呼吸內科多重耐藥菌感染的危險因素分析

江冬萍，左素清，梁玉萍，李虹

(遂寧市中心醫院感染管理科，四川 遂寧　629000)

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呼吸內科多重耐藥菌感染的危險因素分析

江冬萍，左素清，梁玉萍，李虹

(遂寧市中心醫院感染管理科，四川 遂寧629000)

目的：探討呼吸內科多重耐藥菌分布特點及其感染的危險因素，為預防及控制其感染提供科學的指導措施。方法：回顧性分析遂寧市中心醫院2014年11月至2015年11月呼吸內科住院患者中細菌培養陽性者，將其按年齡、性別匹配分為病例組和對照組，分析多重耐藥菌的分布特點及耐藥情況。采用Logistic回歸分析對可能的危險因素進行統計學處理。結果：多重耐藥菌株列于前三位的分別是大腸埃希菌27例(34.18%)、鮑曼不動桿菌16例(20.25%)、銅綠假單胞菌8例(10.13%)。大腸埃希菌對頭孢替坦及亞胺培南耐藥率最低，鮑曼不動桿菌表現為泛耐藥，青霉素類及頭孢類抗菌素在銅綠假單胞菌中耐藥率較高。多因素分析顯示，糖尿病(OR=6.74,95%CI：1.57～20.82)、聯合應用抗生素(OR=2.98,95%CI：1.14～7.79)、機械通氣(OR=3.60,95%CI：1.29～9.99)以及住院天數(OR=4.34,95%CI：1.01～9.98)與多重耐藥菌感染有關聯。結論：糖尿病、抗生素聯合用藥、機械通氣、住院天數可能是多重耐藥菌感染的危險因素。

多重耐藥菌；危險因素；呼吸內科

呼吸內科住院患者通常以老年人為主，并且往往具有基礎疾病多、病情遷延不愈、反復住院治療、免疫功能低下的特點，因此非常容易發生感染。然而，臨床上近幾年對廣譜抗菌素的大量及不規范應用，使得多重耐藥菌(multi-drug resistant organisms，MDROs)大量涌現，這不僅為患者的治療帶來極大的難度，也給院感工作帶來了前所未有的挑戰。因此，分析呼吸內科住院患者感染MDROs的危險因素，對降低MDROs感染風險及提高臨床治療效果具有重要意義。本研究通過分析呼吸內科住院患者細菌培養陽性者的臨床資料，以探討其感染MDROs的危險因素。

1　對象與方法

1.1研究對象

選擇158例2014年11月至2015年11月在遂寧市中心醫院呼吸內科住院的患者中細菌培養陽性者為研究對象，將感染MDROs的79例患者作為本研究的病例組，其中，男性55例(69.62%)，女性24例(30.38%)，平均年齡(65.05±14.69)歲；從中選擇與病例相同性別、年齡相差小于5歲、住院時間點間隔小于1個月的79例患者為對照組，平均年齡(64.77±14.36)歲。根據2010年衛生部發行的《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)》規定，MDROs為一種細菌對臨床使用的三類或三類以上抗生素同時產生耐藥。本次研究已取得醫院倫理委員會的批準，并獲得患者的知情同意。

1.2研究方法

采用回顧性調查的方法查閱所有研究對象資料，收集研究對象的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙情況、痰培養陽性前住院時間、基礎疾病(高血壓、糖尿病、肺結核、慢性阻塞性肺疾病)、感染類型、病程、聯合使用抗生素、侵入性操作(包括使用鼻胃管、泌尿道插管、氣管插管、動靜脈置管、吸痰、纖支鏡、氣管切開)、機械通氣、入住ICU、住院天數等病例資料和標本類型、細菌種類、耐藥情況等微生物資料。

本研究的標本類型主要是痰液、支氣管肺泡灌洗液以及咽拭子。臨床采集痰標本按照痰標本采集要求進行，晨起清水漱口后，用力咳出的第一口痰。對于無痰或少痰患者可采用霧化吸入，促使痰液易于咯出。使用纖維支氣管鏡采集支氣管肺泡灌洗液。采集上呼吸道標本時，用清水漱口后用無菌棉拭子進行采樣。送檢標本采用法國生物梅里埃細菌鑒定儀VITEK2 Compact進行鑒定。病原學診斷為連續兩次分離出同一病原微生物。

1.3統計學分析

數據錄入采用Epidata 3.1建庫，且應用雙份錄入的方法，并進行邏輯檢查，采用SPSS 21.0進行數據處理。計量資料服從正態分布選用t檢驗，不服從正態分布選用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料選用配對χ2檢驗。危險因素分析采用條件Logistic回歸分析，檢驗水準為P<0.05。

2　結果

2.1MDROs分布情況

病例組共分離出79株MDROs，其中排除了同一患者多次送檢結果為同種同源的菌株，列于前三位的分別是產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)菌43(54.43%)、鮑曼不動桿菌16例(20.25%)、銅綠假單胞菌8例(10.13%)。產生MDROs的主要病種為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)43例(54.43%)、肺炎(包括肺炎、細菌性肺炎、重癥肺炎)18例(22.78%)。見表1。

表1　MDROs及患者病種構成[n(%)]

2.2主要MDROs的耐藥情況

產ESBLs的大腸埃希菌對頭孢替坦及亞胺培南耐藥率最低，為1例(3.70%)；鮑曼不動桿菌多表現為泛耐藥，且對碳青霉烯類抗生素的耐藥率達到100%；青霉素類及頭孢類抗菌素在銅綠假單胞菌中耐藥率較高。見表2。

表2　主要多重耐藥菌的耐藥性[n(%)]

2.3MDROs感染的危險因素分析

本研究共對16個危險因素進行t檢驗及χ2檢驗，其結果示，住院天數(P=0.003)、痰培養陽性前住院天數(P=0.004)、感染類型(OR=3.65,95%CI:1.52～8.76)、糖尿病(OR=2.81,95%CI:1.15～6.88)、聯合使用抗生素(OR=2.33,95%CI:1.21～4.45)、機械通氣(OR=2.60,95%CI:1.35～4.99)及入住ICU(OR=3.26,95%CI:1.28～8.27)可使患者MDROs感染風險增高(P<0.05)，見表3。將以上幾項危險因素作為自變量，因變量為是否感染MDROs進行多因素Logistic回歸分析，入選標準0.05，剔除標準0.1，并分別對計數資料進行賦值。結果顯示，住院天數(OR=4.34,95%CI:1.01～9.98)、糖尿病(OR=6.74,95%CI:1.57～20.82)、聯合應用抗生素(OR=2.98,95%CI:1.14～7.79)以及機械通氣(OR=3.60,95%CI:1.29～9.99)均為獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表3　多重耐藥菌感染單因素分析結果[n(%)]

表4　多重耐藥菌感染多因素Logistic回歸分析結果

3　討論

近年來，隨著廣譜抗菌素的大量與不規范應用，促使患者感染MDROs的概率逐年增加，這不僅加大了臨床治療難度，還導致患者住院時間和病死率增高。呼吸內科住院患者是MDROs感染的易感人群，常感染產ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、泛耐藥的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性桿菌，以及耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌等革蘭氏陽性菌[1]。因此，了解呼吸內科MDROs的分布特點及其感染的易感因素是控制臨床MDROs感染的重要環節。

本研究呼吸內科感染MDROs的患者中以產ESBLs的大腸埃希菌感染占34.18%，肺炎克雷伯菌占20.25%。由此可見，其中產ESBLs的菌株占到54.43%之多。出現這一現象的原因可能是由于ESBLs個體差異大，作用的底物種類較多且易播散[2]，這對臨床醫生的治療構成了極大地困難。鮑曼不動桿菌與銅綠假單胞菌分別為20.25%和10.13%。檢出的鮑曼不動桿菌均耐碳青霉烯，其已成為機會性感染和醫院感染的主要致病菌，在臨床治療中十分困難。研究示AECOPD患者中檢出MDROs最高，占54.43%，與國內相關文獻報道一致[3]。可能是由于AECOPD患者反復住院、多次進行抗感染治療、常使用激素治療，易使得體內菌群失調，導致MDROs感染。

本研究中，大腸埃希菌對頭孢替坦、亞胺培南耐藥率最低，其次為頭孢哌酮/舒巴坦，而對其中12種抗生素的耐藥率均達到50%以上。有研究報道[4]，由大腸埃希菌引起的MDROs感染逐漸增多，其對20種常用的抗革蘭氏陰性桿菌藥物均產生了耐藥性，對14種抗菌藥物的耐藥率超過60%。泛耐藥的鮑曼不動桿菌對以上所有抗生素的耐藥率均超過50%，且對碳青霉烯類抗生素的耐藥率達到100%。國外曾有研究顯示[5]，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率已經從2%上升到了46%～54%。另有文獻報道[6,7]，大量鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素產生耐藥性，與OXA-23和OXA-40有關。青霉素類及頭孢類抗菌素在銅綠假單胞菌中耐藥率較高。肺炎克雷伯菌均產ESBLs，其對頭孢吡肟、氨芐西林、氨曲南等多種抗菌素的耐藥率均達到100%。革蘭氏陽性球菌中以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌最為多見，其不僅對所有β-內酰胺類抗菌藥物耐藥，而且還對克林霉素和氟喹諾酮類抗菌藥物有不同程度的耐藥[8]。

在醫院這個特殊環境中，患者自身患有某些基礎性疾病，加上長期暴露于各種危險因素下，極易感染MDROs。因此，住院時間延長可能為發生MDROs感染創造一定的條件，本次研究顯示，住院時間為MDROs感染的危險因素，其OR值為4.34。有文獻報道[9]，繼發于糖尿病的感染高達32.7%～90.5%，且其中以呼吸道感染較為常見。經多因素分析發現，糖尿病是感染MDROs的危險因素，即控制其他危險因素后糖尿病患者感染MDROs的可能性是非糖尿病患者的6.74倍。抗生素是MDROs產生和發展的一個獨立危險因素，與其廣泛和不合理使用存在直接關系[10]。抗生素聯合使用，會使得患者微生態改變，敏感的非致病菌被殺滅，導致呼吸道定植菌增多促使耐藥菌生成。由分析結果可知，抗生素聯合用藥為MDROs感染的危險因素，其OR值為2.98。呼吸機相關性肺炎是接受機械通氣較為常見的并發癥。使用機械通氣者呼吸道黏膜干燥、痰液粘稠、不易咳出，因此，吸痰幾率高，易導致粘膜損傷增加了感染機會。經多因素分析，機械通氣均為MDROs感染的危險因素，其感染機會可增加3.60倍。通過多因素分析后，可知住院天數、糖尿病、抗生素聯合用藥、機械通氣為MDROs感染的危險因素。有文獻報道[11-12]，合并慢性基礎性疾病如糖尿病等、長期聯合使用抗生素會導致MDROs感染機會顯著增加，與本次研究結果相似。在本次研究中入住ICU并非MDROs感染的危險因素，可能是因為MDROs感染入住ICU互為影響，即MDROs感染可能會加重病情而入住ICU，反之亦然。本院的呼吸科內科病人大多數都接收過纖支鏡檢查，因此造成了侵入性操作在本研究中不是感染MDROs的危險因素。

綜上所述，通過回顧性分析可知MDROs感染的危險因素有住院天數、糖尿病、抗生素聯合用藥、機械通氣，這為后續的前瞻性監測提供了更為可靠的依據，同時為預防及控制MDROs感染提供科學有效的依據。

[1]陳惠粉,高愛霞,陳華昕.肺科病區下呼吸道感染耐藥性分析[J].臨床肺科雜志,2011,16(12):1873.

[2]邵良榮,邵杰,居會祥,等.產ESBLs和AmpC酶陰溝腸桿菌的檢出率及耐藥性監測[J].中國實驗診斷學,2010,14(11):1808-1810.

[3]樓翰健,吳春玲.呼吸內科病房多重耐藥菌分布特點與耐藥性分析[J].中國微生態學雜志,2013,25(9):1099-1104.

[4]肖永紅,王進,朱燕,等.Mohnarin 2008年度全國細菌耐藥監測[J].中華醫院感染學雜志,2010,20(16)2377-2383.

[5]Gordon NC,Wareham DW.A review of clinical and microbiological outcomes following treatment of infections involving multidrug-resistant Acinetobacter baumannii with tigecycline[J].J Antimicrob Chemother,2009,63(4):775-780.

[6]Adams HJM,Paterson DL,Sidjabat HE,etal.Genetic basis of multidrug resistant in Acinetobacter baumannii clinical isolates at a tertiary medical center in Oennsylvania[J].Antimicrob Agents Chemother,2008,52(11):3837-3843.

[7]Lolans K,Rice TW,Munoz PLS,etal.Multicity outbreak of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii isolates producing the carbapenemase OXA-40[J].Antimicrob Agents Chemother,2006,50(90):2941-2945.

[8]李偉,莫芳貴,周美容,等.重癥監護病房多重耐藥菌菌群分析及預防對策[J].國際檢驗醫學雜志,2014,35(19):2678-2679.

[9]董硯虎,錢榮立.糖尿病及其并發癥當代治療[M].濟南:科學技術出版社,1994:92.

[10]Du B,Chen D,Liu D,etal.Restriction of third-generation cephalosporin use decreases infection-related mortality[J].Crit Care Med,2003,31(4):1088-1093.

[11]楊慧,向平超,郭偉安,等.RICU多重耐藥菌的耐藥及危險因素分析[J].中國呼吸與危重監護雜志,2010,9(1):19-22.

[12]Magnason S,Kristinsson KG,Stefansson T,etal.Risk factors and outcome in ICU-acquired infections[J].Acta Anaesiol Scand,2008,52(9):1238-1245.

(學術編輯：余嫻)

本刊網址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系統：http：//noth.cbpt.cnki.net郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

Risk factors for multidrug resistant organism infection in department of respiratory medicine

JIANG Dong-ping,ZUO Su-qing,LIANG Yu-ping,LI Hong

(DepartmentofNosocomialInfectionManagement,SuiningCentralHospital,Suining629000,Sichuan,China)

Objective：To investigate the distribution characteristics of multidrug resistant organisms (MDROs) in the department of respiratory medicine and the risk factors of infection and to provide scientific evidence for the prevention and control of MDROs infections.Methods：A retrospective analysis was applied on the data from positive bacterial culture of the inpatients who lived in the department of respiratory medicine,during November 2014 to November 2015. According to the age and sex matched cases and control group,the distribution characteristics and drug resistance of multi drug resistant bacteria were analyzed.Logistic regression analysis was used to analyze the possible risk factors.Results：The result showed that the top three among the MDROs were Escherichia coli 27(34.18%),Acinetobacter baumannii 16(20.25%) and Pseudomonas aeruginosa 8(10.13%).The resistance rate of Escherichia coli to furadantin was lowest.All the Acinetobacter baumannii were Pan resistance.Penicillin and cephalosporin antibiotic resistance in pseudomonas aeruginosa was higher.Multivariate analysis showed that diabetes (OR=6.74,95%CI：1.57-20.82),antibiotics combination (OR=2.98,95%CI：1.14-7.79),mechanical ventilation (OR=3.60,95%CI：1.29-9.99) and days (OR=4.34,95%CI：1.01-9.98) was associated with multi drug resistant organisms.Conclusion：Diabetes,Antibiotic combination,Mechanical ventilation and hospital stay may be risk factors for infections of MDROs.

Multi-drug resistant organisms;Risk factors;Department of Respiratory Medicine

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.031

2015-10-30

江冬萍(1986-)，女，碩士，醫師。

左素清，E-mail: 646758104@qq.com

時間：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.062.html

1005-3697(2016)05-0730-04

R322.3

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