脂肪肝與2型糖尿病

文·徐湘（無錫市人民醫院內分泌科，研究生） 許嵐（主任醫師）

脂肪肝與2型糖尿病

文·徐湘（無錫市人民醫院內分泌科，研究生） 許嵐（主任醫師）

人物檔案

許嵐：醫學碩士，主任醫師，碩士生導師，副教授，無錫市人民醫院內分泌科副主任。無錫醫學會內分泌分會主任委員；江蘇省醫學會內分泌分會委員并兼/甲狀腺學組委員/代謝病學組委員；江蘇省醫學會微循環分會糖尿病學組委員；江蘇省中西醫結合學會糖尿病專業委員會委員；中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會地級城市內分泌代謝科專業委員會第一屆委員會委員；無錫市醫療事故鑒定專家組成員；美國糖尿病協會會員。近幾年在各種核心期刊雜志發表論文50余篇，參編著作2部；主持或參與多項省及市指令性科研課題，5次獲市科技進步獎，6次江蘇省新技術引進獎。

曾有年過六旬的糖尿病患者在門診質疑B超做出脂肪肝的結果，理由是自己并無飲酒嗜好，并提出疑問：脂肪肝不是由喝酒引起的么？那么，到底什么是脂肪肝？其病因有哪些？與糖尿病尤其是2型糖尿病的關系如何？現將上述問題進行一一闡述。

脂肪性肝病，簡稱脂肪肝，是以肝細胞脂肪過度貯積和脂肪變性為特征的臨床病理綜合征，起病較隱匿，發病緩慢，常無明顯癥狀，多于體檢時發現，少部分人可有乏力、納差、右上腹不適等非特異性癥狀。脂肪性肝病分為非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和酒精性脂肪性肝病。非酒精性脂肪性肝病分為非酒精單純性脂肪肝、非酒精脂肪性肝炎及其相關肝硬化和肝細胞癌。NAFLD的危險因素包括：高脂肪高熱量膳食結構、多坐少動的生活方式，胰島素抵抗、代謝綜合征及其組分（肥胖、高血壓、血脂紊亂和2型糖尿病），其中以肥胖、糖尿病為最常見病因。

我們知道胰腺分泌的胰島素在血糖控制方面十分重要，但事實上，肝臟才是人體內糖代謝的中心，正常情況下從腸道吸收的葡萄糖，很大一部分由肝臟、肌肉加工成糖原，以儲存在體內，并可以通過一系列生化反應再次分解為葡萄糖以供機體利用。其中，肝糖原在維持血糖穩定方面具有重要作用，一方面，防止低血糖發生，保證心、腦等重要臟器的能量供應，另一方面，防止血糖過高引起尿糖，維持細胞內環境穩定。餐后血糖的維持主要來源于進餐后葡萄糖的吸收，而空腹血糖主要來源于肝糖原轉化成葡萄糖，所以臨床上經常可見合并肝硬化的糖尿病患者由于肝臟功能衰竭，常發生空腹低血糖。

糖尿病存在糖、脂、蛋白質三大物質代謝紊亂，是常見的代謝疾病，也是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛生問題。據國際糖尿病聯盟統計，2011年全球糖尿病患者已達3.66億。隨著我國經濟的高速發展、生活方式的改變和人口老齡化，肥胖率上升，我國糖尿病患病率也呈快速增長趨勢。

最新研究表明，我國成人糖尿病患病率達9.7%，而糖尿病前期狀態的比例更高達15.5%。胰腺β細胞功能缺陷導致不同程度的胰島素缺乏和組織（特別是肝臟和骨骼肌）的胰島素抵抗是2型糖尿病發病的主要病理生理學基礎。胰島素降糖的主要機制在于抑制肝臟葡萄糖產生、刺激內臟組織（如肝臟）對葡萄糖的攝取以及促進外周組織（肝臟、骨骼肌）對葡萄糖的利用。

胰島素抵抗即胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、肌肉、脂肪組織）對胰島素作用的敏感性降低，即類似于“出工不出力”，所以以胰島素抵抗為主的2型糖尿病早期胰島素水平可不低于甚至高于正常人，但是仍不能控制血糖在正常范圍。由此可見在胰島素抵抗形成過程中，肝臟具有重要作用。

2型糖尿病患者中NAFLD發病率高達50%～80%；在2型糖尿病的發生風險上，NAFLD患者比非NAFLD患者要高2倍，而重度NAFLD患者比非NAFLD患者要高接近3倍，并且確定了NAFLD是2型糖尿病的一個獨立危險因素，與其他危險因素如體質量指數、血脂異常、吸煙、糖尿病家族史等均可導致2型糖尿病的發病。

2型糖尿病患者易合并脂肪肝主要有兩個原因：一是由于胰島素相對分泌不足，導致體內葡萄糖利用減少，相應的脂肪分解代謝加速，血中脂肪酸增多，使得過量的脂肪酸被肝臟攝取，并以脂肪的形式在肝內堆積而形成脂肪肝；二是肥胖，尤其是腹型肥胖，內臟組織脂肪堆積，促使脂肪肝形成，可以說肥胖伴發的胰島素抵抗是2型糖尿病和脂肪肝形成的共同機制。

脂肪肝導致胰島素抵抗的相關因素包括：

1、脂肪肝肝內脂肪儲存過多，一方面加重血脂代謝紊亂，惡化肝臟脂肪聚集；另一方面導致肝細胞膜結構、功能異常，影響肝細胞正常生理功能。

2、脂肪肝導致肝細胞表面胰島素受體數量減少、功能降低，從而使肝細胞對胰島素的敏感性、反應性降低。

3、脂肪肝時常合并血脂紊亂，高水平游離脂肪酸干擾了胰島素在周圍組織中與受體的結合。

以上因素共同促使脂肪肝患者出現胰島素抵抗。可見，2型糖尿病促使脂肪肝的形成或加重，而脂肪肝本身又加重胰島素抵抗，不利于血糖控制，糖尿病與脂肪肝形成惡性循環、互為因果。

在2型糖尿病患者合并脂肪肝的治療方面，飲食、運動控制，戒煙限酒，控制血糖、血脂、血壓、體重等代謝指標，這是治療基礎，在這一基礎上可適當加用藥物治療改善脂肪肝。從糖尿病治療角度來講，改善胰島素敏感性的藥物，如雙胍類、噻唑烷二酮類、DPPIV抑制劑等，在降糖的同時可改善脂肪肝。如雙胍類藥物二甲雙胍，通過抑制肝臟葡萄糖輸出，改善外周組織（肝臟、骨骼肌）對胰島素的敏感性，增加葡萄糖的攝取和利用，在臨床應用中還發現二甲雙胍具有減重、改善脂肪肝等作用。但是上述口服藥物在肝酶谷丙轉氨酶升高超過正常值2.5倍時需停用。藥物治療方案的制定需在醫師指導下，并在用藥過程中監測肝功能。當肝功能損害時，可適當加用保肝藥物。此外，還有中醫藥等治療措施。