經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察

姚　昱, 章篩林

(1. 江蘇省泰州市第二人民醫院 骨科, 江蘇 泰州, 225500;2. 上海中醫藥大學附屬普陀醫院 骨科, 上海, 200333)

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經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察

姚昱1, 章篩林2

(1. 江蘇省泰州市第二人民醫院 骨科, 江蘇 泰州, 225500;2. 上海中醫藥大學附屬普陀醫院 骨科, 上海, 200333)

椎間孔鏡下髓核摘除術; 腰椎間盤突出癥; 療效觀察

隨著中國社會總體經濟水平的快速提升，人們的工作環境越來越復雜，工作節奏越來越快，生活方式不斷變化，加之人口老齡化的發展態勢，腰椎間盤突出癥發病率逐年上升[1]。科學技術的變革也推動臨床醫療技術不斷完善、創新，腰椎間盤突出癥臨床治療手段日趨多樣化。雖然傳統開放性手術的減壓效果十分顯著，但會在一定程度上影響患者脊柱的穩定性[2]。經皮椎間孔鏡技術具有視野清晰、創口小、出血少、恢復快等特點，可以最大程度地保證患者脊柱穩定性[3]。本研究探討椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的效果，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院2014年7月—2016年4月收治的腰椎間盤突出癥患者20例，所有患者均經過MRI、CT、X線片以及腰椎正側位臨床檢查，確保患者符合腰椎間盤突出癥臨床診斷標準，且突出類型均為旁中央型。所有患者均不存在腰椎滑脫、腰椎不穩、腰椎畸形、腰椎腫瘤、腰椎感染、腰椎管狹窄、腰椎間隙高度降低超過20%、椎間孔狹窄、局部皮膚條件差、實驗室檢查異常以及其他脊柱疾病等情況。20例患者中，有12例為男，8例為女，年齡18～77歲，平均47.5歲；病程3～94個月，平均48.5個月；有2例為L3～4節段，5例為L4～5節段，4例為L5～S1節段，3例為L2～3/L3～4節段，4例為L4～5/L5～S節段，2例為L3～4/L4～5節段。所有患者均存在下肢放射痛、腰骶部疼痛，13例足背、小腿外側感覺衰退，6例趾背伸肌力減弱；17例直腿抬高試驗結果為陽性。

1.2治療方法

儀器：德國Joimax椎間孔鏡手術系統；美國Trigger-Flex雙極射頻手術刀頭。患者取俯臥位，通過C型臂X線機透視引導正側位，對目標椎間盤進行定位，在皮膚上標記進針點、穿刺方向，參考患者體型、手術椎間盤，可以對穿刺點進行適當調整。以L5～S1節段為進針點，要確保其與棘突間距在13 cm左右；以L4～5節段為進針點，間距在11 cm左右；以L3～4節段階段為進針點，間距在9 cm左右；以L2～3節段為進針點，間距在8 cm左右。如果患者較為肥胖，可向外調整穿刺點。常規消毒鋪巾，沿穿刺層，以1%利多卡因進行逐層麻醉，直至關節突；基于X線透視引導，以18 G穿刺針進行穿刺，直至下位椎體上關節突的前下緣處，以22 G穿刺針置入目標間盤中后1/3處，按照9∶1的配比注入碘海醇、亞甲藍注射液，對椎間盤內造影劑分布情況進行觀察；拔除穿刺針，置入導絲，沿導絲做切口，長度約為0.8 cm, 擴張后，置入7.5 mm直徑的斜面工作套管，斜面朝椎間盤側。取正側位，通過X線透視明確目標位置處工作套管開口。置入椎間孔鏡，以3 000 mL生理鹽水進行沖洗。直視下，以型號不同的髓核鉗，將椎管內突入的髓核組織摘除，雙極射頻刀頭止血，并對破裂纖維環進行修整成形，觀察硬膜囊、神經根搏動情況，確保良好且術野內不存在活動性出血、直腿抬高實驗結果呈現陰性，結束手術。術后對患者行常規預防性使用抗生素治療1次。術后2 d，使用營養神經、脫水藥物，叮囑患者絕對臥床3 d，并練習直腿抬高鍛煉[4-5]。

1.3觀察指標

參考MacNab療效評定標準，記錄患者的臨床治療有效率，并觀察并發癥發生情況；通過視覺模擬疼痛量表(VAS)、Oswestry功能障礙指數(ODI), 對患者治療前、治療后7 d的腰痛、下肢痛、ODI評分進行比較。

2　結　果

20例患者中，有2例無效，7例有效，11例顯效，治療有效率為90.00%。1例患者椎間隙感染，經過抗生素治療以及充足的臥床休息后痊愈；1例患者小腿外側、足背部皮膚麻木，經過營養神經、激素藥物治療后癥狀消失，并發癥發生率為10.00%。患者術后VAS評分、ODI評分均顯著優于術前(P<0.05)。見表1。

表1　20例患者治療前后VAS、ODI評分比較

與治療前比較, *P<0.05。

3　討　論

現階段，椎間盤突出臨床治療中所采取的手術方法主要有兩種，即開放性手術、微創手術。腰椎間盤吸切術、臭氧以及射頻等傳統微創手術，普遍需要通過髓核中心減壓法回縮突出物，間接減壓突出部位，緩解患者臨床癥狀[6-8]。由于這些技術無法對突出椎間盤進行徹底切除，因此患者預后結局較差。而經皮椎間孔鏡可以通過直徑不同的導管構建工作通道，通過內窺鏡直視引導，對椎間盤突出部位、退變髓核進行徹底摘除，直接減壓患者的脊髓、神經根，可以立即緩解患者的腰腿痛[9]。由于經皮椎間孔鏡技術并不會嚴重損傷局部組織，可以最大程度地保存患者腰椎的自身解剖結構、生物力學穩定性[10]。

經皮椎間孔鏡可以通過椎間孔入路的相應節段，直接摘除椎間盤，而且借助特定的磨鉆、鉆孔器，可對患者施行椎間孔擴大成形術、射頻消融下纖維環成形術[11-13]。由于內鏡的工作通道操作空間相對較小，如果患者存在髓核脫出、游離較遠的情況，基于發生脫出髓核組織殘留的情況，影響手術效果。因此，在對患者行內鏡下治療時需要綜合考慮[14]。分析本次實驗可知，要想確保手術順利實施，必須做到以下幾點: ① 術者準確且全面地了解側后路椎間孔相關知識，經皮穿刺、內鏡操作熟練，而且要在術前結合患者性別、體形、病情，明確穿刺位置。② 確保手術視野清晰，避免損傷患者血管、神經。③ 嚴格選擇病例，只有這樣，才能確保手術效果理想，降低患者術后出現并發癥的可能性，提高患者治療滿意度。

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2016-06-05

章篩林, E-mail: shailinzhang@163.com

R 681.5

A

1672-2353(2016)19-099-02DOI: 10.7619/jcmp.201619032