內固定結合椎體成形術治療胸腰椎骨折的療效及對Cobb角及對椎管侵占的影響

易文強, 肖　洪, 謝　肇

(1. 重慶市墊江縣人民醫院 骨科, 重慶, 408300;2. 解放軍第324醫院 骨科, 重慶, 400020; 3. 第三軍醫大學西南醫院 骨科, 重慶, 400038)

?

內固定結合椎體成形術治療胸腰椎骨折的療效及對Cobb角及對椎管侵占的影響

易文強1, 肖洪2, 謝肇3

(1. 重慶市墊江縣人民醫院 骨科, 重慶, 408300;2. 解放軍第324醫院 骨科, 重慶, 400020; 3. 第三軍醫大學西南醫院 骨科, 重慶, 400038)

內固定; 胸腰椎骨折; Cobb角; 椎體形成術

脊柱骨折是骨外科常見且嚴重的骨折類型之一，主要見于高空墜落以及車禍等。臨床上對此類骨折治療一般采用切開復位內固定。單純進行內固定治療能夠對骨折部位進行矯正，但不能完全將椎體內被破壞的骨小梁結構進行恢復，導致椎體內形成空腔，最終表現為“蛋殼樣改變”，嚴重影響了骨折愈合[1]。本研究應用內固定結合椎體形成術對胸腰椎骨折進行治療，并與傳統單純內固定進行對比，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年3月—2014年3月在本院被診斷為脊椎骨折患者100例，其中男62例，女38例，年齡28～78歲，平均年齡(54.4±8.4)歲；術前病程3～12 d，平均(6.8±1.6)d；墜落傷69例，砸傷9例，車禍6例，其他16例。100例患者共累計152個椎體，其中單椎體50例，雙錐體48例，3個椎體2例。納入標準: ① 外傷史經X線、MRI等影像學檢測確定為胸腰椎骨折，對手術耐受程度高，患者對病情以及治療知情并簽署知情同意書; ② 患者符合手術指征，包括出現脊髓受壓導致的神經功能障礙，脊柱穩定性被破壞或者脊柱出現嚴重的后凸畸形; ③ 排除患有嚴重糖尿病以及凝血功能障礙的患者。根據隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各50例。觀察組患者應用內固定結合椎體成形術，其中男32例，女18例，平均年齡(53.1±8.1)歲，平均病程(6.4±3.8)d，其中單椎體28例，雙錐體22例；對照組患者應用內固定術治療，其中男30例，女20例，平均年齡(58.1±8.3)歲，平均病程(6.7±3.1)d, 其中單椎體22例，雙錐體28例，3個椎體2例。2組患者性別、年齡、病程等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

觀察組應用內固定聯合椎體形成術，患者術前口服適量鎮靜劑以緩解緊張情緒，取俯臥體位，用橫枕墊在胸前和髂前以懸空腹部，采用氣管插管全身麻醉方式，手術區常規進行消毒，鋪無菌單。應用C型臂X線機透視正位標準像確定骨折的位置后，逐層在對傷椎進行麻醉，體表投影處做正中切口，切口長度應該長過骨折椎體頭、尾側各2節，脊椎沿傷椎椎體側面將直徑為1.2 mm的4跟椎弓根釘穿入椎體少許，隨后應用C型臂 X 線機確認穿刺位置是否正確。隨后將穿刺針沿椎弓根緩慢推進椎體內，待進入1/3后再應用X線機進行位置確認，然后推入到2/3。當X線顯示穿刺針已經正確通過椎弓根中心軸并且和終板平行。然后將角度型連接棒進行安置，并進行復位撐開。根據患者術前表現的神經功能狀況以及在術中的復位情況決定是否進行椎板減壓，然后在C型臂X線機的照射下，將外科硫酸鈣注入傷椎內，在注射過程中應仔細且緩慢，以免因為壓力過大導致骨水泥滲漏。一旦出現滲漏情況則及時調整穿刺針位置。注射完畢后等待12 min, 待C形臂X線下顯示形成效果良好，則進行切口縫合[2]。術后進行常規抗感染、抗骨質疏松治療以及必要的康復鍛煉。

對照組僅使用內固定術，術前采用CT對骨折椎體位置進行確認，然后采用C型臂機進行定位，置入椎弓根釘方式同觀察組。

1.3評價指標

① 術中出血量和平均手術時間。② 神經功能恢復情況：采用美國脊髓損傷神經學分類國際標準(ASIA)進行評估，具體包括: A級為完全損傷：骶區未保留任何運動以及感覺功能; B級為不完全性損害：神經平面以下缺損運動功能，但存在感覺功能; C級為不完全性損傷：神經平面以下存在運動功能，50%以上關鍵肌肌力<3級; D級為不完全損傷，神經平面以下存在運動功能，50%以上的關鍵肌≥3級; E級為神經感覺功能和運動功能正常[3]。③ 骨融合標準：愈合：影像學檢查可見融合處有連續的骨小梁通過；可疑愈合：病變間隙相鄰椎體上下終板間骨小梁形成可疑；不愈合: Cage周圍形成透亮區，出現移位和內固定斷裂、松動。④ Cobb′s角：傷椎下一正常椎體下終板與上一正常椎體的上終板連線之間的夾角。

1.4統計學分析

應用SPSS 19.0統計軟件包進行統計分析，正態分布的各統計指標均以均數±標準差表示，組間數值比較采用t檢驗，率比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2　結　果

觀察組平均手術時間為(262.4±41.8) min, 顯著高于對照組的(181.6±40.7) min(P<0.05); 觀察組和對照組術中出血量分別為(892.3±102.4)、(828.7±282.6) mL, 差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者手術后傷椎前緣高度和椎管侵占率顯著優于手術前(P<0.01)；觀察組傷椎前緣高度比值顯著高于對照組，椎管侵占率顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。觀察組患者Cobb′角平均矯正值顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。2組患者術后神經功能為E者顯著高于治療前(P<0.01)；隨訪1年發現，觀察組神經功能均恢復到E, 而對照組則有6例患者只恢復到D。見表3。對照組有11例患者傷椎因骨缺損形成空洞，其中1例患者出現內固定斷裂情況，而觀察組無并發癥發生，傷椎形態維持良好。

3　討　論

對于脊椎骨折患者，早期進行手術進行治療能夠有效緩解患者癥狀，減少神經受損。目前臨床上常用的糾正術式包括經皮椎體形成術、前、后路椎弓根釘內固定術[4]。單純的椎體形成術由于不能有效解決椎管侵占和脊柱畸形，并且術中容易發生骨水泥滲漏，限制了其在臨床上的應用[5]。而單純內固定由于不能完全支撐脊椎之間的纖維連結，加上因骨折導致的椎體周圍相鄰椎間盤受到破壞，椎體前中柱因此喪失了在結構上的完整性，容易導致傷椎出現“空殼”樣改變，這些空隙逐漸被纖維組織填充后無力進行支撐，容易因疲勞而導致內固定失敗，表現為重建椎體出現塌陷以及矯正角度出現丟失[6]。如不加干涉極有可能造成患者脊髓出現損傷。本研究選用內固定聯合椎體形成術對胸腰椎骨折進行治療，認為兩者進行結合既能夠對脊椎空缺進行填補，又減少了椎管侵占患者骨水泥滲漏風險[7]。

表1　2組患者傷椎前緣高度比值以及椎管侵占率對比　%

與手術前相比, **P<0.01; 與對照組相比, #P<0.05。

表2　2組患者后凸畸形矯正情況度

與對照組相比, *P<0.05。

表3　2組患者手術前后以及隨訪神經功能恢復情況

與術前相比,P<0.01。

由于椎體形成術極易出現椎管內骨水泥滲漏以及椎體骨塊移位現象，故本研究在術中對患者首先進行部分復位，再應用椎弓根釘將復位進行強行撐開，在復位滿意后再應用骨水泥進行填補，這樣既保證了能夠將傷椎用椎弓根釘進行有效固定，又保證了骨水泥注入時有較大空間，減少了骨水泥滲漏，加強了對傷椎的強化，從而使椎體恢復完整的強度以及形態[8]。鑒于患者多為老年人，難免存在骨質疏松現象，故本研究在術中進行復位時嚴格按照緩慢、逐步進行撐開復位的手術操作原則，減少了患者因為過度撐開復位導致螺釘因骨質疏松產生的“切割”作用而松動[9]。在通過C臂機照射下確認椎體進行復位后與相鄰椎體后緣保持平行，再進行椎體形成術。在行形成術時嚴格掌握骨水泥注入的量，當C型臂機顯示骨水泥到達近椎體邊緣或者后壁1/4時，則停止進行灌注，以免灌注過多產生高壓導致滲漏[10]。

本研究結果顯示，應用內固定聯合椎體形成術患者手術時間明顯高于單純進行內固定患者，但是術中出血量差別不大，說明聯合手術并不增加手術對患者創傷。而聯合手術卻提高了患者傷椎的前緣高度，并且椎管侵占率也明顯少于內固定術, Cobb′角平均矯正值明顯高于對照組，說明聯合手術能夠有效對脊椎進行糾正。在術后神經恢復情況隨訪中，聯合手術組神經功能均恢復到E，而單純內固定術患者則有6例患者僅僅恢復到D，并且術后隨訪發現聯合手術均恢復良好，而單純內固定術患者中有11例出現空洞形成，說明聯合手術相對與單純內固定在治療胸腰椎骨折上效果更好，安全性更高。

[1]李海鵬, 孫天勝, 李放, 等. 骨質疏松性壓縮骨折椎體成形術中復位程度對療效的影響[J]. 中國骨傷, 2012, 25(8): 667-669.

[2]Farrokhi M R, Torabinezhad S, Ghajar K A. Pilot study of a new acrylic cage in a dog cervical spine fusion model[J]. J Spinal Disord Tech, 2010, 23(4): 272-277.

[3]譚于建, 劉云華, 王如彪. 單純內固定與內固定結合椎體成形術治療胸腰椎骨折的療效對比分析[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2015, 19(5): 96-98.

[4]Bastian L, Schils F, Tillman L B, et al. A Randomized Trial Comparing 2 Techniques of Balloon Kyphoplasty and Curette Use for Obtaining Vertebral Body Height Restoration and Angular-Deformity Correction in Vertebral Compression Fractures due to Osteoporosis[J]. Am J Neuroradiol, 2013, 34(3): 666-675.

[5]楊喜旺, 鄭稼, 劉槃, 等. 單節段椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎屈曲壓縮型骨折27例臨床分析[J]. 中華實用診斷與治療雜志, 2011, 25(9): 926-928.

[6]殷軍, 李愛民, 王寧, 等. 短節段加傷椎固定結合硫酸鈣填充治療胸腰椎爆裂骨折[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2011, 21(7): 561-565.

[7]賈斌, 張勇, 鄭杰. 經皮椎弓根螺釘傷椎內固定并椎體內植骨治療胸腰椎骨折22例療效分析[J]. 中華實用診斷與治療雜志, 2011, 25(10): 1011-1012.

[8]胡家美, 徐新華, 樂敏莉. 內固定聯合椎體成形術對脊柱骨折患者Frankel分級、Cobb角及椎管侵占情況的影響[J]. 中國老年學雜志, 2014, 12(8): 2148-2150.

[9]徐桂軍. 胸腰椎爆裂骨折后路內固定結合椎體成形術的有限元分析及可視化術前計劃[D]. 天津醫科大學, 2014: 53.

[10]趙玉, 呂浩然, 黃彥, 等. 內固定聯合椎體成形術對脊柱骨折患者Cobb角及椎管侵占的臨床影響研究[J]. 齊齊哈爾醫學院學報, 2015, 36(24): 3610-3612.

2016-05-22

謝肇

R 683

A

1672-2353(2016)19-091-02DOI: 10.7619/jcmp.201619028