準(zhǔn)媽媽小心戊肝感染——妊娠與戊肝

文·韓國榮（東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院，婦產(chǎn)科主任）

準(zhǔn)媽媽小心戊肝感染——妊娠與戊肝

文·韓國榮（東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院，婦產(chǎn)科主任）

人物檔案

韓國榮：主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師；

東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科主任；

中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)妊娠感染及肝病學(xué)組委員；

江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)圍產(chǎn)分會(huì)副主任委員；

江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)委員；

南京市醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)及圍產(chǎn)分會(huì)委員；

南京市產(chǎn)科急救小組專家成員；

江蘇省科教興衛(wèi)領(lǐng)軍人才，江蘇省333工程人才，南京市行業(yè)技術(shù)學(xué)科帶頭人，南京市突出貢獻(xiàn)中青年專家。

從事婦產(chǎn)科臨床、科研工作30年，擅長高危妊娠和婦科腫瘤的診治。對(duì)妊娠合并肝病及乙型肝炎病毒母嬰傳播阻斷進(jìn)行了深入研究，完成了多項(xiàng)研究課題。發(fā)表論文50余篇，SCI16篇，獲得10余項(xiàng)省市科技進(jìn)步獎(jiǎng)及新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)。

近年來臨床上經(jīng)常會(huì)遇到患有戊型肝炎（戊肝）的孕婦，大多預(yù)后良好，但是也有戊肝患者病情嚴(yán)重危害到生命安全的，其重型肝炎的發(fā)生率和病死率較甲型肝炎及乙型肝炎、丙型肝炎明顯高，已引起臨床醫(yī)生的高度重視。

2015年的一天，從江蘇洪澤縣急診轉(zhuǎn)入一孕婦，其孕36+4周，因“乏力、納差、尿黃10天，加重3天”轉(zhuǎn)入我院。該孕婦入院前10天在無明顯誘因下出現(xiàn)乏力、食欲不振、睡眠差、小便顏色加深、胃部不適，無惡心嘔吐，一周后病情加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)戊肝抗體IgM陽性，轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高，診斷為“戊型肝炎”急診轉(zhuǎn)入我院。

患者精神差，面部及鞏膜黃染，肝區(qū)無扣痛。該患者既往身體健康，無肝臟疾病及免疫系統(tǒng)疾病。入院后予保肝降酶利膽治療，密切觀察胎兒子宮內(nèi)的狀況，同時(shí)行相關(guān)檢查。發(fā)現(xiàn)其凝血功能異常（部分活化凝血酶原時(shí)間及凝血酶時(shí)間延長、纖維蛋白原降低），總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶均明顯升高，血糖降低，肌酐升高，血小板降低，肝臟彩超提示肝臟光點(diǎn)增粗。該孕婦入院后第三天自然臨產(chǎn)，并出現(xiàn)胎膜自破，見羊水呈黃色，因“胎兒宮內(nèi)缺氧”急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。因患者凝血功能異常，術(shù)后腹部切口滲血嚴(yán)重，出現(xiàn)貧血癥狀，血色素降至67g/L，血小板64×109/L，予輸紅細(xì)胞懸液、血小板、纖維蛋白原、止血?jiǎng)┑戎委煟瑹o好轉(zhuǎn)，遂行二次進(jìn)腹，見患者腹壁各層及子宮切口廣泛滲血，腹腔內(nèi)亦見暗紅色積血，行清創(chuàng)縫合術(shù)。

術(shù)后繼續(xù)保肝降酶利膽及糾正凝血功能障礙治療，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，自覺癥狀漸消失。術(shù)后12天，切口愈合好，患者食欲佳、睡眠好，黃疸明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，凝血功能正常，肝功提示總膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶輕度異常，肌酐及血小板均正常，遂出院。

上述病例是個(gè)典型的孕期發(fā)生戊型肝炎感染的病例，經(jīng)積極治療、及時(shí)終止妊娠后，患者預(yù)后較好，新生兒亦無不良結(jié)局。

一、戊型肝炎臨床有哪些分型呢？

戊肝分為急性肝炎、重型肝炎及淤膽型肝炎，對(duì)慢性肝炎尚有爭(zhēng)議。

1.急性戊肝：包括急性黃疸型和急性無黃疸型兩種。急性黃疸型占急性戊肝的75%，臨床表現(xiàn)與甲肝相似，但其黃疸期更長，癥狀更重。急性無黃疸型臨床也有急性期與恢復(fù)期兩個(gè)階段，但表現(xiàn)比黃疸型輕。部分患者無臨床癥狀。

2.重型戊肝：約占戊肝的5%，女性比男性多，孕婦感染了戊肝后更容易發(fā)生重型肝炎，重型肝炎中孕婦占60%～70%，其次為老年人和病毒重疊感染者，尤以乙肝患者再感染戊肝時(shí)易發(fā)生重型肝炎。在重型戊肝中急性重型多，孕婦多見（57%～60%），尤其是妊娠晚期更多（約占70%）；病情發(fā)展迅猛，黃疸還不是很重的情況下出現(xiàn)肝性腦病、昏迷的幾率非常大，出血程度與黃疸深度呈正相關(guān)，個(gè)別病例出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；預(yù)后與昏迷深度，出血程度、妊娠早晚及臟器衰竭頻數(shù)相關(guān)，與黃疸深度無明顯關(guān)系。亞急性重型肝炎：除孕婦外，還見于老年和其他病毒感染者，尤其是存在乙肝病毒感染者；病情發(fā)展較急性重型相對(duì)緩慢；黃疸較急性重型肝炎深，持續(xù)時(shí)間也長；多數(shù)患者肝臟不縮小，個(gè)別患者可見肝脾輕度腫大，后者多出現(xiàn)在乙肝患者又感染了戊肝的情況下；幾乎全部病例都可出現(xiàn)腹水、下肢水腫和低蛋白血癥，少有出現(xiàn)肝性腦病；病程較長，病程中可出現(xiàn)多種并發(fā)癥。

3.淤膽型戊肝：僅占0.1%。此型黃疸期較長，但預(yù)后良好。

4.慢性戊肝：對(duì)戊肝有無慢性化過程以及有無慢性病毒攜帶者，認(rèn)識(shí)尚不一致。日本報(bào)道在流行期有58.2%病例發(fā)展為慢性肝炎。國內(nèi)趙素之報(bào)道有12%患者符合慢性遷延性肝炎改變。新疆東部二次戊肝流行，都未發(fā)現(xiàn)有慢性化病例。莊輝、印度Khroo等人的觀察，也未發(fā)現(xiàn)急性戊肝發(fā)展為慢性化者。

二、為什么要提高育齡婦女對(duì)戊型肝炎的重視？

戊型肝炎患者以青壯年居多，大多預(yù)后良好。孕婦患戊型肝炎病情更重，特別是妊娠晚期對(duì)生命的威脅極大。妊娠婦女患戊肝后，病情來勢(shì)兇險(xiǎn)，大多具有明顯消化道癥狀，黃疸也比較重，有人以惡心嘔吐為主，有人以黃疸為主，有人以乏力納差為主，還有人無明顯不適，只在化驗(yàn)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。妊娠期戊肝可發(fā)展為重型肝炎，甚至肝衰竭、肝性昏迷，而危及生命。據(jù)報(bào)導(dǎo)，妊娠期戊型肝炎重型肝炎的發(fā)生率高達(dá)25%～30%。孕婦患戊型肝炎危害性大的另一個(gè)原因是肝功能受損可導(dǎo)致凝血功能異常，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。上述病例中，患者就是出現(xiàn)了凝血功能障礙，導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生。

妊娠期戊肝不僅發(fā)生率高且易發(fā)展為重型，1986～1988年新疆戊肝流行時(shí)，孕婦發(fā)病占24%。在重型肝炎中孕婦占27%，非孕婦占4.6%，病死率也高。妊娠晚期病死率最高（20.96%）、中期次之（8.46%），早期（1.5%）與一般育齡婦女（1.4%）接近。病情發(fā)展迅速，往往在黃疸尚未達(dá)重肝水平時(shí)，即發(fā)生肝腦綜合征。肝臟縮小者占一半。肝組織病理檢查示肝細(xì)胞以變性腫脹為主。大出血后的肝組織同時(shí)呈現(xiàn)缺血、缺氧改變。

有研究表明，妊娠期女性戊肝病毒的病毒載量明顯高于非妊娠婦女，妊娠可能是促進(jìn)戊肝病毒復(fù)制的危險(xiǎn)因素。妊娠期感染戊肝病毒，除了導(dǎo)致肝臟病變、重型肝炎、肝衰竭外，還會(huì)發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息，圍產(chǎn)兒的患病率及死亡率明顯增加。另外，戊肝也可經(jīng)母嬰垂直傳播，妊娠婦女感染戊肝病毒后，可能會(huì)導(dǎo)致新生兒感染戊肝病毒。新生兒感染后，可發(fā)生新生兒黃疸型肝炎、非黃疸型肝炎、高膽紅素血癥、低血糖等，其死亡率顯著增加。

三、準(zhǔn)媽媽們?cè)撛鯓宇A(yù)防戊型肝炎呢？

妊娠期婦女是預(yù)防戊型肝炎的重點(diǎn)人群，更應(yīng)該加強(qiáng)預(yù)防戊肝的健康教育。預(yù)防戊肝的關(guān)鍵是管理好傳染源和切斷傳播途徑，對(duì)戊型肝炎感染的患者，要早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療，隔離期自發(fā)病之日起不少于3周。準(zhǔn)媽媽們要遠(yuǎn)離戊肝患者，杜絕與此類患者接觸，另外，要遠(yuǎn)離家畜，減少與生豬肉的接觸，做好個(gè)人防護(hù)。因戊型肝炎系經(jīng)糞-口傳播的腸道傳染病，即由患者的潛伏期或急性期的糞便，感染水源、食物、用具及生活密切接觸，經(jīng)口進(jìn)入胃腸道而傳播，所以要預(yù)防病從口入，注意個(gè)人衛(wèi)生，飯前便后要洗手，做到不進(jìn)食不潔食物，不進(jìn)食生、半生食物。

戊型肝炎的發(fā)生不分季節(jié)，常年都有散在發(fā)生，這可能主要是個(gè)人的不潔飲食習(xí)慣引起的，所以準(zhǔn)媽媽們飲食上要注意衛(wèi)生，減少外出就餐，外出就餐時(shí)也要選擇衛(wèi)生條件好的飯店，不要去路邊攤等衛(wèi)生堪憂的小吃部。預(yù)防戊型肝炎還有一個(gè)經(jīng)濟(jì)有效的方式，就是育齡婦女在妊娠前3～6個(gè)月接種戊肝疫苗，但是目前我國戊肝疫苗仍未廣泛開展接種，故需加快戊肝疫苗的推廣應(yīng)用，以有效地減少戊肝的發(fā)病率。

四、準(zhǔn)媽媽們患了戊肝該如何處理？

妊娠期感染戊型肝炎對(duì)孕婦及圍產(chǎn)兒都有很大的危害，所以在這里提醒各位準(zhǔn)媽媽們，如果在孕期出現(xiàn)皮膚發(fā)黃、尿液顏色加深、食欲差、惡心、嘔吐、乏力、肝功能異常等，特別是近期與戊肝患者有接觸、與家畜接觸過的孕婦要高度警惕感染戊肝的可能性，一定要及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，避免發(fā)展為重型肝炎、肝衰竭，危及母兒安全。

對(duì)于妊娠合并戊型肝炎導(dǎo)致的重型肝炎或肝衰竭的患者的分娩方式，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在胎兒已成熟的情況下應(yīng)該經(jīng)短期的積極治療后及時(shí)終止妊娠，可減輕母體肝臟的負(fù)擔(dān)，改善預(yù)后。在妊娠早、中期患病者，如果發(fā)生了重型肝炎或肝衰竭，也應(yīng)該放棄胎兒終止妊娠，以挽救孕婦生命。本文上述病例中，患者在行剖宮產(chǎn)術(shù)、終止妊娠后自覺癥狀很快好轉(zhuǎn)，化驗(yàn)指標(biāo)也得到很快改善，高高興興地出院回家了。

再次告誡各位準(zhǔn)媽媽們：妊娠婦女如果出現(xiàn)黃疸、乏力、食欲不振等，不管既往有沒有乙肝、丙肝等其他肝炎，一定要到醫(yī)院就診，不要遺漏檢查戊肝抗體，排除戊肝非常重要。