靜息心率對缺血性腦卒中患者預后的影響

石義永 何宏梅 林傳鴻 強智勇 何亞泳 劉立春

南京市六合區(qū)中醫(yī)院內科，江蘇南京211500

靜息心率對缺血性腦卒中患者預后的影響

石義永 何宏梅 林傳鴻 強智勇 何亞泳 劉立春

南京市六合區(qū)中醫(yī)院內科，江蘇南京211500

目的研究靜息心率對缺血性腦卒中預后的影響。方法選取2013年3月～2014年3月南京市六合區(qū)中醫(yī)院內科住院的腦梗死患者101例，所有患者均進行為期24個月的隨訪觀察。其中初次或已經(jīng)發(fā)生腦梗死患者經(jīng)頭顱CT和/或MRI證實有新的梗死灶的急性期組58例；發(fā)生過腦梗死患者再次因頭昏、肢體乏力等不適入院，經(jīng)頭顱CT和/或MRI證實無新發(fā)腦梗死病灶的后遺癥期組43例。比較靜息心率對兩組缺血性腦卒中患者急性期和后遺癥期預后的影響。結果后遺癥期中復發(fā)組和未復發(fā)組的靜息心率水平及吸煙率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；兩組年齡、性別、高血壓發(fā)病率、糖尿病發(fā)病率、纖維蛋白原（FIB）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、Essen評分和體重指數(shù)（BMI）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。急性期中復發(fā)組和未復發(fā)組Essen評分和hs-CRP水平比較，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），兩組年齡、性別、高血壓發(fā)病率、糖尿病發(fā)病率、吸煙率、靜息心率、FIB、TC、TG、HDL-C、LDL-C和BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Logistic回歸分析：靜息心率水平是后遺癥期腦梗死患者復發(fā)的重要因素（OR=1.241；95%CI=1.074～1.434，P=0.003）。結論靜息心率增快是后遺癥期缺血性腦卒中預后的危險因素。

靜息心率曰腦卒中曰預后曰危險因素

靜息心率增快對高血壓病、糖尿病及冠心病的發(fā)生、發(fā)展及預后均可產生不良影響，是高血壓、糖尿病的重要危險因素，那么對于與冠心病的發(fā)病有著相似的病理生理基礎的缺血性腦卒中，靜息心率增快是否也是影響其預后的危險因素呢？本研究通過對南京市六合區(qū)中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）近兩年來收治的腦卒中患者的預后情況進行分析，從而了解靜息心率是否可作為缺血性腦卒中的危險因素，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月～2014年3月我院內科收治的缺血性腦血管病患者101例為研究對象，其中男64例，女37例，年齡42～90歲，平均（71.15±9.64）歲。隨訪時間2年。入組時按是否有新發(fā)梗死灶，分為新發(fā)急性期組和后遺癥期組。其中新發(fā)急性期組58例，男31例，女27例，年齡（71.93±9.33）歲；后遺癥期組43例，男25例，女18例，年齡（70.09±10.05）歲。入選標準：診斷均符合第四屆全國腦血管病學術會議標準，經(jīng)頭顱CT和/或MRI證實，均在我院住院或門診定期復診，隨訪完整。排除標準：①正在服用降脂藥、甲氨蝶呤、β受體阻滯劑、左旋多巴、茶堿類等對靜息心率和超敏C反應蛋白（hs-CRP）有影響的藥物的患者；②伴有感染性疾病、惡性腫瘤、甲狀腺功能低下、慢性腎炎及腎功能受損的患者。

1.2 研究方法

所有患者入院后均進行如下檢查：①實驗室檢查：入院第2天清晨空腹采集血樣本進行總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、纖維蛋白原（FIB）、hs-CRP檢測。其中TC、TG采用酶比色法，HDL-C采用選擇性抑制法，LDL-C采用選擇性清除法，F(xiàn)IB采用凝血酶凝固時間法，hs-CRP采用速率散射比濁法。②靜息心率的計算：入院第2天安靜狀態(tài)下平臥休息20 min后進行檢測，記錄12導聯(lián)心電圖，描記1 min，用平均R-R間期計算出靜息心率。③Essen評分：評分標準為，年齡65～75歲記1分；年齡＞75歲記2分；高血壓記1分；糖尿病記1分；既往TIA或缺血性卒中病史記1分；既往心肌梗死記1分；吸煙記1分；周圍血管病記1分；其他心臟病（除外心?；蚍款潱┯?分。④體重指數(shù)（BMI）的計算：BMI=體重（kg）/身高（m）2。

1.3 隨訪

患者每3個月隨訪1次，隨訪2年，以缺血性腦卒中再發(fā)和復合心腦血管事件的發(fā)生為隨訪終點。主要門診隨訪，對門診隨訪困難的患者進行電話或入戶隨訪。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x依s）表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（M）四分位間距（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析對缺血性腦血管病復發(fā)的相關因素進行統(tǒng)計學分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 隨訪情況

隨訪期間，急性期死亡1例（因再發(fā)大面積腦梗塞死亡），后遺癥期死亡1例（死亡原因不明），發(fā)生腫瘤1例。其余98例在隨訪2年中有33例因出現(xiàn)新的梗死病灶和/或不良心臟事件而入院治療，其中急性期18例，復發(fā)率為31.58%；后遺癥期15例，復發(fā)率為36.59%。

2.2 急性期復發(fā)組和未復發(fā)組一般情況及實驗室檢查情況比較

急性期中復發(fā)組和未復發(fā)組Essen評分和hs-CRP水平比較，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組年齡、性別、高血壓發(fā)病率、糖尿病發(fā)病率、吸煙率、靜息心率、FIB、TC、TG、HDL-C、LDL-C和BMI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1～2。

表1 急性期復發(fā)組和未復發(fā)組一般情況比較

表2 急性期復發(fā)組和未復發(fā)組實驗室檢查情況比較（x依ss）

2.3 后遺癥期復發(fā)組和未復發(fā)組一般情況及實驗室檢查情況比較

后遺癥期中復發(fā)組和未復發(fā)組的靜息心率水平及吸煙率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；兩組年齡、性別、高血壓發(fā)病率、糖尿病發(fā)病率、FIB、hs-CRP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Essen評分和BMI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3～4。

2.4 Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示，hs-CRP水平是急性期腦梗死患者復發(fā)的重要影響因素（OR=1.160，95%CI：1.001～1.344，P=0.049）。靜息心率水平、吸煙是后遺癥期腦梗死患者復發(fā)的重要因素（OR=1.241、14.090； 95%CI：1.074～1.434，1.439～137.925；P=0.003、0.023）。見表5。

表3 后遺癥期復發(fā)組和未復發(fā)組一般情況比較

表4 后遺癥期復發(fā)組和未復發(fā)組實驗室檢查情況

表5 Logistic回歸分析

3 討論

靜息心率增快與高血壓病、糖尿病及心腦血管疾病關系密切，在其發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用。靜息心率增快是高血壓發(fā)病機制之一，不但對血壓的晝夜節(jié)律有一定影響，而且還是頸動脈內膜中層厚度增加的危險因素，也標志著預后不良［1-3］。長期的靜息心率增快可引起血糖升高，胰島素分泌增多，最終導致糖尿病。李燕來等［4］研究發(fā)現(xiàn)，靜息心率是糖尿病的獨立危險因素，與糖尿病的發(fā)生呈顯著正相關。靜息心率增快還與血脂紊亂有關，特別是與三酰甘油密切相關［5］。以上研究均提示靜息心率增快是傳統(tǒng)的心腦血管疾病的危險因素，可產生不良影響。此外，靜息心率增快還與新型心腦血管疾病的危險因素，如各種炎癥標志物，有著密切的關系。研究認為，靜息心率增快與hs-CRP、中性粒細胞、白細胞介素-6等炎癥標志物的上升呈中度相關［6-7］。因此靜息心率增快可影響心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展。目前，臨床上對靜息心率增快與冠心病關系的研究較多，國內早在2001年就有研究認為，靜息心率增快與冠心病心肌缺血密切相關［8］。隨后國內外類似研究逐漸增多，近年來的研究認為，靜息心率增快與冠心病的病情和預后相關，是冠心病死亡的重要危險因素［9］?，F(xiàn)已認識到靜息心率增快不僅與冠心病相關，而且還與糖尿病及高血壓等心血管疾病有關，既是心血管疾病的原因，又是心血管疾病的結果［10］。

靜息心率是指在清醒、不活動的情況下每分鐘的心跳次數(shù)。健康人的靜息心率為60～100次/min，與基因、年齡、性別有關，隨著個體、時間、情緒變化及運動而改變。靜息心率增快是交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活后，血漿兒茶酚胺水平顯著升高的典型臨床表現(xiàn)。研究證實，靜息心率增快不但是疾病發(fā)生或身體亞健康的表現(xiàn)，而且過快的心率本身也可導致疾?。?］。靜息心率對心腦血管病的直接影響主要表現(xiàn)在增快的靜息心率所產生的血流剪切力升高，長期作用后導致血管時內皮功能受損，相應炎癥細胞因子表達上調［11-12］，從而促進血管內斑塊的形成［13］，而當心率降低時，血管張力下降，氧化應激下調，從而阻止斑塊形成［14-15］，同時，升高的心率還與斑塊不穩(wěn)定性密切相關［16］。目前研究認為，靜息心率增快與缺血性腦卒中全因死亡率有關，而干預靜息心率則可降低缺血性腦卒中患者心腦血管病死亡風險［17-18］。在急性期缺血性腦卒中發(fā)生時，由于受多種外在因素的影響，導致靜息心率“虛高”，未能有效反映患者平素的實際靜息心率水平，而后遺癥期患者所受外在因素影響較少，因此能夠反映相對真實的靜息心率情況。本研究急性期復發(fā)組和未復發(fā)組中靜息心率水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；后遺癥期復發(fā)組和未復發(fā)組靜息心率水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而且Logistic回歸分析顯示，靜息心率是后遺癥期缺血性腦卒中再發(fā)心腦血管病事件的危險因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，急性期缺血性腦卒中復發(fā)組和未復發(fā)組hs-CRP和Essen評分比較，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；Logistic回歸分析顯示，hs-CRP水平是預測急性期缺血性腦卒中再發(fā)心腦血管病的重要危險因素。究其原因為：急性期缺血性腦卒中發(fā)生時，患者體內hs-CRP在炎癥、應激等條件下，刺激巨噬細胞產生白細胞介素-6，腫瘤細胞因子α等細胞因子，后者會刺激肝臟合成急性期反應蛋白。升高的hs-CRP可直接參與全身或局部的炎性反應，造成血管內皮細胞損傷，促進動脈粥樣斑塊的形成［19］，而且升高的hs-CRP不僅與動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性有關［20-22］，還能反映腦卒中的嚴重程度，判斷腦梗塞的病情及預后［23-24］。后遺癥期中的復發(fā)組和未復發(fā)組中一般情況中吸煙率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；經(jīng)Logistic回歸分析顯示吸煙也是后遺癥期缺血性腦卒中再發(fā)心腦血管病事件的危險因素。以往研究認為［25-26］，長期吸煙可導致心率增快、血壓升高、心肌耗氧量增加、血管痙攣、血脂異常、血流動力學異常、血小板的黏附性增加及血管內皮功能受損，從而促發(fā)炎性反應，加速動脈硬化，誘發(fā)心腦血管疾病。

綜上所述，靜息心率增快是影響后遺癥期缺血性腦卒中再發(fā)心腦血管事件的重要因素之一，對急性期缺血性腦卒中患者的預后未顯示出預測作用。但由于病例收集較少，未能對靜息心率進一步分組觀察，因此靜息心率如何作為預測后遺癥期缺血性腦卒中患者再發(fā)心腦血管病事件的參考指標，仍需大規(guī)模的臨床驗證。

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Effect of resting heart rate on prognosis of patients with ischemic stroke

SHI YiyongHE HongmeiLIN ChuanhongQIANG ZhiyongHE YayongLIU Lichun
Department of Internal Medicine，Luhe District Hospital of Traditional Chinese Medicine of Nanjing，Jiangsu Province，Nanjing211500，China

Objective To study the effect of resting heart rate on prognosis of patients with ischemic stroke.Methods From March 2013 to March 2014，101 patients with infarction in Chinese Medicine Hospital of Luhe District were selected. All patients were kept under follow-up observation for 24 months.Among these patients who had been previously diagnosed of cerebral infarction，58 cases had been confirmed of developing new acute infarct by CT and/or MRI（acute symptom group）；43 cases did not develop new infarct according to CT and/or MRI，but only had been admitted into the hospital due to dizziness，limb weakness or discomfort（sequela group）.The effect of resting heart rate on the prognosis of patients with ischemic stroke in two groups in acute stage and sequela stage was compared.Results At the sequela stage of cerebral infarction，both resting heart rate level and smoking rate in relapse group and the non-recurrence group were statistically significance（P＜0.05 or P＜0.01），while the difference of age，sex，incidence of hypertension，diabetes incidence，F(xiàn)IB，hs-CRP，TC，TG，HDL-C，LDL-C，Essen value and BMI had no statistical significance（P＞0.05）.At the acute stage of cerebral infarction，both Essen value and hs-CRP in recurrence group and the non-recurrence group had statistically significant difference（P＜0.01），while the difference of age，sex，incidence of hypertension，diabetes incidence，smoking rate，resting heart rate，F(xiàn)IB，TC，TG，HDL-C，LDL-C，and BMI had no statistical significance（P＞0.05）.Logistic regression analysis showed that：resting heart rate was an important factor which causing recurrence of cerebral infarction（OR=1.241；95%CI=1.074-1.434，P=0.003）.Conclusion The increasing resting heart rate is a risk factor for prognosis of ischemic stroke at the sequela stage.

Resting heart rate；Stroke；Prognosis；Risk factors

R541.4

A

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2016-04-04本文編輯：任念）

江蘇省南京市醫(yī)學科技發(fā)展項目（YKK13216）。