Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者預后影響因素的研究

閔　杰, 張　雙, 楊　磊, 陳世潔

(湖北省荊州市第一人民醫院 神經外科, 湖北 荊州, 434000)

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Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者預后影響因素的研究

閔杰, 張雙, 楊磊, 陳世潔

(湖北省荊州市第一人民醫院 神經外科, 湖北 荊州, 434000)

Hunt-Hess分級; 動脈瘤性蛛網膜下腔出血; 白細胞; 預后

顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)是嚴重損傷中樞神經系統并對全身多個器官產生病理影響的急性腦血管疾病，是全世界患者致殘和致死的重要原因[1-2]。動脈瘤破裂出血不僅對腦組織造成原發性損傷，還可引起腦積水、遲發型腦缺血等繼發性腦損傷，在治療過程中可能伴隨呼吸、循環等并發癥，患者預后會發生較大的變化。影響動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者的預后因素可能包括了年齡、病情分級、動脈瘤的大小、手術時機等因素[3]。有研究[4]證明，白細胞水平作為炎癥反應的一項指標，發病初期的變化可能與蛛網膜下腔出血患者的預后相關。Hunt-Hess Ⅳ級以上的患者，由于意識障礙程度及腦損傷嚴重，治療方法及預后與Ⅰ、Ⅱ級的患者有較大差別[2]。本研究對2013年以來本科治療的49例Ⅳ～Ⅴ級動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者從性別、治療方式、年齡、Hunt-Hess分級等方面進行預后影響因素的分析，報告如下。

1　資料與方法

1.1納入與排除標準

納入標準: 2013年1月—2015年6月經頭顱CT檢查已確診存在蛛網膜下腔出血而就診的患者；所有病例均由全腦血管造影(DSA)或頭顱CTA檢查確診存在動脈瘤；入院接受治療時按照Hunt-Hess量表級別劃分為Ⅳ級、Ⅴ級的患者。Ⅳ級: 昏迷，中度到重度偏癱，去大腦強直早期；Ⅴ級: 深昏迷，去大腦強直，瀕死[2]。

排除標準: 經DSA或CTA檢查為非動脈瘤性蛛網膜下腔出血；入院接受治療時按照Hunt-Hess量表劃分為Ⅰ～Ⅲ級的患者。Ⅰ級: 無癥狀或輕微頭痛或頸項強直; Ⅱ級: 中度到重度頭痛、頸硬，顱神經麻痹；Ⅲ級: 輕度局灶性神經障礙，嗜睡或意識錯亂[2]。

1.2預后判斷

所有49例患者通過電話回訪或來院復查獲得預后情況。術后6個月采用改良Rankin量表(mRS)評分[5]評價預后。預后不良定義為mRS≥ 4，預后良好定義為mRS<4。0: 完全沒有癥狀; 1: 盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成日常活動和自理能力; 2: 輕度殘疾，不能完成日常活動，但保留自理能力; 3: 中度殘疾，要求幫助，但可獨立行走; 4: 中重度殘疾，不能獨立行走，日常活動需別人幫助; 5: 重度殘疾，永久性臥床，大小便失禁，日常活動完全依賴他人; 6: 死亡。

1.3分析方法

① 比較不同預后患者3個住院時間的白細胞計數差異。回顧性分析所有患者住院第1、3、7天血白細胞計數，若1 d內行多次血常規檢測，則取白細胞計數的平均值。分析兩種不同預后患者在3個不同住院時間的血白細胞水平差異。② 從患者性別、治療方式、年齡、白細胞水平、Hunt-Hess分級、手術時機6個因素進行預后影響因素的篩選。其中，年齡設置為30～50歲、51～70歲2個分類變量；白細胞按照計數的差異設置為二分類變量，即≤9.5×109/L與>9.5×109/L(本院正常范圍為3.5～9.5×109/L); 手術時機分為>72 h與≤72 h。

1.4統計學方法

運用統計軟件SPSS 13.0建立數據庫，不同預后患者3個不同住院時間的白細胞水平差異使用獨立樣本的t檢驗進行分析；計數資料的單因素分析采用χ2檢驗；影響因素篩選使用多自變量Logistic回歸。P<0.05為差異具有統計學意義。

2　結　果

2.1病例資料特點

49例SaSAH患者，經mRS評分后，評定為預后良好20例，預后不良29例。男25例，女24例，經動脈瘤夾閉手術治療23例，動脈瘤栓塞治療26例；年齡30～50歲24例，50～70歲25例; 7 d白細胞計數≤9.5×109/L 29例，>9.5×109/L 20例; Hunt-Hess Ⅳ級患者21例, Ⅴ級28例；手術時機分為>72 h 16例，≤72 h 33例。

2.2不同預后患者的白細胞水平差異

比較兩種不同預后患者住院第1、3、7天的白細胞計數差異，結果顯示不同預后患者住院第7天的白細胞計數差異具有統計學意義(P<0.05), 發生不良預后的患者存在較高水平的白細胞計數。見表1。

表1　不同預后患者白細胞水平的差異

與預后不良比較, *P<0.05。

2.3患者臨床情況與預后的關系

分別對性別、治療方式、年齡、住院7 d的白細胞計數、Hunt-Hess分級、手術時機6個可能相關因素進行χ2檢驗。結果顯示動脈瘤血管內栓塞治療、住院第7天具有較低血白細胞水平、Hunt-Hess分級IV級患者與較好的預后有相關性(P<0.05)。在性別、年齡、手術時機3個因素方面，不同預后患者的差異無統計學意義。見表2。

2.4多自變量Logistic回歸

通過對患者預后的可能影響因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示住院第7天白細胞計數和Hunt-Hess分級2個因素進入回歸方程，OR值分別為0.214、5.593，95%CI分別為0.054～0.854、1.309～23.900，與患者預后具有相關性(P<0.05)。性別、治療方式、年齡、手術時機4個因素并未進入回歸方程。

3　討　論

蛛網膜下腔出血為對患者健康質量影響較大的疾病之一，動脈瘤破裂導致的蛛網膜下腔出血(aSAH)占絕大部分，存活者常常伴隨不同程度的神經功能缺失。aSAH患者發生不良預后的危險因素可能有年齡的增加、入院時高級別的WFNS、較大體積的動脈瘤、合并顱內以及腦室內出血、既往高血壓病史等[6-7]。

表2　Ⅳ～V級aSAH患者預后影響因素的卡方檢驗結果

與預后不良比較，*P<0.05。

本研究中，卡方檢驗結果證明對aSAH患者發病6個月時預后有顯著影響意義的因素為治療方式、第7天白細胞計數、Hunt-Hess分級3個因素，而經多因素Logistic回歸分析表明對患者預后有顯著意義的自變量有第7天白細胞計數、Hunt-Hess分級2個因素，其他研究自變量并未進入回歸方程；t檢驗的結果也與此相一致，兩種不同預后的患者住院7 d的白細胞計數存在顯著差別。首先，住院第7天存在較高水平白細胞計數的患者發生不良預后的可能性增加。在臨床治療過程中發現，重癥動脈瘤性蛛網膜下腔患者入院時病情較重，入院當天由于機體應激反應，白細胞水平一般均較高，隨后的治療過程中會發生較大水平的變化。研究[8]證明，蛛網膜下腔出血后可能激發系統性的炎癥反應，早期炎癥反應的程度可能與血管痙攣的發生以及臨床預后相關。Kasius KM等[9]研究發現，在遲發性腦損害的發展過程中，血小板、白細胞、CRP水平升高，在排除其他因素后，初始血白細胞計數升高的患者發生不良預后的危險性增加。Agnihotri S等[10]研究發現，自發性顱內出血的病人，72 h內白細胞數目更大程度的變化可以預測顱內出血患者長期和短期的生存結果，且該相關性在排除感染的因素后仍然存在。

除血白細胞水平外，本研究將其他研究結果證明的可能相關的一些因素納入本研究。單因素的分析結果表明動脈瘤血管內栓塞治療與開顱夾閉手術相比，可能具有較好的預后，但多因素分析并未發現顯著意義的差別。與此相一致，Wadd IH等[11]比較了上述兩種手術方式對WFNS1-3級前循環動脈瘤患者預后的影響，2組病人各70例，隨訪術后1年患者的預后情況, 80%栓塞組病人可獲得較好的結果，而夾閉組為68.6%(P=0.122)；死亡率夾閉組為4.3%, 栓塞組為1.4%(P=0.310)。本研究結果證明，患者術前的Hunt-Hess分級可作為患者預后的預測因子，與國內其他學者研究結果相一致[12-13]。除上述3個因素外，本研究同時納入了患者性別、年齡、治療時機3個因素，但是無論是單因素分析，還是多因素分析，均未發現上述因素可顯著影響患者的預后。國外學者也進行了患者年齡、性別等因素與預后的相關性研究。Tawk RG等[14]回顧性分析274例SAH病人體質量指數與年齡對患者預后結果的影響，多因素分析結果顯示高齡患者可能具有較高的mRS評分及WFNS分級，即不良預后的危險性增加，差異具有統計學意義，但并未發現體質量指數與預后的相關性。578例女性與328例男性患者預后結果的比較研究發現，女性患者頸內動脈動脈瘤的發生頻率較男性高，且發生多發動脈瘤的概率較男性增加(P<0.001); 而男性患者發生大腦前動脈-前交通動脈復合體動脈瘤的機會增加(P<0.001)；但是在男性患者與女性患者之間，3個月內的良好預后無顯著差別[15-19]。

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2015-12-16

陳世潔, E-mail: 253034391@qq.com

R 743.35

A

1672-2353(2016)19-163-03DOI: 10.7619/jcmp.201619061