrasound group， the differences were statistically significant（t=3.81， t=8.27； P＜0.01）. ④In traditional control group，the incidence of local complications after thrombolysis such as pain， bleeding， hematoma was 23.1%， and was 7.7% in ultrasound group ，the complications after thrombolysis of two groups were compared， there was statistically significant difference （x2=4.50， P＜0.05）. Conclusion： Urokinase thrombolysis treatment of arteriovenous fistula guided by ultrasound in patients with hemodialysis has the advantages of high recanalization rate，less complications.

Ultrasound guided； Urokinase； Thrombolysis； Arteriovenous fistula； Hemodialysis

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.04.024

1672-8270（2016）04-0078-04

R445.1

A

2015-10-24

①廊坊市第四人民醫院超聲科 河北 廊坊 065700

③廊坊市第四人民醫院內二科 河北 廊坊 065700

②廊坊市第四人民醫院心內科 河北 廊坊 065700

④廊坊市第四人民醫院口腔科 河北 廊坊 065700

*通訊作者：lfwyh1978@163.com

王建爽，女，（1979- ），本科學歷，主治醫師。廊坊市第四人民醫院超聲科，從事超聲與血液凈化的診療研究。