靜脈定位儀引導下肢網狀靜脈與毛細血管擴張癥硬化治療效果評價

彭軍路 張 峰 賀新奇 翟從劼 張 磊

河北醫科大學第一醫院血管外科，河北石家莊050000

靜脈定位儀引導下肢網狀靜脈與毛細血管擴張癥硬化治療效果評價

彭軍路 張 峰 賀新奇 翟從劼 張 磊▲

河北醫科大學第一醫院血管外科，河北石家莊050000

目的探討ACCUVEIN AV400靜脈定位儀引導下肢網狀靜脈與毛細血管擴張癥的硬化治療方法及療效。方法選擇2015年6～8月在河北醫科大學第一醫院診斷為下肢網狀靜脈與毛細血管擴張癥的患者49例，將其隨機分為兩組。治療組在ACCUVEIN AV400靜脈定位儀引導下靜脈注射泡沫或液體硬化劑，加壓治療，對照組直接注射泡沫或液體硬化劑。分析比較兩組患者的治療效果、治療滿意度和并發癥等情況。結果兩組患者治療效果比較差異無統計學意義（tRidit=1.261，P=0.211），但是治療組的治療效果平均秩次（R1=0.541）略高于對照組（R2=0.459）。兩組患者治療滿意度比較差異有統計學意義（tRidit=2.943，P=0.004），治療組的治療滿意度平均秩次（R1=0.561）明顯高于對照組（R2=0.439）。兩組患者均發生不同程度的并發癥，但治療組并發癥少于對照組。結論ACCUVEIN AV400靜脈定位儀引導下肢網狀靜脈與毛細血管擴張癥的硬化治療能達到精準可視化硬化，穿刺成功率高，并發癥少，更加方便、快捷、安全有效。

靜脈定位儀曰硬化劑治療曰下肢曰網狀靜脈曰毛細血管擴張癥

隨著醫療技術的進步，下肢靜脈曲張硬化治療已有100多年的歷史，傳統硬化治療采用直接注射（包括超聲引導下注射）取得良好的治療效果［1-5］。然而對于下肢網狀靜脈及毛細血管擴張患者，大部分醫療單位無有效的治療方法，往往忽視這部分患者，給患者帶來很大的苦惱及不便。本研究應用美國ACCUVEIN公司生產的AV400靜脈定位儀準確地定位穿刺擴張靜脈，以0.5%聚多卡醇硬化治療下肢網狀靜脈與毛細血管擴張癥，精準可視化操作明顯減少穿刺失敗及藥物滲漏等并發癥，治療效果較為滿意，現將結果總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6～8月在河北醫科大學第一醫院診斷為下肢網狀靜脈與毛細血管擴張癥的患者49例（90條患肢），其中女40例，男9例，年齡32～72歲，平均（44.42±15.12）歲。將49例患者隨機分為兩組，治療組（23例，43條患肢）和對照組（26例，47條患肢）。本研究所有入選患者入選后經充分的知情同意，患者本人愿意參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準經多普勒超聲檢查，入選研究對象需符合以下條件：①深靜脈正常，無阻塞或功能不全；②無深靜脈血栓或深靜脈瓣膜功能不全。

1.2.2 排除標準①患者對硬化劑過敏；②急性淺靜脈及深靜脈血栓患者；③伴有下肢感染（如丹毒）或全身急性感染；④長期臥床不動［6-9］。

1.3 治療前的準備

①知情告知義務，讓其了解硬化治療是一項多次可重復的有效方法，也有相關不良反應發生，需要簽署知情同意書；②治療前患者站立位，由專人拍照片留資料（利于比較治療效果）；③超聲檢查患者大隱靜脈直徑及反流情況，若大隱靜脈直徑增粗，超過4 mm，存在反流，先期處理大隱靜脈主干；④準備三通、頭皮針、5 mL及1 mL注射器、ACCUVEIN AV400靜脈定位儀［10-11］。

1.4 方法

1.4.1 治療組①患者取合適體位，避免站立，消毒，護士手持靜脈定位儀，垂直目標，距離15 cm以內；②首先處理較粗的網狀靜脈，25G頭皮針針尖朝下，選擇使用泡沫硬化劑，Tessari法/雙注射器系統（DSS）技術（含Easy Foam），液氣比為1∶2～4；網狀靜脈擴張每點注射泡沫量不超過1 mL，泡沫總量一般不超過10 mL，若用原液每點不超過0.2 mL；③隨后毛細血管擴張癥，應用27G～30G細針穿刺，針尖朝上，選擇使用液體硬化劑，每次用量不超過0.2 mL；④注射全程在AV400監控下觀察硬化劑在血管中的擴散，由于驅走血液，血管在AV400照射下“消失”，看到有滲漏可能時拔針；注射完畢紗墊局部壓迫穿刺部位，繃帶包扎后穿2級彈力襪，行走20 min；⑤3 d后去除紗墊及繃帶，在1～3周后使用18G～22G針頭移除血栓，首次注射4周后可再次注射；⑥醫囑患者每日穿著彈力襪（23～32 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）持續3周，以改善效果。患者治療后1周、3周及3個月復診。

1.4.2 對照組治療藥物準備同治療組。患者取平合適體位，按由上到下、由較粗血管到較細血管的原則選取注射點后，75%酒精消毒；為避免管壁痙攣，注入時緩慢推藥且藥量不宜過多；觀察藥物擴散到周邊5 cm外血管后即停止，準備下一次注射；每次注射完畢后用棉球壓迫5 min，并用膠布固定，穿好醫用彈力襪。彈力襪穿著方法同治療組。患者治療后1周、3周及3個月復診。

1.5 治療效果評價

采用5分評分法評估兩組患者的治療效果：1分：病變區域曲張靜脈無變化或曲張較治療前增多、加重；2分：病變區域＜25%的曲張靜脈消失；3分：病變區域25%～＜50%的曲張靜脈消失，但仍需治療；4分：病變區域50%～＜75%的曲張靜脈消失，但仍需治療；5分：病變區域≥75%的曲張靜脈消失［7］。

1.6 滿意度評價

采用5分評分法評估兩組的治療滿意度：1分：非常不滿意，靜脈曲張及不適癥狀無變化，有不良反應發生；2分：不太滿意，靜脈曲張及不適癥狀完全或部分消失，有不良反應發生；3分：比較滿意，靜脈曲張小部分消失，不適癥狀消失，無不良反應發生；4分：滿意，靜脈曲張大部分消失，不適癥狀消失，無不良反應發生；5分：非常滿意，靜脈曲張完全消失，不適癥狀消失，無不良反應發生［12］。

1.7 統計學方法

所有統計分析均借助SPSS 20.0進行，計量資料以均數±標準差（x依s）表示，采用兩獨立樣本設計的t檢驗；計數資料以率的形式表示，采用χ2檢驗；等級資料比較采用Ridit檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者性別、年齡和發沉、疼痛、瘙癢等癥狀比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療效果比較

經Ridit分析，兩組患者治療效果比較差異無統計學意義（tRidit=1.261，P=0.211），但是治療組的平均秩次（R1=0.541）略高于對照組（R2=0.459），提示治療組治療效果略優于對照組。見表2。

表2 兩組治療效果比較［n（%）］

2.3 兩組治療滿意度比較

經Ridit分析，兩組患者治療滿意度比較差異有統計學意義（tRidit=2.943，P=0.004），治療組的治療滿意度平均秩次（R1=0.561）明顯高于對照組（R2= 0.439）。見表3。

表3 兩組治療滿意度比較［n（%）］

2.4 兩組并發癥發生情況

兩組患者均獲得成功隨訪，注射1周后復診，發現49例患者均有不同程度的色素沉著，通過應用18G針頭排除殘余血液及微血栓后6周后大部分消失，6例發生較重色素沉著，其中治療組2例，2個月后消失，對照組4例，2個月后消失2例，部分消失2例。治療組1例患者出現注射部位風疹樣改變，表現為針眼周圍直徑約1 cm隆起，患者無任何不適。對照組注射后毛細血管增生2例，表現為曲張毛細血管擴張和網狀靜脈曲張消失，同區域出現細小的毛細血管。術后1周2例發生淺靜脈炎，經局部吸栓治愈，應用肝素軟膏癥狀消失，仍留有條索變化；2例患者出現注射部位風疹樣改變，表現為針眼周圍直徑約1 cm隆起，患者無任何不適；1例患者出現惡心不適，休息后消失；1例患者出現視覺模糊，休息20 min后消失。

2.5 典型病例

圖1所示的是治療組患者的典型圖像，其信息如下：

性別，男，年齡46歲。

主訴：雙腿毛細血管明顯，皮膚上出現紅絲狀、網狀或星狀損害，壓之褪色。不痛不癢，不影響走路。

現病史：患者2年前無明顯誘因出現毛細血管擴張，未出現明顯不適現象，在外院診斷為“毛細血管擴張癥”，采用硬化治療方法治療后明顯好轉。1周前患者再次出現毛細血管擴張，色素沉積，于當地醫院住院治療后，效果不佳，無明顯好轉。此次發病雙腿毛細血管和網狀靜脈曲張明顯，無疼痛現象。近期體重無明顯減輕。

診斷：下肢網狀靜脈與毛細血管擴張癥。

入院至出院時間：2015年6～8月。

治療：ACCUVEIN AV400靜脈定位儀引導下，靜脈注射泡沫或液體硬化劑，加壓治療。

出院時患者狀態：曲張毛細血管擴張和網狀靜脈曲張消失。

圖1 治療組患者的典型圖像

3 討論

下肢網狀靜脈與毛細血管擴張癥是一種常見疾病，在總人群中的發病率為50%～70%［7-9，12-13］；女性病例多于男性病例，其基本病理改變為皮膚內真皮乳頭下層的靜脈叢擴張［9］。下肢網狀靜脈與毛細血管擴張癥患者的病變區域可見單個或呈樹枝狀血管病例改變，大多呈對稱分布。近年來，部分醫療機構應用激光治療，但效果并不理想。幾年前，有學者相繼開展泡沫硬化劑治療網狀靜脈擴張等疾患，但是也面臨穿刺困難、劑量不易掌握、難以推廣等困難，并且對于毛細血管擴張無有效的治療方法［7-9］。

目前，硬化治療是一種將化學藥物注入曲張靜脈使靜脈內皮細胞腫脹破壞，血小板聚集在膠原纖維上形成血栓，繼而發生纖維性閉塞，達到使曲張靜脈萎陷的治療方法。泡沫硬化劑治療下肢網狀靜脈與毛細血管擴張癥已成為代表性方法，其5年以上的臨床有效率達80%以上。美國血管外科協會（society for vascular surgery，SVS）和美國靜脈論壇（American venous forum，AVF）推薦泡沫硬化劑治療毛細血管擴張癥、網狀靜脈和靜脈曲張等級為1B級推薦。劉小平等［7-8，14］報道治療效果近期達到100%，操作方便，門診即刻完成。硬化治療常見并發癥包括色素沉著、疼痛和一過性毛細血管擴張，不常見的并發癥包括靜脈血栓栓塞癥、偏頭痛、一過性視覺障礙及神經癥狀［7-9］。

本研究采用由美國ACCUVEIN公司生產的ACCUVEIN AV400靜脈定位儀，AV400工作時先使用紅外光檢測到皮膚之下的靜脈，然后在靜脈之上的皮膚表面，用光照標明靜脈的位置；由于血液中的血紅蛋白會優先吸收紅外光，所以能夠顯示靜脈［15-16］，即先掃描濃密的血管，然后在患者的皮膚上投影出血管的分布圖。根據分布圖，就可以準確地找到穿刺的位置，穿刺準確率高，極大避免了多次穿刺靜脈藥物滲漏所造成的色素沉著；AV400能發現毛細血管及網狀靜脈擴張的中心靜脈，而中心靜脈注入硬化劑方便簡單（圖1中箭頭所指為中心靜脈），硬化劑可彌散進入擴張的細小血管，解決了細小血管穿刺困難問題；泡沫硬化劑可以驅走血液，在AV400照射下明顯看到血液驅走，血管影消失，可以更好地掌握劑量及觀察到硬化效果。在治療網狀靜脈同時解決了毛細血管擴張的問題［15，17-19］。

本研究配合應用0.5%聚多卡醇（商品名安束喜）是歐洲最常用的硬化劑，美國FDA于2010年3月30日批準德國Chemische Fabrik Kreussler&Co.生產的聚多卡醇注射劑AscleraR用于治療靜脈曲張。相比早先國內應用聚桂醇（1%聚多卡醇），不僅有明確治療下肢靜脈曲張的適應證，且濃度降低，有利于減少并發癥的發生［18，20］。

本研究每次穿刺后用紗布卷壓迫穿刺點（AV400能輕易發現穿刺點，不遺漏），壓迫可減少藥物通過針眼滲出，纏彈力繃帶包扎后天同時穿彈力襪，1周后用注射針頭穿刺排除肉眼可見小血栓；較深的血液殘留可在AV400下顯示清楚，抽出血栓，減少術后色素沉著、硬結及條索的發生。

綜上所述，ACCUVEIN AV400能夠配合門診開展毛細血管及網狀靜脈擴張硬化治療，使硬化治療更加精準、方便，提高硬化效果，減少硬化劑的不良反應，更加方便安全。

［1］鄭中偉，童學成，鄭劍，等.內鏡下硬化劑注射聯合普萘洛爾治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床研究［J］.中國當代醫藥，2010，17（31）：19-20.

［2］常俊杰，周軍，艾婷.泡沫硬化劑聚桂醇在囊腫性疾病治療中的應用現狀［J］.重慶醫學，2014，43（36）：4963-4965.

［3］吳權輝，林少芒，張智輝，等.泡沫硬化劑聯合透光靜脈旋切術治療下肢靜脈曲張［J］.廣東醫學，2014，35（7）：1059-1062.

［4］李光華，劉曉晨，李煜慶，等.泡沫硬化劑治療復發性下肢靜脈曲張23例臨床體會［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2012，19（11）：1229-1231.

［5］劉小平，杜昕.泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的臨床應用進展［J］.中國血管外科雜志：電子版，2013，5（1）：14-16.

［6］李運柱，李文洲，陳琳，等.后腹腔鏡結合硬化劑在治療腎囊腫中的應用［J］.華中科技大學學報：醫學版，2009，38（2）：260-262.

［7］劉小平，杜昕，郭偉，等.經皮穿刺導管引導下泡沫硬化劑療法治療卵巢靜脈曲張［J］.中華醫學雜志，2011，91（24）：1705-1707.

［8］劉小平，郭偉，賈鑫，等.聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的臨床觀察［J］.中國藥物應用與監測，2010，7（2）：73-75.

［9］羅軍，羅細章，熊建華.聚桂醇注射液治療大隱靜脈曲張78例臨床療效觀察［J］.中國普通外科雜志，2013，22（6）：789-790.

［10］李龍，李彥豪，曾欣巧，等.X線透視引導下下肢靜脈曲張泡沫硬化治療的技術方法和療效觀察［J］.中華放射學雜志，2010，44（11）：1180-1184.

［11］殷恒諱，潘福順，黃雪玲，等.超聲監測下泡沫硬化劑治療嚴重下肢靜脈曲張患者的療效分析［J］.中華醫學雜志，2013，93（43）：3438-3440.

［12］賈鑫，劉小平，熊江，等.大隱靜脈傳統剝脫術與泡沫硬化劑注射術的隨機對照研究［J］.中華外科雜志，2010，48（22）：1731-1734.

［13］劉蒙，劉小平，郭偉，等.導管引導下泡沫硬化劑療法治療精索靜脈曲張［J］.介入放射學雜志，2011，20（4）：300-302.

［14］劉小平，郭偉，賈鑫，等.導管引導下泡沫硬化劑療法治療大隱靜脈曲張［J］.中華外科雜志，2009，47（24）：1873-1875.

［15］朱永強，胡春洪，倪才方，等.透視引導下聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈性潰瘍的療效和安全性［J］.中華放射學雜志，2014，48（8）：682-685.

［16］王海亭，蔣忠仆，周毅，等.透視引導下魚肝油酸鈉泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張30例［J］.介入放射學雜志，2011，20（11）：905-908.

［17］邵明哲，潘燁，趙珺，等.下肢靜脈曲張行腔內激光閉合術聯合泡沫硬化劑治療并發下肢動脈血栓形成［J］.臨床誤診誤治，2014，27（3）：80-82.

［18］張藝.新型泡沫硬化劑聚桂醇在下肢靜脈曲張治療中的應用效果觀察及相關分析［J］.河北醫學，2014，20（3）：380-383.

［19］王炘.硬化劑聯合生長抑素治療食管靜脈曲張出血療效觀察［J］.中國醫師雜志，2010，12（9）：1291-1292.

［20］袁偉燕，陸靜賢，徐碧霞，等.硬化劑注射治療食管靜脈曲張破裂出血80例臨床分析［J］.南通大學學報：醫學版，2014，34（5）：406-407.

Evaluation on the effect of sclerotherapy for reticular veins and telangiec-tasia of lower limbs under the guidance of vein locator

PENG JunluZHANG FengHE XinqiZHAI CongjieZHANG Lei▲
Department of Vascular Surgery，the First Hospital of Hebei University，Hebei Province，Shijiazhuang050000，China

Objective To investigate the effect of sclerotherapy for reticular veins and telangiectasia of lower limbs under the guidance of ACCUVEIN AV400 vein locator.Methods Forty-nine patients diagnosed as reticular veins and telangiectasia of lower limbs in the First Hospital of Hebei University from June to August 2015 were selected and randomly divided into two groups.The treatment group received foam or liquid hardener by intravenous injection under the guidance of ACCUVEIN AV400 vein locator，the control group received foam or liquid hardener injection.The therapeutic effect，treatment satisfaction and complications between the two groups were analyzed and compared.Results The therapeutic effect between the two groups had no statistically significant difference（tRidit=1.261，P=0.211），but the mean rank of treatment group（R1=0.541）was slightly higher than that of the control group（R2=0.459）；the treatment satisfaction between the two groups had statistically significant difference（tRidit=2.943，P=0.004），and the mean rank of the treatment group（R1=0.561）was significantly higher than that of the control group（R2=0.439）；both groups had varying degrees of complications，but the complications in the treatment group was less than that of the control group.Conclusion The sclerotherapy for reticular veins and telangiectasia of lower limbs under the guidance of ACCUVEIN AV400 vein locator can achieve precise visualization sclerosis，with higher success rate of puncture，fewer complications，which is more convenient，fast，safe and effective.

Vein locator；Sclerotherapy；Lower limbs；Reticular veins；Telangiectasia

R543.7

A

1673-7210（2016）07（b）-0072-04

2016-03-01本文編輯：張瑜杰）

河北省醫學科學研究重點課題計劃項目（20160691）。

▲通訊作者