乳腺癌術后鎖骨上淋巴引流區不同照射方式劑量學比較及其對生活質量的影響

蘆玉婷, 王　堅, 林　濤, 眭建鋒, 于靜萍, 倪昕曄, 孫蘇平

(南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院 放療科, 江蘇 常州, 213001)

?

乳腺癌術后鎖骨上淋巴引流區不同照射方式劑量學比較及其對生活質量的影響

蘆玉婷, 王堅, 林濤, 眭建鋒, 于靜萍, 倪昕曄, 孫蘇平

(南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院 放療科, 江蘇 常州, 213001)

目的探討乳腺癌術后乳腺(或胸壁)和鎖骨上淋巴引流區整體化調強放療和分段放療的劑量學特點。方法根據116例乳腺癌術后患者鎖骨上淋巴引流區放療方式的不同，將患者分為整體調強組(58例)和分段放療組(58例)，觀察2組患者皮膚損傷及患側肩關節活動情況。隨機選取10例患者(改良根治術5例，保乳術5例)，分別制定鎖骨上淋巴引流區調強計劃和X線、電子線混合照射計劃，對2組計劃靶區的適形度、均勻性以及肱骨頭受照劑量進行比較。結果116患者均健康存活，整體調強組有3例患者出現與放療有關的肩關節癥狀，分段放療組未發現與放療有關的肩關節癥狀。調強放療靶區的適形度、均勻性和肱骨頭受照劑量比較，差異均有統計學意義(P=0.000)。結論乳腺癌術后鎖骨上淋巴引流區調強放療靶區的適形度、均勻性好于X線、電子線混合照射，肱骨頭受照劑量高于X線、電子線混合照射。調強放療有可能引起肩關節放射性損傷從而影響生活質量。

乳腺癌; 術后放療; 肩關節; 放射性損傷; 劑量學

乳腺癌是女性最常見惡性腫瘤[1]。對于乳腺癌放療副作用的研究大都集中在放射性皮膚損傷、上肢水腫、心肺損傷等方面，而放療引起的肩關節損傷常常受到忽視。本研究對鎖骨上淋巴引流區不同照射方式劑量學進行比較，分析輻射劑量對患者生活質量的影響，尤其是肱骨頭受照劑量對肩關節活動的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年1月—2014年12月常州市第二人民醫院放療科收治的女性乳腺浸潤性癌患者116例, KPS評分≥80, 年齡22～79歲，中位年齡50歲；左側乳腺癌67例，右側乳腺癌49例；保乳術48例，改良根治術68例；絕經前患者54例，絕經后患者62例。采用2002年版TNM分期標準進行術后分期，其中T1、T2、T3、T4患者分別為18、78、16、4例，N1、N2、N3期患者分別為48、59、9例。

1.2放療設備與儀器

西門子Primus-H型醫用直線加速器；西門子128層雙源CT模擬定位機；核通-HP型數字化模擬定位機; CMS治療計劃系統；西門子Lantis網絡系統等。

1.3CT模擬定位

患者仰臥位，真空體模固定體位，健側手臂上舉，患側手臂外展上舉，頭偏向健側，金屬保險絲標記手術疤痕，定位CT掃描范圍為上頸部至肺下緣，層厚為5 mm, 層距為5 mm。CT圖像經Lantis網絡系統傳送至CMS治療計劃系統，圖像重建。

1.4放射治療

根據鎖骨上淋巴引流區放療方式不同將患者分為2組: ① 分段放療組: 58例患者，針對患者患側乳房(或胸壁)設計6野逆向簡化調強放療計劃，靶區及危及器官的定義參照應用文獻[2]。鎖骨上淋巴引流區進行6MV-X線垂直照射，上界環狀軟骨，下界與胸壁或乳腺調強靶區上界銜接(大多在鎖骨頭下緣)，內界為體中線健側1 cm和胸鎖乳突肌區內緣，外界為肩關節內側。6MV X線放療18 Gy/9次后改為9 MeV電子線照射，參考深度3 cm，電子線處方劑量32 Gy/16次。② 整體調強組: 58例患者，鎖骨上淋巴引流區域淋巴引流區和乳房(或胸壁)勾畫在同一靶區內，整體設計6野逆向簡化IMRT計劃，靶區勾畫參照應用文獻[2]。所有IMRT采用6MV-X射線，計劃靶區(PTV)處方劑量50 Gy/25次，常規分割，要求95%的PTV達到100%的處方劑量，為提高皮膚劑量并避免劑量建成區的計算誤差，乳腺癌改良根治術患者胸壁全程加用5 mm填充物。保乳手術患者全乳照射結束后原發灶局部外放2 cm予9 MeV電子線補量10 Gy/5次。正常組織劑量限制包括同側肺V20<25%、Dmean<13 Gy；病灶位于左側時心臟V30<5%、Dmean<8 Gy; 其他組織如脊髓、氣管應在設野時盡可能避開。

1.5放療計劃的比較

隨機選取10例患者(改良根治術5例，保乳術5例)，利用CMS計劃系統分別制定整體調強計劃和分段放療計劃，獲區不同計劃的鎖骨上淋巴引流區及肩關節照射劑量數據(該計劃僅用于比較劑量參數，治療按患者實際計劃進行)。靶區評價參數: 適形度指數(CI)和均勻指數(HI)。危及器官評價參數: 對肱骨頭V10(10 Gy照射體積的百分比例)和平均劑量(Dmean)。Vref為參考等劑量線面包繞的靶區體積，VT為靶區體積，VTref為參考等劑量曲面包繞的所有區域體積，CI值為0～1, 值越大，適形度越好。公式中D5、D95分別為5%、95%靶區體積受到的照射劑量, HI值越接近1均勻性越好。

1.6隨訪

放療中每周和放療后2周內觀察并記錄患側肩關節活動情況和照射區皮膚反應，根據CTC 3.0 RTOG急性放射性皮炎分級標準共分為5級，放療后每3個月電話或門診隨訪患者肩關節活動情況。

2　結　果

所有患者隨訪12～24個月，均健康存活無復發。整體調強組有2例患者分別于放療后3個月、9個月出現患側肩部疼痛，外展背申活動受限，1例患者放療后4個月肩部疼痛癥狀較放療前明顯加重(該患者術后即出現肩部疼痛癥狀)，即3例患者出現與放療有關的肩關節癥狀。3例患者肱骨頭V30分別為6%、12%、22%; 分段放療組未出現與放療有關的肩關節癥狀。兩組比較差異無統計學意義(P=0.243)。2組患者年齡、手術方式、分期進行比較，差異無統計學意義。2組患者皮膚放射性損傷的比較見表1，結果顯示兩種照射方式皮膚損傷無顯著差異。不同照射方式鎖骨上淋巴引流區靶區劑量學比較見表2，結果顯示調強放療的適形度和均勻性均明顯好于X線、電子線單前野混合照射。不同照射方式肱骨頭受照劑量比較見表3。結果顯示調強放療的肱骨頭受量明顯高于X線、電子線單前野混合照射。

表1　2組患者皮膚放射性損傷的比較

表2　不同照射方式鎖骨上淋巴引流區靶區劑量學比較

與普通放療比較，*P<0.05。

表3　不同照射方式肱骨頭受照劑量比較

與普通放療比較, *P<0.05。

3　討　論

近年來，乳腺癌的發病率呈逐漸上升趨勢，已是中國乃至全球發病率最高的女性惡性腫[1,3]。隨著公眾健康意識的提高及對乳腺癌的深入研究，乳腺癌的早期診斷以及手術、放療、化療、內分泌治療等綜合治療策略的應用，乳腺癌的生存率大大提高，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌5年和10年生存率分別達了92%、88%和81%、69%[4]。在提高乳腺癌生存率的同時減少治療并發癥，從而提高患者生活質量顯得尤為重要。放療在高危乳腺癌治療中發揮著重要作用，不僅可降低局部復發率，還可提高生存率[5]。保乳術后的患者以及T3、T4和(或)腋窩淋巴結陽性改良根治術患者行術后放療已得到臨床醫生的廣泛認同。

目前，對于乳腺癌放療副作用的研究大都集中在放射性皮膚損傷、上肢水腫、心肺損傷等方面，而放療引起的肩關節損傷常常受到忽視，亦未見放療導致肩關節損傷發病情況的報道。作者電話咨詢全國多家放療單位，肩關節的限制劑量并無同一標準。文獻鮮有肱骨頭耐受劑量標準報道，但資料[6]顯示股骨頭發生壞死的TD5/5、TD50/5的限制劑量分別為5 200 cGy、6 500 cGy, 肱骨頭雖與股骨頭在解剖和功能上有所不同，射線導致大關節的損傷機制可能類似，該限制劑量有一定參考價值。大多數乳腺癌患者可以長期生存，發生骨壞死勢必嚴重影響生活質量，參照上述劑量限制值顯然是不合適的。本研究中3例肩關節受照后活動受限的患者，肱骨頭V30分別為6%、12%、22%, 提示V30≥6%即有可能引起患者肩關節功能障礙。

鎖骨上淋巴引流區普通放療，肩關節受照劑量主要來自于散射線而非射線直接照射，導致肩關節劑量較低，這也是普通放療中肩關節放射性損傷發生率較低而不受重視的重要原因。隨著調強放療技術(IMRT)的廣泛應用，大多數腫瘤治療的放療并發癥明顯降低，鼻咽癌的治療中, IMRT能顯著降低顳頜關節的受照劑量，從而降低了張口困難的發生率[7]。與之相反，鎖骨上淋巴引流區調強放療中，調強計劃設計了多個入射角度，肩關節有可能受到直接照射，可能導致肩關節并發癥較普通放療增加。

本研究顯示，鎖骨上淋巴引流區不同放療方式的皮膚損傷發生相似，調強放療靶區的適形度和均勻性明顯好于普通放療，但患側肱骨頭受量明顯高于普通放療，有可能導致肩關節并發癥的發生。

[1]Torre L A, Bray F, Siegel R L, et al. Global cancer statistics, 2012[J]. CA Cancer J Clin, 2015, 65(2): 87-108.

[2]馬金利, 李炯雁, 朱傳營, 等. 乳腺癌改良根治術后胸壁和區域淋巴引流區整體化調強放療劑量學與不良反應分析[J]. 中華放射腫瘤學雜志, 2012, 21(1): 47-51.

[3]Chen W, Zheng R, Baade P D, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016, 67(2): 97-107.

[4]Jemal A, Bray F, Center M M, et al. Global cancer statistics[J]. CA Cancer J Clin, 2011, 61(2): 69-90.

[5]Taghian A, Jeong J H, Mamounas E, et al. Patterns of locoregional failure in patients with operable breast cancer treated by mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without tamoxifen and without radiotherapy: results from five National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project randomized clinical trials[J]. J Clin Oncol, 2004, 22(21): 4247-4254.

[6]殷蔚伯, 余子豪, 徐國鎮, 等. 腫瘤放射治療學[M]. 4版. 北京: 中國協和醫科大學出版社, 2008: 94.

[7]陳媛媛, 賴淑貞, 劉源, 等. 鼻咽癌患者調強放療后顳頜關節損傷的長期隨訪結果[J]. 中華放射腫瘤學雜志, 2010, 19(1): 1-3.

Dosimetry comparison between two different supraclavicular areas irradiation schedules for post-operation breast cancer and its influence on life quality

LU Yuting, WANG Jian, LIN Tao, SUI Jianfeng, YU Jingping, NI Xinye, SUN Suping

(DepartmentofRadiotherapy,ChangzhouSecondPeople′sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Changzhou,Jiangsu, 213003)

ObjectiveTo compare the dosimetric characteristics between integrated intensity modulated radiotherapy (IMRT) and fractionated radiotherapy (FR) in breast/thoracic wall and supraclavicular areas for post-operation breast cancer. MethodsA total of 116 post-operation breast cancer patients were divided into IMRT group (n=58) and FR group (n=58) according to the supraclavicular areas irradiation schedules, and skin injury and articulatio humeri activity of affected side were evaluated. Another 10 cases were randomly selected (5 cases of modified radical mastectomy, 5 cases of breast-conserving). IMRT and X-electron beam mixed irradiation schedule were applied respectively, and then target conformity, homogeneity and humerus irradiated dose between two groups were compared. ResultsAll the 116 patients survived, radiation related articulatio humeri activity limitation happened in 3 cases and 0 cases in IMRT group and FR group respectively. Target conformity, homogeneity and humerus irradiated dose between IMRT and X-electron beam mixed irradiation showed significant differences(P=0.000). ConclusionIMRT schedule for supraclavicular areas irradiation in post-operation breast cancer is superior to X-electron beam mixed irradiation, but with higher humerus irradiated dose. IMRT schedule might influence life quality of the patients by inducing articulatio humeri injury.

breast cancer; post-operation radiotherapy; articulatio humeri; radiation injury; dosimetry

2016-03-11

江蘇省衛生廳指導性科研項目(Z201220); 江蘇省常州市衛生局重大項目(ZD201105);

王堅, E-mail: 1627879372@qq.com

R 737.9

A

1672-2353(2016)19-034-03DOI: 10.7619/jcmp.201619010

江蘇省常州市科技支撐社會發展項目(CE20125021)