電子護理文件常見問題和相關法律責任分析及防范對策

張莉

【摘 要】 目的 探討電子護理文件記錄中存在的問題及相關法律責任尋找原因及防范對策，提高電子護理文書書寫質量保證護理記錄的真實性，科學性、客觀性，減少護理風險。方法 通過定期組織學習相關專業知識、相關實例，加強護士責任心，清楚相關法律責任的認定及防范措施。結果 通過規范定期學習后，提高了護理人員在護理醫療文件記錄方面的風險管理意識，杜絕因護理醫療文件記錄中存在的問題而引發相關法律責任，提高了醫護之間的信任度和滿意度。

【關鍵詞】 電子護理文書 常見問題 對策

電子病歷是電子化的醫療記錄，是用電子設備保存、管理、傳輸和重現的數字化病人醫療記錄[1]。電子病歷是信息技術和網絡技術在醫療領域的必然產物，是醫院病歷現代化管理的必然趨勢，其在臨床的應用，極大地提高了醫院的工作效率和醫療質量[2]。我院自2006 年開始，開發應用了醫院信息系統，到2015 年后全面開展護理文書信息化、無紙化系統。由于電子護理文書書寫快捷、規范，從而將護理人員從繁瑣的工作中解脫出來，使書寫的電子護理整潔、清晰，但也出現了以前手寫所沒有的問題。

1 醫療和護理文件的重要性

1.1 提供病人的信息資料：醫療和護理文件記錄了病人的病情變化、診斷治療及護理的全過程，是最原始的文件記錄，方便醫務人員及時、動態地了解病人的全面信息，是診斷、治療、護理的重要參考依據，也保證了診療、護理工作的連續性和完整性，同時，加強了醫護間的合作及協調。

1.2 提供教學及科研的重要資料：完整的醫療和護理文件是醫學和護理教學的重要教材，是開展科研工作的重要資料，可供學生進行個案分析、討論及進行回顧性研究。同時，完整的原始記錄，也為疾病調查、流行病學研究、傳染病的管理提供了醫學統計學資料，是衛生行政機構制定和實施政策的重要依據。

1.3 提供評價依據：完整的醫療和護理文件可反映醫院的醫療護理質量，是醫院工作和科學管理水平的重要標志之一，也是醫務人員服務質量和技術水平的體現。

1.4 提供法律的證明文件：完整的醫療和護理文件具有重要的法律作用。在發生醫療糾紛、進行傷殘處理等情況時，在調查處理的過程中，都要將病案記錄作為依據加以判斷，以明確醫院及醫護人員有無法律責任。

2 存在的常見問題

2.1 體溫單不規范： 漏測生命體征，無連續性； 底欄、體重、血壓、大小便填錯行或筆誤； 物理降溫測得的溫度體溫單中未體現； 多日未解大便護理記錄單無記錄無處理； 體溫單繪制與護理記錄單及醫師體檢記錄同一時間不相符； 呼吸、脈搏繪制失真，一周內呼吸、脈搏同一數值。

2.2 醫囑單存在的問題： 醫囑開具的時間與執行醫囑的時間不相符[3]。由于電子病歷中的記錄時間會由電腦自動保留，醫生補開醫囑時忘記在備注欄上寫上“補”字，而護士執行醫囑時又忽略了核對醫囑開出的具體時間，導致了電子病歷中患者8： 00 已死亡，而8： 20 還有執行醫囑如輸血、輸液等，從而導致了醫囑開具的時間與執行醫囑的時間不相符有現象。

2.3 護理記錄單存在的問題：

2.3.1 存在失真現象。病情評估欠真實，醫護人員欠溝通，致醫生病情記錄和護理記錄內容不相符。首次護理記錄書寫格式不規范，記錄內容不完整，護理措施。

2.3.2 拷貝現象多，病歷千篇一律。由于計算機對護理文書復制便利，部分護士書寫同一疾病時，采用復制的方法后不認真檢查，出現張冠李戴，如患者已拔除尿管，卻寫成尿管引流通暢； 有時則左右不分，如新生兒右側頭部有血腫，卻被復制成左側頭部有血腫。

2.3.3 主觀語言多。如病情尚可、精神尚好、二便尚正常等。

2.3.4 缺乏連貫性與完整性。由于病人的病情是不斷地變化的，所以護理記錄也要連續地記錄病人的病情變化. 但由于交接不清、記錄不及時導致了記錄缺乏連續性、重點不突出，上一班病情的變化實行的護理措施，下一班無觀察及評估記錄[3]。如上一班記錄患者高熱，口服鋅布顆粒，但下一班未復查體溫；如一手足口患兒靜滴米力農的過程中，下一班未測血壓； 搶救危重患者未完整記錄整個搶救過程等。

3 對策

3.1 加強法律知識的培訓與學習，增強護理工作者的法律意識，規范護理行為，不斷完善護理記錄。為預防醫療事故的發生，護理人員必須認真學習醫療相關的法律、法規、規章、護理規范和常規，并在工作實踐中認真貫徹執行。

3.2 遵守護理記錄原則，嚴謹書寫內容。病歷規范第一章第三條要求病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整川。護理過程記錄的資料必須是客觀反映患者病情發生、發展與診療護理過程中患者對健康問題的反應和患者對護理的需求、實施的護理措施及護理效果。以保證護理過程記錄資料的可信、可靠、可用，充分體現護理工作的準確、精細。

3.3 加強專業知識的培訓與學習，提高觀察判斷能力，保證護理記錄質最。護理記錄不僅可以作為法律依據更重要的是它反映護士的專業知識，觀察間題、分析間題及解決問題的能力，通過護理查房、專題講座、疑難病歷討論、專科知識業務培訓等方式，不斷提高護士專業知識水平及觀察判斷能力，增加護士的思維深度和廣度，以保證護理記錄的準確性。

3.4 加強對護理醫療文件書寫質量監控工作。在護理醫療文件書寫質量監控工作中，護士長應定期進行質量監測及加強對護理醫療文件書寫的基礎教育、形成過程、終末質量三個環節的質童控制，加大對護理質最、護理安全相關規章制度執行情況的檢查工作。

3.5 加強醫護交流，避免記錄不符。醫療護理記錄的不符主要是因為醫護雙方在收集患者資料過程中信息來撅的誤差而產生。護士在發現醫生的記錄與自己的不一致時，應找醫生予以核實，避免醫護記錄相沖突而造成的法律后果。

參考文獻

[1] 吳偉斌，肖強，陳聯忠，等. 電子病歷系統的研究與開發[J] . 中華醫院管理雜志，2004，20（ 4） ： 204 - 206.

[2] 王曉玲，林少虹，邵秀嬌，等. 電子護理病歷在臨床護理工作中的應用[J]. 當代護士，2008，12： 94.

[3] 楊曉光. 護理記錄書寫中的問題及對策[J]. 中國實用護理雜志，2005，21（ 9） ： 59.