單側PVP與雙側PVP治療骨質疏松性胸腰椎骨折的近期療效對比

周瑞華, 顧邦林, 張　亮, 馮新民

(1. 蘇州大學附屬高郵市人民醫院 骨科, 江蘇 高郵, 225600;2. 江蘇省蘇北人民醫院 骨科, 江蘇 揚州, 225001)

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單側PVP與雙側PVP治療骨質疏松性胸腰椎骨折的近期療效對比

周瑞華1, 顧邦林1, 張亮2, 馮新民2

(1. 蘇州大學附屬高郵市人民醫院 骨科, 江蘇 高郵, 225600;2. 江蘇省蘇北人民醫院 骨科, 江蘇 揚州, 225001)

目的比較單側與雙側椎弓根入路經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的臨床療效。方法62例骨質疏松性胸腰椎單節椎體壓縮性骨折患者隨機分為單側組32例和雙側組30例。評估2組手術時間、X線暴露時間、骨水泥注射量、視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(ODI) 評分、傷椎椎體前緣高度%、后凸畸形Cobb角度、術后近期及短期并發癥。結果單側組手術時間、X線暴露時間、骨水泥注射量及骨水泥滲漏發生率顯著低于雙側組(P<0.01)。2組患者術后末次隨訪時VAS、ODI評分較術前均顯著改善(P<0.05); 2組術后椎體高度及后凸畸形Cobb角度均較術前明顯改善(P<0.05)。結論單側與雙側椎弓根入路經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折均能獲得良好的臨床療效，但單側椎弓根入路具有手術時間短、X線暴露時間短、骨水泥滲漏發生率低的優點。

骨質疏松性椎體骨折; 椎體成形術; 單側入路

骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)是老年脆性骨折之一，可導致頑固性背痛、脊柱后凸畸形等功能障礙，以及繼發出現的其他并發癥，顯著降低患者生活質量[1-3]。椎體成形術(PVP)由于創傷小、操作簡便、安全性高、疼痛緩解確切，已成為目前治療OVCF保守治療效果不佳時的首選方法[4-5]。本科自2011年1月—2014年12月共收治符合條件的OVCF患者62例，隨機分為單側PVP或雙側PVP手術組，比較2組的臨床效果及并發癥發生情況，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究對2011年1月—2014年12月入住本院確診為OVCF的患者，具備PVP手術指征且患者本人同意行PVP治療的病例進行隨機對照研究，所有患者均簽署入組同意書。納入標準[4-6]: ① 年齡大于50歲; ② 影像學證實為新鮮OVCF; ③ 局限性胸腰背部疼痛，經過至少8周的保守治療無效；④ 胸腰背部疼痛明確為由OVCF所致; ⑤ 傷椎雙側椎弓根完整; ⑥ 神經癥狀Frankle分級E者; ⑦ 經雙能X射線骨密度測定T值≤-2.5，確診為骨質疏松癥者。排除標準[4-6]: ① 陳舊性骨折者；②無骨質疏松者; ③ 椎管內有游離骨片者; ④ 神經癥狀Frankle A-D級者; ⑤ 全身或脊柱局部感染; ⑥有其他任何手術禁忌者。根據入院先后順序將入組后的病例隨機分為單側PVP手術組32例和雙側PVP手術組30例，所有手術由同一組醫師完成。

1.2手術方式

單側組: 患者俯臥于手術床上，胸前及髂前上棘處墊枕，常規心電監護，在C型臂X線透視下，確定椎弓根位置，標記進針點，常規皮膚消毒鋪巾，1%利多卡因局麻，尖刀切皮約3 mm。右側2點鐘方向，左側10點鐘方向, PVP專用穿刺針(上海凱利泰公司)刺入椎弓根內下緣，雙向透視確認穿刺針到達椎體前1/3位置，抽出穿刺針內芯，將調好的骨水泥吸入1 mL專用注射器內備用5～6支，待骨水泥處于拉絲期時，通過穿刺針向椎體內緩慢推注。雙側組: 透視定位雙側椎弓根并分別穿刺后同上法行單側骨水泥注入，水泥固化后再行對側灌注。2組注射骨水泥時，均在X線監視下，當骨水泥彌散接近至椎體后緣或發現骨水泥滲漏時停止注射。2組術后均給予抗骨質疏松治療，術后第2天在腰圍保護下下地負重。

1.3療效評估

記錄2組患者手術時間、X線暴露時間及骨水泥用量。分別于術前、術后1周及術后1年在正、側位X線片上觀察以下指標: 傷椎椎體前緣高度%、傷椎后凸Cobb角度、骨水泥滲漏情況。同時在隨訪期間進行腰背部疼痛VAS評分及腰背部功能ODI評分。

2　結　果

所有患者均順利完成手術，至少完成12個月隨訪，平均隨訪時間18.5個月，隨訪期間未出現鄰近節段新發骨折。單側椎弓根入路組手術時間、X線暴露時間及骨水泥用量等方面均顯著小于雙側組(P<0.01), 見表1。單側組共5例出現骨水泥滲漏，骨水泥滲漏發生率為15.6%, 雙側組共13例出現骨水泥滲漏，骨水泥滲漏發生率為43.3%。2組傷椎椎體前緣高度%、后凸畸形Cobb角度、VAS評分及ODI評分等方面手術前后比較，差異均有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表1　2組患者手術時間、X線暴露時間、骨水泥用量及骨水泥滲漏率比較

與雙側入路組比較，**P<0.01。

3　討　論

目前中國潛在骨質疏松癥患者約8 800萬人，約占全國總人口7%[7]。OVCF患者通常年齡較大、基礎情況差，長時間臥床不僅會加速骨量丟失，還可引起褥瘡、墜積性肺炎及下肢靜脈栓塞等并發癥，保守治療死亡率較高[1-3]。由于骨質疏松，傳統的開放手術內固定方法并不廣泛適用，且并發癥較高[8]。盡管PVP治療OVCF導致疼痛明顯緩解的機制尚不明確，但目前PVP已成為治療OVCF的安全、有效方法[4-6]。

目常PVP臨床常采用的手術入路為椎弓根入路，但采用單側還是雙側椎弓根入路尚存在爭議。目前大部分學者認為單側入路椎體內骨水泥分布不均，引起單側承重，從而造成后期脊柱不穩，并且認為雙側入路將避免這種情況；另外，由于雙側穿刺可使椎體內的骨水泥分布相對均勻，從而不要求穿刺針的內傾角度過大，一定程度上可減少因穿刺技術失誤引起的醫源性損傷[9]。但經雙側椎弓根穿刺，一方面會增加手術時間，另一方面會增加患者及醫護人員的輻射安全隱患，因而目前很多采用單側椎弓根入路PVP的報道[10-12], 認為單雙側椎弓根入路的最終臨床效果一樣。Tohmeh等[13]通過生物力學研究發現經單側椎弓根注入骨水泥后，骨水泥可通過擴散分布于整個椎體，不會出現骨水泥偏于一側而導致椎體傾斜，從而獲得同樣有效的椎體強化作用。Kim等[14]認為通過恰當操作使針尖達合適位置后，經單側椎弓根穿刺注射骨水泥同樣可獲得滿意的雙側分布及止痛效果。本研究對62例OVCF患者，隨機采用單雙側椎弓根入路行PVP手術，所有患者術后影像學檢查顯示骨水泥充盈至少達到或超過中線，腰背部疼痛、腰背部功能及骨折畸形糾正程度方面結果相似，而2組間比較差異無統計學意義。因此認為單側椎弓根入路行PVP手術時，通過合適的穿刺方法使得穿刺針針尖達到理想位置，單側椎弓根入路仍然可以使得骨水泥獲得滿意的分布，單側椎弓根入路PVP治療OVCF是可行有效的。

表2　2組患者前緣高度%、后凸畸形角度、VAS評分及ODI評分比較

與術前相比, *P<0.05。

在手術安全性方面，由于OVCF患者大多為高齡，常伴有呼吸系統及心血管系統等基礎疾病，俯臥位對患者的呼吸循環均有明顯影響，許多患者無法耐受長時間俯臥位手術，因此縮短手術時間變得至關重要。通過單側椎弓根入路，術中只需從一側椎弓根進行穿刺，可以明顯縮短手術時間，在多節段OVCF骨折需行PVP手術時單側入路優勢更為明顯。同時，由于減少了一側的椎弓根穿刺，減少了由椎弓根穿刺帶來的手術風險，提高PVP手術安全性。同時有學者研究發現，骨水泥滲漏率與注射量呈正相關性，在一定劑量下，滲漏風險隨著骨水泥注入量的增加而增加[15]。本研究中，單側組平均骨水泥注射量為3.4 mL, 明顯少于雙側入路組，雖然2組術后椎體高度%、后凸Cobb角度、VAS及ODI 評分差異無統計學意義，但單側組骨水泥滲漏發生率顯著降低，由此可以說明單側椎弓根入路可以減少骨水泥滲漏發生率，進一步提高手術安全性。

在采用單側椎弓根入路行PVP手術時應注意以下幾點: ① 體位復位的重要性: 在俯臥位后，通過后伸體位行傷椎椎體部分復位。研究[5-6]發現大部分椎體壓縮性骨折通過單純伸展復位可部分復位，椎體中部高度平均增加66.2%; ② 穿刺前應充分評估患者影像學資料，術中根據患者脊柱旋轉程度調整球管位置，提高手術穿刺精準性; ③ 傷椎椎弓根穿刺時，應盡量選擇椎弓根未骨折側進行穿刺以減少骨水泥滲漏; ④ 密切注意穿刺針針尖位置，穿刺過程中針尖達椎體前中1/3時，針尖應盡量達到棘突中線，進而使骨水泥在椎體兩側及后方逐漸彌散。本研究結果顯示，單側及雙側椎弓根入路PVP治療OVCF均可取得滿意的臨床療效，兩者臨床療效無顯著差異，但單側椎弓根入路具有手術時間短、X線暴露時間短及骨水泥滲漏率低等優點，掌握好手術適應證及手術技巧，值得在臨床上推廣應用。

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A comparison of the short-term efficacy in osteoporotic vertebral compressive fractures: unilateral percutaneous vertebroplasty versus bilateral percutaneous vertebroplasty

ZHOU Ruihua1, GU Banglin1, ZHANG Liang2, FENG Xinmin2

(1.DepartmentofOrthopedics,GaoyouPeople′sHospitalAffiliatedtoSuzhouUniversity,Gaoyou,Jiangsu, 225600; 2.SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 213000)

ObjectiveTo compare the effects of unilateral and bilateral percutaneous vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture (OVCF). MethodsA total of 62 patients with OVCF were randomly divided into unilateral group (n=32) and bilateral group (n=30). The surgery time, X-ray exposure time, the bone cement dose, visual analogue scale (VAS), Oswestry disability index (ODI), vertebral height, kyphosis Cobb′s angle and complications were compared between two groups. ResultsThe surgery time, X-ray exposure time, bone cement dose and leakage rate were significantly less in unilateral group than bilateral group (P<0.01). The VAS and ODI scores in two groups significantly improved at the last follow-up (P<0.05). The postoperative vertebral height and Cobb angle significantly improved in both groups after operation (P<0.05). ConclusionBoth unilateral and bilateral PVP can achieve good effect in treatment of patients with OVCF, but the unilateral PVP has advantages such as shorter operative time, X-ray exposure time and less leakage rate.

osteoporotic vertebral compression fractures; vertebroplasty; unilateral approach

2016-03-17

國家自然科學基金青年基金項目(81401830); 衛生部醫藥衛生科技發展研究中心課題(W2012ZT14);

江蘇省自然科學基金青年基金項目(BK 20140496)

張亮, E-mail: zhangliang6320@sina.com

R 683

A

1672-2353(2016)19-048-03DOI: 10.7619/jcmp.201619014