針狀電極膀胱腫瘤剜除術與傳統膀胱腫瘤電切術的初步比較

李守賓，劉俊江，孫福振，王　剛，張盼英，谷守義

(河北省人民醫院泌尿外科，河北 石家莊 050051)

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·泌外專欄論著·

針狀電極膀胱腫瘤剜除術與傳統膀胱腫瘤電切術的初步比較

李守賓，劉俊江，孫福振，王剛，張盼英，谷守義

(河北省人民醫院泌尿外科，河北 石家莊 050051)

目的比較經尿道針狀電極膀胱腫瘤剜除術與傳統經尿道膀胱腫瘤電切術的有效性及安全性。方法選擇診斷為膀胱非肌層浸潤性尿路上皮癌患者28例，按隨機分組的方法分為針狀電極組14例，傳統手術組14例，分別實施經尿道針狀電極膀胱腫瘤剜除術及傳統經尿道膀胱腫瘤電切術，比較2組的手術時間、并發癥發生率、術后3個月復發情況。結果針狀電極手術組平均手術時間長于傳統手術組，差異有統計學意義(P<0.05)，2組均無明顯并發癥發生，針狀電極手術組閉孔發射的發生率低于傳統組，術后病理可以準確診斷分期；2組患者術后3個月復查均未發現復發。結論經尿道針狀電極膀胱腫瘤剜除術安全有效，可以準確病理分期，利于判斷預后及制定下一步治療方案，有一定的臨床應用價值。

膀胱腫瘤；傳統膀胱腫瘤電切術；針狀電極doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.006

膀胱腫瘤是泌尿系統最常見腫瘤之一，以膀胱尿路上皮癌最為多見，分為非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)和肌層浸潤性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer,MIBC)，經尿道膀胱腫瘤切除術是治療NMIBC的首選方式，其有2個目的:一是切除肉眼可見的全部腫瘤，二是切除組織進行病理分級和分期[1]。臨床傳統的手術方式是袢狀電極電切，由于手術標本為切碎的組織塊，且電切時的凝固作用使術中不易判斷解剖層次，術后病理醫師往往難以給出準確分期。經尿道針狀電極膀胱腫瘤剜除術是近幾年出現的新的手術方式，因為手術時電極與組織接觸面積小，切割過程中可以清楚判斷解剖學層次，能完整切除腫瘤，利于術后病理分期。本研究旨在比較2種手術方式的優缺點，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年9月—2016年9月在我科住院、經膀胱鏡檢查及泌尿系CT檢查診斷為NMIBC、無手術禁忌證的患者28例，按住院順序隨機納入針狀電極手術組及傳統手術組，每組14例。針狀電極組男性10例，女性4例，年齡47～78歲，平均(63.93±7.68)歲；腫瘤位置：側壁7例，其他位置7例，腫瘤大小：(1.91±1.02)cm；腫瘤數目：單發腫瘤8例，多發6例。傳統手術組男性9例，女性5例，年齡47～80歲，平均(63.29±8.03)歲；腫瘤位置：側壁6例，其他位置8例；腫瘤大小：(2.06±1.10) cm；腫瘤數目：單發腫瘤9例，多發5例。登記方法：腫瘤數目>1個即計為多發，腫瘤大小以體積最大者直徑統計，任何一個腫瘤位于側壁即歸為側壁腫瘤。2組性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤數目差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2手術方法術前常規檢查腹部超聲、泌尿系CT、胸部X線片、心電圖、心臟彩色超聲等，檢查血常規、生化全項、凝血4項(血漿凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、凝血酶時間、凝血因子)、術前傳染病8項(乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗體、乙型肝炎e抗原、乙型肝炎e抗體、乙型肝炎核心抗體、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體、梅毒血清特異性抗體)等，除外手術禁忌證。術中采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉，截石位，常規消毒鋪巾，經尿道置入OLYMPUS電切鏡(F26.5，12 °)，設置電切功率300 W，電凝功率100 W，再次檢查膀胱腫瘤的位置、大小，與輸尿管口的關系等情況，保持膀胱適度充盈。針狀電極手術組：先用針狀電極距腫瘤基底周邊1 cm電凝標記切除范圍，將針尖插入黏膜層并挑起，切開黏膜，可見到疏松的黏膜下層，用電極勾起黏膜下層并切開，可看到致密的膀胱淺肌層，切開膀胱肌層，并以此為層面，將腫瘤基底部剝離，沿標記線范圍，將膀胱腫瘤及周圍1 cm范圍的黏膜層、黏膜下層、肌層完整切除，切割時均用挑起法，將組織向遠離膀胱壁方向牽拉，以避免閉孔反射及切割過深(圖1，2)。直徑<2 cm的腫物可自電切鏡鞘直接沖出，較大的腫物可先切除部分頭冠，保持基底部肌層的完整性，再用沖洗器沖出。傳統手術組：用袢狀電極距腫瘤基底周邊1 cm電凝標記切除范圍，然后將腫物及周圍黏膜分次電切，深度達肌層，用沖洗器沖出組織塊。2組均在術后給予膀胱沖洗，24 h內給予吡柔比星30 mg膀胱灌注，尿管留置6 d，出院后維持膀胱灌注，術后3個月復查膀胱鏡。

圖1挑起黏膜層切割

Figure 1Lift the mucous membrane layer and cut

圖2挑起肌層切割

Figure 2Lift the muscular layer and cut

1.3觀察指標比較2組手術時間、術后并發癥、術后病理分期、術后3個月復發情況。

1.4統計學方法應用SPSS 16.0軟件進行統計分析。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

所有患者均由同一名醫生操作，2組均順利完成手術，未發生膀胱穿孔和大出血等嚴重并發癥。針狀電極組手術時間較傳統手術時間長，傳統手術組發生1例閉孔神經反射，針狀電極組沒有閉孔神經反射發生，見表1。

針狀電極組術后病理分期Ta期11例，T1期3例，傳統手術組由于沒有完整標本，病理醫生未給出準確分期，只是未發現肌層侵犯。術后3個月復查均無復發。

表1　2組手術結果比較Table 1　Comparison of 2 groups of surgical results　(n=14)

3　討　　論

經尿道膀胱腫瘤電切術是治療NMIBC的主要治療方式，同時也是重要的診斷方法，Ta期與T1期的患者預后、治療方案有很大區別[1]。Sanseverino 等[2]對高級別T1期膀胱癌患者實施二次電切，發現196例中92例(46.9%)有腫瘤殘留，隨訪(26.3±22.8)個月，復發率和進展率分別為26.9%和45.3%。這就要求手術標本的病理診斷能夠獲得精確分期，多個指南均指出，治療非浸潤性膀胱腫瘤需要切除肌層[3]。

傳統的經尿道膀胱腫瘤電切術是目前應用最廣泛的手術方式，但該手術存在一定缺點。①分塊切除腫瘤，不能獲得完整標本，切除組織是散在、零碎的，且由于電凝固作用，破壞了一部分組織結構，致使病理醫生很難作出準確分期。Lee等[4]回顧了克利夫蘭醫學中心2004年對外院診斷過的經尿道膀胱腫瘤電切術標本，由泌尿生殖病理專家再次診斷，發現116例中有27例(23.3%)需要修訂，主要問題是有無肌層浸潤問題，而有無肌層浸潤對于制定下一步治療方案非常重要。Poletajew等[5]回顧了181例行經尿道膀胱腫瘤電切術后行膀胱全切術的病理診斷符合情況，發現經過對膀胱全切標本進行病理診斷校正，經尿道切除標本診斷分期有13.8%偏高，54.6%偏低，在原來診斷為T1期的患者中，有67.6%為肌層浸潤性膀胱癌。說明提高經尿道膀胱腫瘤電切術標本病理診斷的準確性有十分重要的意義。②術中組織層次不清晰，初學者不易掌握切割深度，可能切割深度不夠，造成腫瘤復發的概率增加。Kamiya等[6]通過多中心回顧性研究，總結了198例非肌層浸潤性、高級別膀胱癌病例，在第一次經尿道電切術后平均1.5個月給予二次經尿道電切， 87例 (44 %)手術標本中有癌組織，5例原診斷T1的病例診斷為T2, 1例原診斷Ta的病例診斷為T1。說明經尿道膀胱腫瘤電切術存在切割深度不夠及分期不準確的問題。③對于側壁腫瘤，可能發生閉孔發射，嚴重時導致膀胱穿孔，閉孔神經阻滯可以明顯降低閉孔反射的發生率[7]。閉孔神經定位的方法包括神經刺激定位及解剖標志定位，Khorrami 等[8]比較了這2種閉孔神經阻滯方法，34例采取神經刺激定位，47例采取解剖標志定位，發現2種方法的有效率相近，平均耗時6.1 min及5.2 min。由于嚴重閉孔神經反射的發生率并不高，閉孔神經阻滯操作需要輔助設備及操作技巧，并增加手術時間，因此目前大多數醫院并未常規行閉孔神經阻滯。④反復切開瘤體，有造成血液轉移或種植的風險。Engilbertsson等[9]對16例接受經尿道膀胱腫瘤電切的患者進行研究，術前由血管外科醫師置入靜脈導管于下腔靜脈收集血液樣本，發現在7例下腔靜脈血檢測腫瘤細胞陽性的患者中，有6例在手術過程中腫瘤細胞數量明顯增加。⑤對于緊鄰輸尿管口的腫瘤，需要電切輸尿管口，可能導致輸尿管口狹窄。Mano等[10]隨訪了84例經尿道膀胱腫瘤電切時切除了輸尿管口的患者，平均隨訪時間15個月，發現有11例患者出現腎積水，其中肌層侵犯5例，自行緩解3例，3例發生輸尿管口明顯狹窄需要內鏡下處理。

針狀電極膀胱腫瘤剜除術所用針狀電極，由于特殊的針狀結構，切割時與組織接觸的是“點”而不是“面”，因此操作非常精細，術中可以清楚地觀察解剖層次，可以由醫生控制切割深度，根據需要可以切割膀胱壁各個層次直至膀胱全層。宋偉寧等[11]報道用針狀電極完成8例膀胱部分切除術，完整切除膀胱黏膜、黏膜下層、肌層，術后未出現尿外滲，獲得完整標本，可以準確分期。手術過程中先從腫瘤周邊開始，確定切割深度，向腫瘤基底部進行剝離。一則保證了腫瘤基底部的完整組織層次，有利于病理醫生作出準確病理分期，本研究中針狀電極手術組因為有完整的腫瘤組織標本或完整的腫瘤基底部標本，可以給出準確的病理分期，但傳統手術組因為獲得組織是碎塊狀，病理醫生很難判斷腫瘤的浸潤深度，只能在看到的肌層組織中判斷有無肌層浸潤；二則由周圍開始切割，先阻斷了腫瘤滋養血管，不需要反復切開瘤體，可以減少出血及腫瘤種植擴散的機會[12]。針狀電極腫瘤剜除術手術切割時采取挑起法，用電極將準備切割的組織挑起并向遠離膀胱壁的方向牽拉，可以減少發生閉孔神經反射的概率[13]。李建昌等[14]報道12例經尿道針狀電極膀胱腫瘤電切術，未進行閉孔神經阻滯，術中均未發生閉孔神經反射。本研究14例病例中也未發生閉孔神經反射，傳統手術組發生1例，發生率低于傳統手術組，但樣本量較小，明確的定論需要更大的樣本量和更長時間的臨床觀察。對于緊鄰輸尿管口的膀胱非肌層浸潤性腫瘤，針狀電極手術有獨特的優勢，由于為針狀結構，可以精確保護輸尿管口，可以用針狀電極挑起黏膜下層進行黏膜剝脫治療，術后可保留完整的輸尿管口[15]。

可見經尿道針狀電極膀胱腫瘤剜除術用于治療NMIBC有一定的優勢，手術效果好，并發癥發生率低。但也有不足之處，就是手術時間長于傳統手術組，這與手術時需要分層切開組織以及操作不熟練有關，預計隨著操作熟練程度的增加，手術時間會有所減少。

該手術目前國內開展不多，我科在河北省內首先開展，例數并不多，本研究只是初步比較了經尿道針狀電極膀胱腫瘤剜除術和傳統經尿道膀胱腫瘤電切術的優缺點，認為針狀電極膀胱腫瘤剜除術具有“精準”的特點，能清晰顯示解剖層次，可以獲得完整的腫瘤標本，有利于獲得準確的病理分期，從而指導下一步的治療，雖然手術時間較傳統手術長，但并沒有增加并發癥的發生率，是一項安全、有效的新方法，值得推廣。

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(本文編輯：許卓文)

A preliminary comparison between transurethral bladder tumor enucleation by needle shape electrode and conventional transurethral resection of bladder tumor

LI Shou-bin, LIU Jun-jiang, SUN Fu-zhen, WANG Gang, ZHANG Pan-ying, GU Shou-yi

(Department of Urology, Hebei General Hospital, Shijiazhuang 050051, China)

ObjectiveTo compare the safety and efficacy between transurethral bladder tumor enucleation by needle shape electrode and conventional transurethral resection of bladder tumor. MethodsTwenty-eight patients with non-muscle invasive bladder cancer were randomized to receive conventional transurethral resection of bladder tumor or transurethral bladder tumor enucleation by needle shape electrode. Operation time, complications, and postoperative recurrence at 3 months were compared. ResultsThe average operation time in needle shape electrode group were longer than conventional transurethral resection of bladder tumor group (P<0.05). There were no serious complications in both groups. In needle shape electrode group, the incidence of obturator nerve reflex was significantly lower, and all specimens were able to be diagnosed accurately in pathology. No recurrences were found in both groups 3 months postoperatively. ConclusionTransurethral bladder tumor enucleation by needle shape electrode is safe and effective, furthermore, specimens can be diagnosed accurately in pathology, which is important for prognosis and following treatment.

urinary bladder neoplasms； conventional transurethral resection of bladder tumour; needle shape electrode

2016-09-15；

2016-10-21

李守賓(1976-)，男，河北遵化人，河北省人民醫院主任醫師，醫學碩士，從事泌尿外科疾病診治研究。

R737.14

A

1007-3205(2016)10-1135-04