腹膜透析相關性腹膜炎病原菌及其危險因素

王 靜，呂 晶，李文冬，辛小龍

(1 寶雞市人民醫院，陜西 寶雞 721000； 2 西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安 710061)

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·論著·

腹膜透析相關性腹膜炎病原菌及其危險因素

王 靜1，呂 晶2，李文冬1，辛小龍1

(1 寶雞市人民醫院，陜西 寶雞 721000； 2 西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安 710061)

目的 了解腹膜透析(PD)相關性腹膜炎的細菌譜和耐藥情況，為合理使用抗菌藥物提供依據。方法 回顧性分析某醫院 2013 年 1 月—2014 年 12 月收治的 120 例次 PD 相關性腹膜炎患者的臨床資料。結果 細菌培養陽性 91 例次，陽性率為 75.83%。共培養病原菌 93 株，其中革蘭陽性(G+)菌73株(78.49%)，革蘭陰性(G-)菌13株(13.98%)，最常見的菌種G+菌是表皮葡萄球菌(38株，40.86%)和G-菌為大腸埃希菌(3株，3.23%)。G+菌對青霉素(93.65%)、紅霉素(69.57%)和苯唑西林(64.41%)有較高的耐藥率，對萬古霉素(2.90%)和利奈唑胺(1.47%)耐藥率較低，對替考拉寧、替加環素和呋喃妥因均敏感。G-菌對頭孢唑林(50.00%)、頭孢呋辛(37.50%)和氨芐西林(37.50%)有較高的耐藥率，對亞胺培南、妥布霉素、哌拉西林均敏感。G+、G-菌對慶大霉素和左氧氟沙星均具有較低的耐藥率。換液操作不規范(56.67%)是引起腹膜炎最常見的原因，主要為G+菌感染(79.41%)；而腹瀉引起的腹膜炎主要為G-菌感染(52.63%)。G+菌、G-菌和細菌培養陰性腹膜炎的治愈率分別為92.96%、76.92%和86.21%，三者治愈率比較差異無統計學意義(χ2=3.39，P=0.18)。結論 PD相關性腹膜炎的病原菌以G+菌為主，多由于換液操作不規范使病原菌經腹透管感染。第一代頭孢菌素不能作為對G+菌的經驗性用藥，而萬古霉素仍是最佳選擇。第三代頭孢菌素和氨基糖苷類可作為對G-菌的經驗性用藥。特殊情況下慶大霉素和左氧氟沙星可單獨作為經驗性用藥。

腹膜透析； 腹膜炎； 病原菌； 耐藥性； 抗藥性，微生物； 抗菌藥物

[Chin J Infect Control，2016，15(10)：739-743]

腹膜炎是腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)最常見的并發癥之一，盡管 PD 連接管路的改進已經使腹膜炎的發生率顯著下降，但腹膜炎依然是導致 PD 失敗和退出 PD 治療的主要原因，也是導致 PD 患者死亡的主要危險因素，目前缺少指導預防PD相關感染策略的研究證據[1]。因此，PD 相關性腹膜炎的預防、診斷和治療一直是受到關注的重要問題。近年來隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛使用，PD相關性腹膜炎的病原菌和耐藥性也發生了一定的變化。國際腹膜透析學會(International Society for Peritoneal Dialysis, ISPD)2010版指南[2]推薦PD相關性腹膜炎的治療應個體化，各PD中心應檢驗各自的細菌譜和藥敏結果，使抗菌藥物治療適合本中心的具體情況[2]。因此，本研究對西安交通大學第一附屬醫院PD相關性腹膜炎患者的臨床資料進行橫斷面調查，分析細菌譜和抗菌藥物的使用情況，為更好地控制PD相關性腹膜炎及合理使用抗菌藥物提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 調查對象 西安交通大學第一附屬醫院 PD 中心2013年1月—2014年12月收治的120 例次PD相關性腹膜炎患者。男性70例次(58.33%)，女性50例次(41.67%)，年齡13～84歲，平均(51.6±15.1)歲；PD治療時間0～101個月，平均(27.2±25.1)個月。腹膜炎的平均發生率為1/74例患者月。腎臟基礎疾病分別為：慢性腎小球腎炎65例次(54.17%)，糖尿病腎病、原發性高血壓腎損害各20例次(共計33.33%)，原發性小血管炎腎損害7例次(5.83%)，慢性間質性腎炎、多囊腎各3例次(共計5.00%)，狼瘡性腎炎、梗阻性腎病各1例次(共計1.67%)。

1.2 診斷標準 PD 患者腹膜炎的診斷標準按文獻[3]：(1)患者出現腹痛和透出液渾濁，伴或不伴發熱；(2)透出液白細胞計數>100×106/L，且多核細胞>50%；(3)透出液細菌涂片或細菌培養找到病原菌。以上3條標準滿足2條即可診斷。

1.3 臨床指標 收集所有患者的年齡、性別、基礎疾病、PD時間、血液生化檢查指標、透出液常規和生化檢查指標、細菌培養及藥敏試驗結果、抗菌治療方案、療效及轉歸。

1.4 腹膜炎原因和預后分析 通過詢問病史調查引起腹膜炎可能的原因，主要分為以下五種：(1)操作不規范，包括未消毒房間、未關閉門窗、未洗手、未戴口罩、碘伏帽復用、透析袋復用、復用注射器加藥；(2)腹瀉，發生腹膜炎前有明確的腹瀉病史；(3)隧道感染，由于隧道感染蔓延引起的腹膜炎，兩者的致病菌相同；(4)因腹透管移位或堵塞發生腹膜炎；(5)原因不明。腹膜炎的預后用退出率判定，即因各種原因導致腹透失敗而改為血液透析的患者所占的比率。

1.5 病原菌的培養和鑒定 所有患者就診時先留取透出液標本(一般留取首袋出現渾濁的透出液。若無法留取首袋渾濁透出液，則透析液至少存腹2 h以上再留取標本)。取10 mL分別接種于血培養需氧甁和厭氧甁，及時送醫院檢驗科。用法國Bact/Alert 3D全自動血培養儀進行培養，培養陽性者轉種至血平板，直至分離出單個純菌落，再用Vitek-2全自動微生物鑒定與藥敏儀進行病原菌種類鑒定及藥敏試驗。藥敏結果判定依照美國臨床實驗室標準協會(CLSI)2012年的規定。

1.6 統計學分析 所有數據應用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計數資料用構成比或率表示，各組間構成比或率的比較采用卡方檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌分布 120例次PD相關性腹膜炎患者中透出液細菌培養陽性91例次，培養陽性率為75.83%。其中有2例患者為混合感染，1例為表皮葡萄球菌合并緩慢葡萄球菌，1例為科氏葡萄球菌科氏亞種合并藤黃里拉微球菌；共培養病原菌93株，其中革蘭陽性(G+)菌73株(78.49%)，革蘭陰性(G-)菌13株(13.98%)，真菌7株(7.53%)；G+菌中最常見的為表皮葡萄球菌(38株，40.86%)，G-菌中最常見的為大腸埃希菌(3株，3.22%)。見表1。

表1 PD相關性腹膜炎病原菌分布

Table 1 Distribution of pathogens causing PD-related peritonitis

病原休株數構成比(%)G+菌7378.49 表皮葡萄球菌3840.86 頭狀葡萄球菌1010.75 溶血葡萄球菌66.45 沃氏葡萄球菌44.30 草綠色鏈球菌33.22 金色葡萄球菌11.08 其他凝固酶陰性葡萄球菌66.45 腸球菌屬33.22 其他鏈球菌22.15G-菌1313.98 大腸埃希菌33.22 鮑曼不動桿菌22.15 肺炎克雷伯菌11.08 弗勞地檸檬酸桿菌11.08 木糖氧化無色桿菌11.08 嗜麥芽窄食單胞菌11.08 摩根摩根菌11.08 其他G-菌33.22真菌77.53 假絲酵母菌屬33.22 曲霉菌22.15 其他真菌22.15合計93100.00

2.2 病原菌耐藥情況 73株G+菌的藥敏試驗中，耐藥率最高的3種抗菌藥物分別為青霉素、紅霉素和苯唑西林，耐藥率分別為93.65%(59/63)、69.57%(48/69)和64.41%(38/59)；復方磺胺甲口惡唑、克林霉素和環丙沙星也有較高的耐藥率，分別為57.38%(35/61)、50.00%(34/68)、40.00%(24/60)；對萬古霉素耐藥(2.90%，2/69),1株草綠色鏈球菌對利奈唑胺耐藥(1.47%，1/68)；3株對利福平耐藥(4.92%，3/61)；無對替考拉寧、替加環素、呋喃妥因耐藥的菌株。13株G-菌的藥敏試驗中，耐藥率最高的3種抗菌藥物分別為頭孢唑林、頭孢呋辛和氨芐西林/舒巴坦，耐藥率分別為50.00%(4/8)、37.50%(3/8)和37.50%(3/8)；對呋喃妥因、環丙沙星、氨曲南和頭孢哌酮的耐藥率分別為33.33%(2/6)、25.00%(2/8)、11.11%(1/9)和10.00%(1/10)；無對亞胺培南、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦耐藥的菌株。慶大霉素和左氧氟沙星對G+菌的耐藥率分別為20.00%(12/60)和14.71%(10/68)，對G-菌的耐藥率分別為28.57%(2/7)和20.00%(2/10)。7株真菌的藥敏試驗中，1株高里假絲酵母菌對伊曲康唑和5-氟尿嘧啶耐藥；1株克柔假絲酵母菌對氟康唑耐藥；無對伏立康唑和兩性霉素B耐藥的菌株。

2.3 腹膜炎原因與病原菌 120例次患者發生腹膜炎的原因為：操作不規范68例次(56.67%)，腹瀉19例次(15.83%)，隧道感染3例次(2.50%)，腹透管移位或堵塞5例次(4.17%)，原因不明25例次(20.83%)。操作不規范引起的腹膜炎中G+菌的感染率(54例次，79.41%)高于其他原因引起的腹膜炎(14例次，20.59%)(χ2=146.51，P<0.01)；G-菌腹膜炎中主要因腹瀉引起(10例次，76.92%)，高于其他原因引起的腹膜炎(3例次，23.08%)(χ2=14.25，P<0.05)；而隧道感染引起的腹膜炎病原菌均為G+菌(3例次，100.00%)。見表2。操作不規范的主要為未戴口罩(23例，33.82%)、未洗手(19例，27.94%)，其次是未消毒房間(10例，14.71%)、未關閉門窗(6例，8.82%)、透析袋復用(4例，5.88%)、復用注射器加藥(4例，5.88%)和碘伏帽復用(2例，2.94%)。

表2 120例次PD患者發生腹膜炎的原因及其透出液病原菌培養結果(例次)

Table 2 Causes and pathogens of 120 cases of PD-related peritonitis (No. of cases)

腹膜炎原因例次G+菌G-菌真菌培養陰性操作不規范68542210腹瀉1921016隧道感染33000腹透管移位或堵塞52012原因不明25101311

2.4 腹膜炎患者預后 120例次患者中無死亡患者，失訪6例次，經抗菌藥物治療后治愈101例次(治愈率84.17%)。13例次患者退出PD改血液透析(退出率10.83%)，其中7例次為真菌感染，3例次為G+菌感染(表皮葡萄球菌、沃氏葡萄球菌和科氏葡萄球菌科氏亞種合并藤黃里拉微球菌各1例次)，1例次為G-菌(肺炎克雷伯菌)，2例次細菌培養陰性。真菌性腹膜炎的拔管率為100.00%。G+菌、G-菌和細菌培養陰性腹膜炎的治愈率分別為92.96%、76.92%和86.21%，三者的治愈率比較差異無統計學意義(χ2=3.39，P=0.18)。見表3。

表3 感染不同病原菌 PD腹膜炎患者的預后情況

Table 3 Prognosis of patients with PD-related peritonitis caused by different pathogens

病原菌例次預后(例次)治愈拔管死亡失訪治愈率(%)退出率(%)G+菌71*6630292.964.23G-菌131010276.927.69真菌 707000.00100.00培養陰性292520286.216.90合計120101130684.1710.83

*：2例次為混合感染，每例次各培養出2種G+菌

3 討論

腹膜炎是 PD 患者最常見且重要的并發癥，據統計 PD 患者因腹膜炎感染住院的比例遠高于血液透析患者[4]。PD 患者容易發生腹膜炎的重要原因是腹透管的植入使腹腔與外界相通，增加了感染的機會，此外還與終末期腎病患者免疫功能降低、消化道黏膜屏障功能受損等因素有關[5]。ISPD 關于 PD 相關性腹膜炎的治療指南認為一個 PD 中心的腹膜炎發生率應小于 1/18例患者月[2]。本中心的腹膜炎發生率為 1/74例患者月，符合 ISPD 所要求的標準，但與上海市 2009 年 PD 相關性腹膜炎發生率的統計結果 (1/90個患者月)尚有差距[6]。

治療 PD 相關性腹膜炎的關鍵是盡可能早期使用有效的抗菌藥物抗感染。如果早期抗感染效果不佳，則藥敏結果對指導選擇抗菌藥物顯得至關重要。因此，ISPD 關于 PD 相關性腹膜炎的治療指南要求腹膜炎細菌培養的陰性率不得高于 20%[2]。本報道PD 相關性腹膜炎細菌培養的陰性率為 24.17%，稍高于 ISPD 指南要求的標準，但低于國內其他 PD 中心的報道[7]。影響本中心腹膜炎細菌培養陽性率的原因主要有兩點：一是留取透出液標本前患者已使用抗菌藥物；二是部分患者不能留取首袋出現渾濁的透出液。因此應當加強對 PD 患者的教育和培訓，使其掌握出現腹膜炎時早期正確的處理方法，即一旦發生腹膜炎及時就診，保留使用抗菌藥物前的透出液標本，最好是首袋出現渾濁的透出液。此外，本中心的檢查方法為留取 10 mL 透出液標本至培養瓶送檢，如果參考 ISPD 指南建議的方法留取 50 mL 透出液經過離心后取沉淀物培養[2]，可能會提高細菌培養的陽性率。

本中心 PD 相關性腹膜炎最主要病原菌為G+菌，占78.49%，以表皮葡萄球菌、頭狀葡萄球菌和溶血葡萄球菌多見，與國內外的相關文獻報道[8-9]一致。其感染途徑為經腹透管進入腹腔，本調查結果顯示由于操作不規范引起腹膜炎的患者主要病原菌為G+球菌，也映證了葡萄球菌屬細菌的感染多發生于更換腹透液時，提示嚴格的無菌觀念和規范的換液操作對于預防腹膜炎尤為重要。本中心G-菌感染占總數的 13.98%，以大腸埃希菌為主，由于腹瀉引起腹膜炎的患者主要病原菌為G-菌，提示腹瀉時腸道菌群移位進入腹腔是引起腹膜炎的原因。本調查中真菌感染 7 例次，回顧病史患者入院前均有長期使用抗菌藥物史，因此對長期使用抗菌藥物以及免疫力低下的 PD 患者，應警惕發生真菌性腹膜炎。

ISPD 關于 PD 相關性腹膜炎的治療指南建議選用覆蓋G+和G-菌的藥物[2]，推薦用第一代頭孢菌素或萬古霉素覆蓋G+菌，用第三代頭孢菌素或氨基糖苷類覆蓋G-菌。從本中心的藥敏結果看，G+菌對青霉素、紅霉素和苯唑西林的耐藥率分別為93.65%、69.57%和64.41%。因此就本中心而言，不宜將青霉素、紅霉素及苯唑西林作為對G+菌的經驗性用藥。但對萬古霉素和利奈唑胺的耐藥率非常低，因此萬古霉素仍可作為本中心對G+菌的經驗性用藥。但本院實驗室未進行G+菌對第一代頭孢菌素的藥敏試驗，然而在臨床工作中我們發現使用第一代頭孢菌素往往不能有效地控制 PD 相關性腹膜炎，其他 PD 中心的調查結果也顯示G+菌對頭孢唑林的耐藥率高達46.7%[10]。因此不建議將第一代頭孢菌素作為G+菌的經驗性用藥。從本中心的藥敏結果看，G-菌耐藥率最高的抗生素分別為頭孢唑林、頭孢呋辛和氨芐西林/舒巴坦，因此不宜將其作為對G-菌的經驗性用藥。G-菌對頭孢他啶和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別為9.09(1/11)%和10.00%(1/10)，對慶大霉素和阿米卡星的耐藥率分別為28.57%(2/7)、18.18%(2/11)，未發現對妥布霉素耐藥的菌株。因此第三代頭孢菌素和氨基糖苷類仍可作為本中心對G-菌的經驗性用藥。此外，本調查結果還顯示慶大霉素和左氧氟沙星對G+菌和G-菌均具有較低的耐藥率，因此慶大霉素和左氧氟沙星在本中心可單獨作為經驗性用藥。本調查中真菌性腹膜炎患者的拔管率為100%，說明PD患者一旦發生真菌性腹膜炎，單純抗真菌感染治療難以達到有效治療。

綜上所述，G+菌仍是 PD 相關性腹膜炎的主要病原菌，多由于換液操作不規范使病原菌經腹透管感染。第一代頭孢菌素已經不能作為對G+菌的經驗性用藥，而萬古霉素仍是最佳選擇；第三代頭孢菌素和氨基糖苷類仍可作為對G-菌的經驗性用藥，特殊情況下慶大霉素和左氧氟沙星可單獨作為經驗性用藥。

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(本文編輯：文細毛)

Pathogens and risk factors of peritoneal dialysis-related peritonitis

WANGJing1,LVJing2,LIWen-dong1,XINXiao-long1

(1BaojiPeople’sHospital,Baoji721000,China; 2FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,China)

Objective To investigate the bacterial spectrum and antimicrobial resistance of peritoneal dialysis (PD)-related peritonitis, and provide evidence for rational antimicrobial use. Methods Clinical data of 120 patients with PD-related peritonitis in a hospital from January 2013 to December 2014 were retrospectively analyzed. Results 91 cases (75.83%) showed positive result in bacterial culture, 93 pathogenic strains were cultured, including 73 (78.49%) gram-positive and 13 (13.98%) gram-negative bacterial strains, the most common gram-positive bacteria wasStaphylococcusepidermidis(n=38, 40.86%)， and the main gram-negative bacteria wasEscherichiacoli(n=3, 3.23%). Gram-positive strains had high resistance rates to penicillin, erythromycin, and oxacillin (93.65%, 69.57%, and 64.41% respectively), while resistance rates to vancomycin and linezolid were both low (2.90% and 1.47% respectively), and were sensitive to teicoplanin, tigecycline, and nitrofurantoin. Gram-negative bacteria had high resistance rates to cefazolin, cefuroxime, and ampicillin(50.00%, 37.50%, and 37.50% respectively), but were sensitive to imipenem, tobramycin, and piperacillin. Resistance rates of gram-positive and gram-negative bacteria to gentamicin and levofloxacin were both low. Non-standard operation during dialysate exchange was the most common cause of peritonitis (56.67%), most peritonitis were gram-positive bacterial infection(79.41%)；while gram-negative bacteria were the main pathogens of diarrhea-induced peritonitis (52.63%). The cure rates of gram-positive bacteria, gram-negative bacteria,and negative-cultured peritonitis were 92.96%, 76.92%, and 86.21% respectively, difference was not statistically significant(χ2=3.39，P=0.18). Conclusion Gram-positive bacteria are major pathogens in PD-related peritonitis, and are usually caused by the bacteria through dialysis catheter due to non-standard operation during dialysate exchange. First-generation cephalosporins are not recommended as empirical therapy against gram-positive bacteria, while vancomycin is still the best choice. Third-generation cephalosporins and aminoglycosides are recommended as empirical therapy against gram-negative bacteria. Gentamicin and levofloxacin can be used alone as empirical therapy in special circumstances.

peritoneal dialysis; peritonitis; pathogen; drug resistance; drug resistance, microbial; antimicrobial agent

2016-01-28

王靜(1983-)，女(漢族)，四川省綿陽市人，主治醫師，主要從事慢性腎臟病的診療研究。

呂晶 E-mail: drlvjing@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.10.005

R181.3+2

A

1671-9638(2016)10-0739-05