靜脈持續輸注利多卡因預防術后痛覺過敏的療效觀察

吳培培, 齊敦益

(1. 南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院 麻醉科, 江蘇 常州, 213003;2. 徐州醫學院附屬醫院 麻醉科, 江蘇 徐州, 221006)

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靜脈持續輸注利多卡因預防術后痛覺過敏的療效觀察

吳培培1, 齊敦益2

(1. 南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院 麻醉科, 江蘇 常州, 213003;2. 徐州醫學院附屬醫院 麻醉科, 江蘇 徐州, 221006)

靜脈持續泵注; 利多卡因; 術后痛覺過敏

近年來，鎮痛藥物及鎮痛技術在不斷的進步，但患者對術后急性疼痛的滿意度并未隨之增高。術后痛覺過敏包含神經病理性、炎性痛覺過敏及阿片類藥物引起的痛覺過敏(OIH)等成分，其不同于一般生理性疼痛，主要表現在患者對閾下刺激也產生疼痛反應，亦可出現疼痛范圍擴大，患者心理、生理應激增加，影響術后恢復。利多卡因是一種酰胺類局部麻醉藥，具有鎮痛、抗心律失常、抗炎作用。靜脈利多卡因已成功用于術后鎮痛、神經病理性疼痛、截肢后疼痛及多種急慢性疼痛的治療。本研究主要是探討靜脈利多卡因對術后痛覺過敏的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年6月—2015年6月本院婦科收治的擇期行腹腔鏡下子宮全切手術的女性患者60例, ASA 1～2級，年齡35～65歲，體質量45～70 kg。排除標準：無酗酒或藥物成癮史；無精神病史；肝腎肺功能未見異常；無使用藥物不良反應病史；術前48 h未使用鎮痛藥。將患者按隨機數字表法分為利多卡因組(A組)和對照組(B組)，每組各30例，所有患者對此次研究知情，并簽署知情同意書。

1.2方法

麻醉方法：所有患者術前均不用藥。患者入手術室后開放上肢靜脈，輸入乳酸林格氏液10 mL/kg, 常規監測ECG、BP、SpO2, 并連接雙頻指數傳感器。2組患者誘導藥物按如下計量給予：咪達唑侖0.05 mg/kg, 依托咪酯0.2 mg/kg, 順式苯磺酸阿曲庫胺0.15 mg/kg, 瑞芬太尼2.00 μg/kg, 其中A組患者增加利多卡因1.50 mg/(kg·h)泵注至手術結束。2組患者麻醉維持：丙泊酚血漿靶控濃度2 μg/mL, 瑞芬太尼0.15～0.30 μg/(kg·min), 順式阿曲庫胺0.1 mg/(kg·h)。術中BIS監測麻醉深度, BIS值維持在50。術中平均動脈壓和心率維持在麻醉前基礎值的±20%，患者出現血壓下降(MAP<60 mmHg)或HR減慢(低于46次/min)時，給予麻黃素5 mg或阿托品0.20 mg間歇性靜脈注射。PETCO235～42 mmHg。手術結束前10 min 停肌松藥，手術結束時停丙泊酚、瑞芬太尼及利多卡因。術畢靜注新斯的明20～40 μg/kg及阿托品10～20 μg/kg拮抗肌松殘余作用。待患者自主呼吸充分恢復，呼之能應，雙臂能夠直立3 min, 意識清楚，拔除氣管導管，觀察5 min后送至蘇醒室。

痛閾值測定方法：測量前告知患者整個操作過程。測量者手持疼痛閾值檢測儀將測壓頭對準受測點，檢測儀垂直于皮膚表面，并以每秒0.50 kg/cm2的速度續加壓，當患者喊疼時，測定者立刻停止加壓并讀取數值。測量完畢后歸零，以便下次測量。測量3個不同圍切口區的疼痛閾值取平均值即是疼痛閾值。

1.3觀察指標

記錄2組的痛閾值：術前痛閾值(T0), 術后24 h(T1)、48 h(T2)痛閾值；插管時和拔管時患者血流動力學指標；2組患者在休息和咳嗽時VAS評分，術后24 h每3 h測1次，當VAS評分大于4分時予羥考酮0.1 mg/kg靜脈注射，記錄手術結束后24 h內追加羥考酮的用量。VAS疼痛評分標準：分數范圍0～10分。1～3分：有輕度疼痛，能忍受，不影響睡眠；4～6分：較強疼痛，影響睡眠；7～10分：劇烈疼痛，難以忍受，影響食欲，入睡困難。

1.4統計學分析

采用SPSS13.0軟件對實驗數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1患者年齡、體質量、手術類型、手術時間、喚醒時間及拔管時間比較

患者一般資料見表1。

2.22組患者插管和拔管時的血流動力學變化

2組患者插管和拔管時的血流動力學變化，見表2。

2.32組患者術中瑞芬太尼用量、術后24 h羥考酮用量比較

A組術后24 h羥考酮用量(25.20±5.10) mg, B組為(45.30±5.70) mg; A組術中瑞芬太尼用量(834.00±144.00) μg, B組為(945.00±130.00) μg, 2組術后24 h羥考酮用量及術中瑞芬太尼用量差異有統計學意義(P<0.05)。

表1　患者年齡、體質量、手術類型、手術時間、喚醒時間及拔管時間比較

與B組比較, *P<0.05。

表2　2組患者插管和拔管時的血流動力學變化

與B組比較, #P<0.05; 與誘導前比較, *P<0.05。

2.42組患者術后24 h分別在休息、咳嗽時的VAS評分比較

A組休息時及咳嗽時在術后steward評分>4分后即刻、3 h、6 h、9 h、12 h、18 h、24 h時的VAS評分與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者術后24 h分別在休息、咳嗽時的VAS評分比較

與B組比較, *P<0.05。

2.52組患者痛閾值比較

A組患者痛閾值術前痛閾值為(2.93±0.17) kg/cm2, 術后24 h 為(3.22±0.21) kg/cm2, 術后48 h 為(3.18±0.19) kg/cm2。B組在相應的時刻分別為(2.92±0.18) kg/cm2、(2.69±0.22) kg/cm2、(2.62±0.20) kg/cm2。2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3　討　論

術后痛覺過敏的機制非常復雜，主要與手術損傷、炎癥狀態及阿片類藥物的應用導致的中樞敏化及外周敏化有關，但何種因素為術后痛覺過敏的主要機制[1-2]，目前尚無定論。從外周感受器對傷害性刺激的感受、感受器信號的傳導、初級傳入神經元的傳導、脊髓背角的傳遞處理，再經上行傳導通路傳導至高級中樞丘腦和皮層，整個傳導通路間每一環節出現問題都可能產生痛覺過敏。手術致組織受損后，花生四烯酸、脂質代謝物、緩激肽等物質從外周末梢釋放，通過相應受體及離子通道的作用，導致多個胞內信號通路活化，增加初級傷害感受性神經元的敏感性。局部組織損傷還可釋放細胞因子，如白介素(IL)-1、IL-6、腫瘤壞死因子-α等，引起炎癥反應，刺激環氧合酶及前列腺素E2等的大量釋放，促使炎性痛覺過敏的發生。術中阿片類藥物的使用亦是痛覺過敏的成因，在上世紀70年代即被證實其在發揮鎮痛作用時，亦引起痛覺過敏。臨床常用的阿片類藥物嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等均可引起OIH, 不論何種給藥時間及給藥方式均有OIH的報道。臨床研究證實α2腎上腺素受體(α2-AR)激動劑、N-甲基-D-天門冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑、非甾體類抗炎藥、鈣通道拮抗劑等均有防治術后痛覺過敏的作用[3-6]。

本研究發現，利多卡因組術后各時間點的疼痛評分均低于對照組，術后24 h、48 h的痛閾值明顯高于術前的基礎值及對照組，說明利多卡因的應用減輕了術后疼痛，有效的抑制了術后痛覺過敏。利多卡因防治術后痛覺過敏的機制可能包括其對相關受體、離子通道、信號轉導通路及對炎性與細胞因子釋放的調控等，此機制需進一步研究證實。本研究中利多卡因組術中麻醉藥用藥量及術后協助鎮痛藥用藥量比對照組明顯減少，表明利多卡因有麻醉協同作用。以腹腔鏡直腸癌手術為例, R. Tikuiis等[7]研究，靜脈利多卡因用于該手術，術后靜息和運動的疼痛評分明顯降低[8]，對阿片類藥物的需要減少，加快腸道功能恢復，縮短住院時間，與本文結論相符。

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2015-12-16

齊敦益, E-mail: qdy6808@sina.com

R 614

A

1672-2353(2016)19-178-03DOI: 10.7619/jcmp.201619067