湖南武陵山片區56所鄉鎮衛生院抗菌藥物使用現狀調查

劉建鋒，李 芬，焦志海，李燕華，唐直婕，程 勻，謝若清，岑常淘，諶 婕，唐 強

(1 湖南醫藥學院第一附屬醫院，湖南 懷化 418000； 2 湖南醫藥學院，湖南 懷化 418000)

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·論著·

湖南武陵山片區56所鄉鎮衛生院抗菌藥物使用現狀調查

劉建鋒1，李 芬1，焦志海1，李燕華1，唐直婕1，程 勻1，謝若清1，岑常淘2，諶 婕2，唐 強1

(1 湖南醫藥學院第一附屬醫院，湖南 懷化 418000； 2 湖南醫藥學院，湖南 懷化 418000)

目的 調查湖南武陵山片區56所鄉鎮衛生院抗菌藥物的使用現狀。方法 隨機抽取湖南武陵山片區56所鄉鎮衛生院門診處方13 348張，非手術患者病歷1 288份，手術患者病歷280份，調查其抗菌藥物使用情況。結果 門診患者、住院非手術患者、住院手術患者抗菌藥物使用率為53.01%、87.97%、98.57%，聯合用藥率分別為19.57%、46.96%、39.86%。I類切口手術患者預防性使用抗菌藥物比率為96.94%，聯合用藥率為36.84%。住院患者抗菌藥物使用強度124.92 DDDs/100人·天。56所衛生院門診處方中抗菌藥物使用8 573種次，使用頻率居前5位的分別為阿莫西林、頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸鉀、左氧氟沙星和克林霉素。 結論 湖南武陵山片區鄉鎮衛生院普遍過度使用、不合理使用抗菌藥物。醫務人員應加強學習，認真執行抗菌藥物管理相關規定；衛生行政主管部門應加強對衛生院抗菌藥物臨床應用的監督管理，促進鄉鎮衛生院抗菌藥物的合理使用。

鄉鎮衛生院；抗菌藥物；合理用藥；門診處方

[Chin J Infect Control，2016，15(10)：719-725]

2011年衛生部在全國醫療機構開展了被稱為“史上最嚴限抗令”的《抗菌藥物臨床應用專項整治活動》[1](以下簡稱專項整治活動)，專項整治活動規定抗菌藥物臨床應用控制目標：綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比率不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比率不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40 DDDs/百人·天以下，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比率不超過30%，原則上不聯合預防使用抗菌藥物等。活動范圍為全國各級各類醫療機構，重點是二級以上公立醫院。2012年8月頒布實施了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[2](以下簡稱管理辦法)，對加強各類醫療機構抗菌藥物管理，規范醫務人員合理應用抗菌藥物起到了非常重要的作用。近2年湖南省臨床用藥質量控制中心監測網數據統計顯示，全省二級及二級以上醫療機構抗菌藥物合理使用狀況明顯好轉。我國農村地區地域廣、人口多，鄉鎮衛生院近4萬所，抗菌藥物使用現狀如何，報道甚少，因此，筆者調查了湖南武陵山片區56所鄉鎮衛生院抗菌藥物使用情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 現場調查

1.1.1 抽樣方法 湖南省武陵山片區包括婁底市(A地區)3個縣，懷化市(B地區)11個縣1個區，湘西自治州(C地區)8個縣，邵陽市(D地區)8個縣，張家界市(E地區)2個縣2個區，益陽市(F地區)1個縣和常德市1個縣7個市州共37個縣(區)196所中心衛生院。因常德市某縣拒絕調查，實際以6個市州36個縣為樣本地區。具體抽樣如下：A地區抽取2個縣，B地區抽取6個縣，C地區抽取4個縣，D地區抽取4個縣，E地區抽取1縣1個區，F地區抽取1個縣，共抽取18個縣、1個區；每縣隨機抽取3所中心衛生院，每區抽取2所中心衛生院，實際抽取56所中心衛生院。

1.1.2 研究對象與樣本量 以2013年9月份為取樣時間，采取隔2抽1的方法，隨機抽取每所衛生院門診處方240張(n=400×0.375/0.625)[3]，刪除不規范處方后，實際獲得門診處方13 348人次；抽取9月非手術患者連號病歷14份，9—12月手術患者病歷14份(n=400×0.0654/0.9346=28)[4]。調查發現，56所鄉鎮衛生院僅20所衛生院開展外科手術，每所抽取非手術患者病歷、手術患者病歷各14份，其余36所衛生院每所抽取28份連號病歷，實際抽到非手術患者病歷1 288份和手術患者病歷280份。本調查已通過湖南醫藥學院第一附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 調查內容 調查員經過統一培訓，統一調查方法，填寫基本情況調查表、門診處方抗菌藥物使用調查表、非手術病歷抗菌藥物使用情況調查表、手術病歷抗菌藥物使用情況調查表和《管理辦法》知識問卷調查表(包括《管理辦法》施行時間、是否進行相關培訓和是否進行抗菌藥物分級管理等)。本調查抗菌藥物包括治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括用于治療結核病、寄生蟲病、麻風病的抗菌藥物，抗病毒藥物，具有抗菌作用的中藥制劑，局部使用抗菌藥物[2]。

1.3 統計內容 抗菌藥物品種和品規數，門診患者抗菌藥物處方使用比例及單用、聯用率，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例，統計不同性別、不同年齡段抗菌藥物使用率，統計感染診斷、非感染診斷抗菌藥物使用率等。門診患者抗菌藥物處方使用率=(使用抗菌藥物處方數/實際抽取處方數)×100%；住院患者抗菌藥物使用率=(使用抗菌藥物病歷數/實際抽取病歷數)×100%；住院患者抗菌藥物使用強度(DDDs/100人·天)=(抽取病歷抗菌藥物累計DDD數/抽取病歷患者人天數)×100%；手術患者抗菌藥物使用率=(手術使用抗菌藥物例數/實際抽取手術例數)×100%；I類切口手術患者抗菌藥物預防使用率=(I類切口手術預防用藥例數/抽取I類切口手術例數)×100%；聯合使用率=(聯合使用抗菌藥物處方數或病歷數/使用抗菌藥物處方數或病歷數)×100%；藥占比=年藥品收入/年醫療收入×100%。

1.4 抗菌藥物使用合理性評價依據 以疾病防治指南、專家共識、說明書、臨床用藥須知(2010版)[5]、新編藥物學(17版)[6]和抗菌藥物臨床應用指導原則[7]有關法律法規作為合理性評價依據。

1.5 數據處理 將有效門診處方和住院病歷等資料進行平行雙錄入，應用Excel 2007軟件對衛生院的抗菌藥物使用情況進行統計分析。

2 結果

2.1 衛生院基本情況與抗菌藥物使用現狀 56所鄉鎮衛生院開放床位10～210張，工作人員17～182名；衛生技術人員14～171名，助理執業醫生、執業醫生3～64名；年門診2 380～43 015例次；年出院162～8 538例次，年收入45.2～2 641.00萬元，藥品銷售量占醫療收入(藥占比)41.11%(19.24%～79.20%)；抗菌藥物品種數為8～43種，品規數最多120個。發放問卷560份，回收542份，回收率96.79%，《管理辦法》施行時間的知曉率為44.83%。56所鄉鎮衛生院規模、收入和管理參差不齊，均未建立和執行抗菌藥物分級管理制度和處方點評制度，抗菌藥物使用強度平均為124.92 DDDs/百人·天。基本情況及抗菌藥物使用現狀見表1。患者性別、年齡構成與抗菌藥物使用情況見表2～3。

表1 56所鄉鎮衛生院基本情況及抗菌藥物使用現狀

表2 不同性別患者病例類型及抗菌藥物使用情況(例次，%)

*：手術病歷中有107例剖宮產手術，故女性構成比高

表3 不同年齡患者病例類型及抗菌藥物使用情況(例次，%)

*：青年年齡段中含107例剖宮產手術，故構成比高

2.2 手術患者抗菌藥物使用情況 手術患者抗菌藥物預防使用率、聯合使用率均較高。見表4。

2.3 非手術住院患者、門診患者抗菌藥物使用情況 非手術患者的抗菌藥物使用率為87.97%(1 133/1 288)，聯合用藥率為46.96%。門診患者抗菌藥物使用率為53.01%(7 076/13 348)，聯合用藥率為19.57%。見表5。

表4 各類手術患者抗菌藥物使用率(%)

Table 4 Antimicrobial usage rates in all kinds of operated patients(%)

手術類別預防用藥二聯用藥三聯及以上Ⅰ類切口(n=98)96.9421.0515.78Ⅱ類切口(n=158)99.3721.0215.29 其中剖宮產(n=107)100.0053.276.54Ⅲ類切口(n=24)100.0029.1745.83合計(n=280)98.5721.7418.12

表5 不同地區非手術患者及門診患者抗菌藥物使用情況

2.4 抗菌藥物使用頻率 56所衛生院門診處方中抗菌藥物使用8 573種次，使用頻率居前5位的分別為阿莫西林、頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸鉀、左氧氟沙星和克林霉素。不同地區使用頻率居前10位的抗菌藥物見表6。結果顯示，在衛生院第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類抗菌藥物被廣泛使用。A地區門診抗菌藥物使用檔次高，使用頻率居前3位的分別是頭孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/舒巴坦；F地區門診處方抗菌藥物使用頻率居第3位的是哌拉西林/舒巴坦。

2.5 抗菌藥物使用的合理性 56所鄉鎮衛生院均未開展處方點評工作，處方的書寫極不規范。13 348例次門診處方，其中無診斷處方3 795例次(28.43%)，1 676例次使用抗菌藥物，使用率為44.16%，聯合用藥率25.36%(二聯23.09%、三聯及以上2.27%)；非感染診斷處方5 581例次(41.81%)，1 561例次使用抗菌藥物，使用率為27.97%。非手術患者病歷1 288份，非感染診斷病歷486份(37.73%)，245份使用抗菌藥物，使用率為50.41%。外科預防用藥與感染診斷不合理使用抗菌藥物情況見表7。

表6 不同地區門診患者使用頻率居前10位的抗菌藥物

表7 56所鄉鎮衛生院不合理使用抗菌藥物情況

3 討論

目前，中國鄉鎮衛生院業務以公共衛生服務為主，綜合提供預防保健和基本醫療。一般設有內、外、婦、兒等臨床科室，承擔所在鄉鎮的公共衛生管理職能，是農村公共衛生和基本醫療服務體系的重要組成部分[8]。此次調查的56所鄉鎮衛生院規模、收入和管理參差不齊，普遍存在過度使用抗菌藥物現象，究其原因既有技術上的問題，同時也有監督管理方面的漏洞。主要體現在以下幾個方面。

3.1 抗菌藥物臨床應用管理松懈 專項整治活動要求抗菌藥物整治范圍為全國各級各類醫療機構，重點是二級以上公立醫院，是造成衛生院管理松懈和監管漏洞的原因之一。抗菌藥物臨床應用管理松懈主要表現在：(1)宣傳培訓不到位。醫務人員對《管理辦法》知曉率低，542份知識問卷調查結果顯示，其知曉率僅44.83%。(2)未指定專/兼職人員負責抗菌藥物管理工作。《管理辦法》規定二級以下的其他醫療機構應設立抗菌藥物管理工作小組或者指定專/兼職人員，負責具體管理工作。56所衛生院均未指定專/兼職人員從事抗菌藥物的管理工作。(3)抗菌藥物品規違反規定。《管理辦法》規定同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。調查發現，衛生院平均使用抗菌藥物品種數為19種，個別衛生院品規數達120多個，如阿奇霉素同時有顆粒劑、腸溶片和膠囊，左氧氟沙星注射劑有3個以上品規，且同規格存在3個以上生產廠家，給臨床使用和管理抗菌藥物帶來安全隱患。(4)制度不健全。56所衛生院既未開展專項整治活動，也未建立相關制度和具體干預措施，如抗菌藥物分級管理制度、處方點評制度等。多數衛生院領導缺乏管理抗菌藥物合理使用的經驗，對由于不合理用藥已經或可能造成的嚴重危害缺乏足夠的認識或重視，對本醫療機構不合理用藥情況缺乏有效的干預措施，如門診使用氨曲南、頭孢吡肟和洛美沙星等特殊級別抗菌藥物。

3.2 處方點評工作未開展 調查發現，56所衛生院在日常工作中既未開展處方和醫囑點評工作，也未履行審方的職責，造成處方質量差，抗菌藥物濫用情況普遍存在。如抗菌藥物的使用率、聯合用藥率、住院患者使用強度、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例均高，部分衛生院門診常規使用頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦，無診斷處方達28.43%等。處方點評的意義在于能規范處方書寫，提高處方質量和促進合理用藥，作為有效的醫院藥事管理手段，在保證患者安全、有效、經濟用藥方面發揮重要作用[8]。《醫院處方點評管理規范(試行)》規定醫院應當在藥物與治療學委員會(組)下建立處方點評專家組，以提高處方質量，促進合理用藥；《處方管理辦法》規定藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，調劑處方時必須做到“四查十對”。研究[9]表明，通過開展抗菌藥物處方點評，醫院抗菌藥物處方合格率由點評前的5.54%提高至點評后的98.52%；其中口腔科、外科的處方合格率分別由點評前的63.10% 、72.92%，提高至點評后的98.00%、98.52%。

3.3 抗菌藥物使用率、聯合用藥率高 調查顯示，門診、住院患者抗菌藥物使用率分別為53.01%、89.85%，聯合用藥率分別為19.57%、47.97%，使用率遠高于2013、2014年湖南省臨床用藥監測網對二級及二級以上醫療機構監測的門診抗菌藥物使用率平均值21.19%、18.10%和住院患者抗菌藥物使用率56.56%、52.68%；Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物率為96.94%，與唐強等[10]調查結果(96.93%)接近，遠高于2013、2014年湖南省抗菌藥物臨床應用監測網對二級及二級以上醫療機構監測的平均值38.15%、25.04%。門診處方無診斷占28.43%，無診斷處方中抗菌藥物使用比率44.16%，聯合用藥率25.36%，如四聯使用抗菌藥物：阿莫西林/克拉維酸鉀+左氧氟沙星+阿米卡星+甲硝唑等；住院患者聯合用藥率為46.95%，高于2010年中國740所醫院住院患者抗菌藥物聯合用藥率[11]，如診斷支氣管炎或上呼吸道感染患者靜脈滴注頭孢曲松+左氧氟沙星+林可霉素。56所衛生院無指征使用抗菌藥物的現象普遍存在，如診斷上呼吸道感染，靜脈滴注頭孢他啶+左氧氟沙星；診斷扁桃體炎，3藥聯用，靜脈滴注頭孢噻肟+甲硝唑+口服阿莫西林膠囊；診斷尿路感染，5藥聯用，靜滴頭孢曲松+左氧氟沙星+林可霉素+口服頭孢克肟+復方磺胺甲口惡唑。抗菌藥物濫用現象既違反了《湖南省醫院管理年活動評價標準與獎罰辦法》中關于單純性上呼吸道感染(普通感冒)者禁止使用第三代頭孢菌素的規定，也違反了《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《湖南省鄉鎮衛生院管理年活動考核評價指南》(2011年版)關于抗菌藥物聯用的規定：抗菌藥物聯用要有明確指征，嚴格控制抗菌藥物聯合使用，提倡單用，兩種以上慎用(頭孢菌素類第三代及以上，兩種抗菌藥物聯用須業務院長或者科室主任同意并簽字)，三種以上禁用。

3.4 抗菌藥物使用強度高 住院患者抗菌藥物使用強度是國家衛生部推薦的用以監測抗菌藥物應用情況的重要指標，是發達國家在抗菌藥物監測和研究時常采用的指標。通過這一指標，能消除抗菌藥物種類、價格等因素影響，更準確地反映不同地區、醫院、病區，甚至不同國家抗菌藥物的使用情況。56所鄉鎮衛生院住院患者抗菌藥物使用強度平均值為124.92 DDDs/百人·天，高出2010年中國抗菌藥物臨床應用監測網公布均值80.1 DDDs/百人·天，遠高于2013、2014年湖南省抗菌藥物臨床應用監測網二級及二級以上醫療機構監測的平均值52.13、38.43 DDDs/百人·天，使用強度>200 DDDs/百人·天有4所，最高383.54 DDDs/百人·天，<40 DDDs/百人·天僅2所。調查顯示，56所鄉鎮衛生院抗菌藥物使用率高、聯合用藥率高、療程長和劑量大等因素是造成住院患者抗菌藥物使用強度高的主要原因，普遍過度使用抗菌藥物可導致耐藥率不同程度的增長[12-13]。

3.5 手術患者預防使用抗菌藥物比例高 根據 2009年《湖南省綜合醫院手術分類及批準權限規范》，一級醫院可開展一、二類手術，以一類手術為主。56所鄉鎮衛生院僅20所衛生院開展外科業務，36所鄉鎮衛生院未開展外科業務。調查顯示，手術患者抗菌藥物使用率為98.57%，聯合用藥率為39.86%；Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比率為96.94%，遠高于2014年湖南省抗菌藥物臨床應用監測網的平均值26.40%。專項整治活動規定Ⅰ類切口的腹股溝疝修補手術(包括補片修補)、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術等原則上不預防使用抗菌藥物，此次共抽查上述3種手術患者病歷98份，僅3例患者未使用抗菌藥物，抗菌藥物聯合用藥率達36.84%。如腹股溝疝修補手術預防性使用頭孢曲松+左氧氟沙星或頭孢噻肟+甲硝唑。Ⅱ類切口剖宮產手術107份，預防使用抗菌藥物比率為100%，聯合用藥率為59.81%，其中二聯53.27%，三聯及以上6.54%。甚至出現了四聯使用抗菌藥物：林可霉素+替硝唑+頭孢曲松+左氧氟沙星等。嚴重違背了《指導原則》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》中關于常見手術預防用抗菌藥物的選擇原則。

綜上所述，56所鄉鎮衛生院抗菌藥物的使用率、聯合用藥率、住院患者抗菌藥物使用強度、Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用比例均高。研究[14]表明，完善制度建設是落實抗菌藥物臨床合理使用的保障，宣傳教育是抗菌藥物臨床合理使用的基礎，信息化支持是抗菌藥物臨床應用管理的補充。

致謝：本次調查得到了懷化市衛生局、江蘇恒瑞醫藥股份有限公司、國藥控股湖南有限公司的大力支持和幫助，在此表示感謝。

[1] 中華人民共和國衛生部.抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案 衛辦醫政發[2011]56號[S]. 北京，2011.

[2] 中華人民共和國衛生部.抗菌藥物臨床應用管理辦法 衛生部令第84號[S].北京，2012.

[3] 楊學輝，楊水源.中心衛生院門診處方抗菌藥物使用情況分析[J].現代醫院，2010，10(5):123-124.

[4] 劉樹民.鄉鎮衛生院住院患者抗菌藥物應用情況分析[J].醫藥導報，2010，29(10):1380-1383.

[5] 國家藥典委員會編．中華人民共和國藥典臨床用藥須知：化學藥和生物制品卷[M].北京：中國醫藥科技出版社，2010．

[6] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].17版.北京：人民衛生出版社，2011.

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[8] 湖南省衛生廳.湖南省鄉鎮衛生院公共衛生服務管理規定(試行) 湘衛農衛發〔2007〕6號[S].湖南，2005.

[9] 張艷華，王雪云.基層醫院抗菌藥物處方點評的效果分析[J].中國藥業，2014，23(23):81-82.

[10] 唐強，尹輝明，吳衛華，等.33所中心鄉鎮衛生院抗菌藥物使用調查[J].中國感染控制雜志，2014，13(11):654-658.

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[13] 李園園，于鋒，葛衛紅，等.本院2008—2012年ICU病原菌分布特點及耐藥率與哌拉西林/他唑巴坦使用強度相關性分析[J].中國臨床藥理學與治療學，2014，19(5):561-566.

[14] 唐強，許燕山，劉建鋒，等.抗菌藥物臨床應用專項整治活動干預措施及成效分析[J].醫學臨床研究，2013，30(7):1354-1357.

(本文編輯：左雙燕)

Current status of antimicrobial application in 56 township hospitals in Hunan Wuling mountain area

LIUJian-feng1，LIFen1，JIAOZhi-hai1，LIYan-hua1，TANGZhi-jie1，CHENGYun1，XIERuo-qing1，CENChang-tao2，CHENJie2,TANGQiang1

(1FirstAffiliatedHospitalofHunanUniversityofMedicine,Huaihua418000,China; 2HunanUniversityofMedicine,Huaihua418000,China)

Objective To investigate antimicrobial application in 56 township hospitals in Hunan Wuling mountain area. Methods 13 348 outpatient prescriptions，1 288 medical records of non-operated patients, and 280 medical records of operated patients in 56 township hospitals in Hunan Wuling mountain area were selected randomly, antimicrobial application was surveyed. Results Antimicrobial usage rates in outpatients, non-operated inpatients, and operated inpatients were 53.01%, 87.97%, and 98.57% respectively, and the percentage of combined antimicrobial agents were 19.57%, 46.96%, and 39.86% respectively. The percentage of antimicrobial prophylaxis in patients undergoing type I incision surgery was 96.94%, combined antimicrobial usage rate was 36.84%. Antimicrobial use density in hospitalized patients was 124.92 DDDs/100 patient days. 8 573 antimicrobial agents were prescribed in outpatient prescriptions of 56 hospitals, the top 5 frequently used antimicrobial agents were amoxicillin, ceftriaxone, amoxicillin/clavulanate potassium, levofloxacin, and clindamycin. Conclusion Antimicrobial agents are overused and irrationally used in township hospitals in Hunan Wuling mountain area. Health care workers should strengthen learning, conscientiously implement the relevant regulations on antimicrobial management; health administrative departments should strengthen the supervision and management on clinical application of antimicrobial agents, and promote the rational use of antimicrobial agents in township hospitals.

township hospital； antimicrobial agent； rational antimicrobial use； outpatient prescription

2015-12-08

湖南省科技項目(2014SK3129)

劉建鋒(1976-)，男(漢族)，湖南省湘潭縣人，副主任藥師，主要從事臨床藥學研究。

唐強 E-mail：tangqiang9681@sina.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.10.001

R969.3

A

1671-9638(2016)10-0719-07