范建高：從整體考慮預防肝病的發生和發展

本刊記者：東來

范建高：從整體考慮預防肝病的發生和發展

本刊記者：東來

人物檔案

范建高：醫學博士，主任醫師、教授、博士生導師。上海交通大學醫學院附屬新華醫院消化內科主任暨脂肪肝診治中心主任。中國醫師協會脂肪肝專家委員會主任委員，中國病理生理學會動脈硬化分會委員暨國際動脈硬化學會中國分會理事，海峽兩岸醫藥衛生交流協會消化分會常委/肝病分會常委，中華肝病學會委員/脂肪肝酒精性肝病學組組長，上海市醫學會內科學分會常委、肝病學分會主任委員，《實用肝臟病雜志》執行總編輯。

長期從事肝膽疾病和炎癥性腸病診治的基礎是臨床研究，承擔國家973課題、國家自然科學基金等20余項科研課題，培養碩士、博士及博士后30余名。主編《脂肪性肝病》、《臨床脾臟病學》、《中國脂肪肝防治指南科普版》等專著和科普讀物19本。至今發表學術論文500余篇，其中SCI收錄90余篇、PubMed收錄160余篇。應邀在美國肝病年會等國際學術會議作專題報告50余次。獲中國寶鋼教育獎、上海市衛生系統銀蛇獎二等獎以及9項國家和省部級科技進步獎。

對于廣大肝病患者而言，無論是肝炎、肝硬化，還是肝細胞癌和肝功能衰竭，最重要的治療方式就是去除病因和誘因，治療相關危險因素和并存疾病。就慢性乙型肝炎（乙肝）和丙型肝炎（丙肝）的治療而言，相信很多患者對于標準的抗病毒治療方式已經很熟悉了，大家對這方面的知識掌握的也比較完善。但是多數肝病患者，哪怕就是“久病成良醫”的慢性病毒性肝炎的患者，對于日常的生活起居、不良膳食、缺乏運動、飲酒，以及并存的肥胖和糖尿病等對于肝病進展及癌變的影響往往缺乏認識。

首先我們以中國最常見的慢性乙型肝炎病毒感染者來講，越來越多的患者因近期體重和腰圍增長過快或飲酒過量，發生了脂肪性肝炎甚至肝硬化。臨床上，這些患者一旦出現肝區脹痛、轉氨酶增高、肝臟腫大和肝纖維化等肝炎活動或進展性肝纖維化的跡象，無論是醫生還是患者往往想當然地認為是病毒性肝炎所致。對于從未抗病毒治療的乙肝病毒現癥感染者就立即啟動抗病毒治療，而對于已經正規抗病毒治療的患者就認為是病毒基因突變耐藥，甚至認為檢測不到病毒的患者是檢測誤差或隱匿性乙型肝炎。其結果是抗病毒治療事倍功半甚至勞而無功。事實上，酒精性和肥胖性脂肪肝現已成為低病毒載量的乙型肝炎患者肝酶異常以及抗病毒治療達到病毒學應答但無生化應答者最為常見的原因。只有戒酒、減肥，治療并存的胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂，才能讓患者升高的轉氨酶下降，腫大的肝臟回縮。此外，肥胖、糖尿病、代謝綜合征以及飲酒是慢性乙肝和丙肝患者肝硬化、肝癌重要的幫兇。

其次，推進“世界無肝炎”活動僅著眼于丙肝和乙肝的防治遠遠不夠，因為即使乙肝、丙肝得到控制并不代表世界上肝炎的發病率會下降，肝硬化和肝癌就會大幅度的降低。現在大家都在說丙肝是可以治愈的，其實這是一種不太完全正確的概念。目前我們至多能夠實現的是根除丙肝病毒和控制乙肝病毒，但是慢性病毒性肝炎患者搞定病毒并不意味著搞定一切，部分患者肝病仍可進展，癌變風險未必肯定下降。把血液病毒檢測不到與肝硬化和肝癌風險消退劃等號是件非常危險的事情，因為這有可能會放松肝硬化并發癥特別是肝癌的綜合預防和定期監測。國外已有不少丙肝患者病毒根治后因為并存的糖尿病而發生肝硬化和肝癌。為此，作為病因治療的抗病毒藥物很重要，但是抗病毒治療對于病毒性肝炎患者肝病康復并非萬能。

最后，醫務人員，包括肝病專家，往往會為肝病患者進行全面系統的實驗室檢查和肝臟影像學檢查甚至肝活檢，特別關注嗜肝病毒等病原體的檢測和動態變化，但是經常忽視患者的胖瘦，近期體重腰圍變化，是否有酒精、藥物及毒物接觸史的詢問，懶于將這些病史資料與血液肝功能生化指標的動態變化進行相關分析。對于肝病的鑒別診斷“惟病毒論“者還停留在傳統的生物醫學模式時代。肥胖、糖尿病以及過量飲酒以及肝毒物質已成為肝炎肝衰越來越重要的原因，同樣可以導致肝硬化和肝癌，對于酒精性肝病以及肥胖、胰島素抵抗的非酒精性脂肪性肝病患者，理想的治療方式就是要戒酒、減肥和有效治療代謝和心臟血管危險因素。只有了解到這些情況，并及時采取對癥措施，才能在患者肝臟炎癥程度不是非常嚴重，在肝纖維化沒有進展到肝硬化的階段，在肝癌還沒有發生之前，去有效的阻止這些狀況，并減少肝外并存疾病的發生和發展。但是我們目前我們對這些顯然還重視不夠，醫生仍舊僅僅滿足于開檢查單、化驗單，并沒有考慮到其他因素也會影響肝臟疾病。

在對肝病患者進行治療的時候許多醫生往往也只想到了藥物處方，沒有想到飲食處方、運動處方以及不良行為糾正的行為處方的重要性，這是我們最大的問題所在。那么這個問題要怎么解決呢？單純依靠大學附屬醫院和其他三甲醫院，依靠頂尖的醫療專家是遠遠不行的。為什么呢？因為需要關心的群體太大，而大醫院醫療專家的時間和精力卻非常有限，所以我們需要對基層醫生和廣大患者進行各種形式的宣教。宣教是一個方面，還要去看具體能不能實施，而監督實施就更需要基層醫務工作者來實現，需要發揮社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等在肝病防治中潛在的巨大作用。當前到這些醫療機構就診的患者不多，并不代表社區或基層患者真的很少。其實基層醫生特別是全科醫生應該走出單位，主動和當地群眾打交道進行健康宣傳教育，從而提高糖尿病、脂肪肝、慢性病毒性肝炎等慢性疾病的治療效果。積極發揮好社區和鄉鎮的衛生院的職能是將來最最重要的醫改發展方向之一。只有把這些做好了，肝病才能做到真正的有效防治。

最后，要提醒廣大患者及家屬，肝臟不像有些器官那樣任勞不任怨。肝臟是勞模，不到萬不得已是不會發出肝病的警示信號的。為此，我們不要等到出現黃疸、嘔血、腹大如鼓，甚至腹部摸到包塊的時候才去看醫生。對于可能患有肝病的危險人群，例如肥胖、糖尿病、過量飲酒、經常服用藥物以及慢性乙肝病毒感染者，即使沒有任何癥狀，也應定期去醫院抽血化驗肝功能，做肝膽脾B超，有條件者還可做肝臟瞬時彈性成像技術定量評估脂肪肝和纖維化。最新發明的全血一步法家庭自測甲胎蛋白試劑，簡便易行，有助于早期發現肝細胞癌，值得各種類型的肝硬化患者定期使用。