老年急性梗阻性化膿性膽管炎患者的手術時機及手術方式探討①

王瑞堯

(泰州市姜堰區溱潼人民醫院，江蘇 姜堰 225508)

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老年急性梗阻性化膿性膽管炎患者的手術時機及手術方式探討①

王瑞堯

(泰州市姜堰區溱潼人民醫院，江蘇 姜堰 225508)

目的：研究老年急性梗阻性化膿性膽管炎患者手術時機及手術方式。方法：2008-10～2015-10納入老年急性梗阻性化膿性膽管炎共30例，分析手術時機及手術方式。結果：經手術治療，有效率93.33%，并發癥率10%。手術有效率較高，并發癥率低，有顯著差異(P<0.05)，且具有統計學意義。結論：對于老年AOSC患者，需嚴把手術時機，結合個體病情及體質等，合理確定手術方式，促進良好療效。

老年急性梗阻性化膿性膽管炎；手術時機；手術方式

急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)較常見，起病急，病情發展快，病情較重，多伴器官損害甚或衰竭，老年人為主要患病人群。老年患者內科疾患較多，易使病情復雜，死亡率高，并發癥多。此病處理不當或不及時，均能造成嚴重后果，甚或引起病患死亡，必須予以足夠重視，對手術時機予合理把握，并選擇合適、正確手術方式，降低死亡率，提高治愈率。此文研究年度2008-10～2015-10，納入老年AOSC共30例，分析手術時機及手術方式，報道見下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2008-10～2015-10，納入老年急性梗阻性化膿性膽管炎共30例，均齡(74.56±3.26)歲，年齡62～85歲，女11例，男19例，病程均為(3.32±0.76)d，最長者是6d，最短者為2h。30例均有右上腹劍突下不適疼痛、寒戰及高熱癥狀，體溫<36℃或>38.5℃，有膽絞痛，白細胞計數>20×109/L，脈搏>120次/min，并伴黃疸；11例有伴發病，4例冠心病，3例糖尿病，3例高血壓，1例慢支炎。30例資料有均衡性，無顯著差異(P>0.05)，且不具統計學意義。

1.2 診斷標準

按AOSC分級標準，Ⅳ級：病患多器官功能衰竭；Ⅲ級：病患伴發膽源性肝膿腫，且有膿毒性或頑固性敗血癥，電解質紊亂較難糾正；Ⅱ級：病患出現感染性休克，易有膿毒性敗血癥；Ⅰ級：病患局部病變，為單純性AOSC，毒血癥為主要癥狀，且無休克。30例中，Ⅳ級0例，Ⅲ級1例，Ⅱ級13例，16例Ⅰ級。

1.3 方法

給予30例電解質、心電圖、血常規、凝血、腎功能及肝功能檢查，并作肝膽胰B超，均無手術禁忌證，于入院4h內手術。手術前給予病患輸血抗休克、給氧等基礎治療，穩定病情，確保手術操作順利成功。通過膽總管探查及引流術等，有效清理膽管內結石及蛔蟲，給予T管引流，保證引流通暢，充分重視肝內膽管階段性狹窄。若病患出現膽囊管梗阻癥狀，需給予膽囊造口術。對于急癥患者，切忌給予膽道造影，預防感染加劇或癥狀擴散。若無法掌握肝內的病變情況，避免實施內引流術和肝切除。如病患伴肝內感染或梗阻狹窄感染，需施行經皮經肝穿刺置管引流。

30例中，膽總管直徑>2cm有19例，所占比例63.33%(19/30)；其余11例直徑<2cm，所占比例36.67%(11/30)。在手術方式選擇上，15例接受膽總管切開+T管引流，所占比例50%(15/30)；1例接受膽總管探查+T管引流+膽囊空腸Brown吻合，所占比例3.33%(1/30)；7例接受膽囊造口+T管引流+膽總管切開取石，所占比例23.33%(7/30)；2例接受膽囊造口，所占比例6.67%(2/30)；5例接受膽總管切開+硅膠管引流或T管引流+肝左外葉切除，所占比例16.67%(5/30)。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行檢驗，所得計量資料采用t檢驗，所得計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 手術效果

30例中，治療有效28例，有效率93.33%(28/30)；2例治療無效，無效率6.67%(2/30)。手術有效率較高。治療前患者狀態評分為(51.56±11.24)分，治療后患者狀態評分為(90.43±8.18)分，有顯著差異(P<0.05)，且具統計學意義。

2.2 并發癥

30例中，并發癥有3例，并發癥率10%(3/30)，2例肺部感染，切口感染1例。治療前患者狀態評分為(50.89±11.15)分，治療后患者狀態評分為(91.34±7.98)分，兩組對比差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 30例患者的手術效果及并發癥狀態評分對比±s，n=30)

3 討論

老年AOSC特點：(1)易合并高血壓、冠心病及肺心病等，器官功能明顯低下，內科疾病病情加重或嚴重感染可加大麻醉及手術操作風險[1]；(2)癥狀較不典型，患者防御能力及臟器功能明顯減退，自身修復能力弱，內環境平衡調節能力差，與青壯年比較，白細胞增多、腹痛及發熱癥狀不明顯，且腹膜刺激征較不典型；(3)病情較為隱匿，AOSC累及腎臟、肝臟、呼吸、循環、凝血等器官系統，早期發展隱匿，病情變化急驟、迅速，易引起多臟器功能衰竭。細菌感染及膽道梗阻是引起此病主要原因，由于膽道梗阻壓力不斷增高，一旦超過15cmH2O，便能引起全身性炎癥反應、膽血反流、血流動力改變、菌血癥及多臟器功能障礙等[2]。

加強手術時機與手術方式探討，對促進療效及預后改善有極其重要的作用。一般來說，此病明確診斷后應立即實施手術，但因患者年齡大，并存癥多，病情進展快，身體機能差，對早期手術開展有影響，故術前24h需做好觀察，一有精神癥狀或休克癥狀等，應立即手術[3]；對于休克者，需施行抗休克及抗感染治療，待其病情穩定后實施手術，應注意，為嚴格把握時機，可在抗休克及抗感染治療同時手術；休克與手術之間時間間隔需>6h；若病患伴嚴重疾患，不應過度給予術前檢查及準備，需充分保證施治時機。患者病情發展較迅速，死亡率高，資料顯示約33.3%，為減少病死率，需及早給予膽道減壓[4]；過多考慮病患其他伴發病推遲手術，如心血管疾病，可導致個體因全身情況惡化使手術陷入困境；早期需加強對全身情況及伴發病的處理，一旦沒有絕對的手術禁忌證可及早手術。DSG(損傷控制外科)為嚴重外科創傷或疾病救治理念，主張處理復雜或緊急外科問題時權衡緩急輕重，分階段施治，當病患為生理極限狀態，需采取先進性有效簡單手術，待急性反應期過后給予確定手術，以此減輕麻醉及手術造成的額外創傷，減少并發癥，提高存活率；對于生理耗竭無法耐受創傷大、復雜且費時手術，需嚴把手術時機及適應證，正確給予治療。中重度AOSC需接受膽道引流，當前主要在內鏡下展開手術，其次是經皮經肝膽道引流術，如有內鏡手術或經皮經肝手術禁忌或治療失敗，需給予開腹手術，先放置T管，達到引流和梗阻解除目的，后給予二期手術，消除梗阻病因[5]。AOSC發病涉及膽管系統高壓、膽管梗阻感染及膽血屏障受損等，而手術目的為膽道引流及解除梗阻，故宜選擇安全性高、操作簡單、療效顯著的手術方式，盡量避免復雜及過多操作，而非過度重視治療徹底性，為搶救贏得更多時間。快速、有效、準確為手術基本原則，盡量避免繁雜手術操作，治療以去除病灶、促進膽道通暢引流為主，即便治療老年患者，也不應因年齡問題拖延觀察，錯失最佳時機，應結合全身情況、發病時間及梗阻原因等，合理確定手術方式，并盡量施行根治性手術，使梗阻得到徹底解除，減少復發。在此文，30例均入院后接受電解質、心電圖、血常規、凝血、腎功能及肝功能檢查，并作肝膽胰B超，確定無手術禁忌證后，于入院4h內手術；手術前給予病患輸血抗休克、給氧等基礎治療，穩定病情，確保手術操作順利成功；15例接受膽總管切開+T管引流，1例接受膽總管探查+T管引流+膽囊空腸Brown吻合，7例接受膽囊造口+T管引流+膽總管切開取石，2例接受膽囊造口，5例接受膽總管切開+硅膠管引流或T管引流+肝左外葉切除；經過手術，28例治療有效，有效率93.33%；2例無效，無效率6.67%，證實治療有效，方法可行。在手術并發癥上，本組有3例，發生率10%，結果符合陸森[6]報道。

綜上分析，臨床處理老年AOSC時，需把握最佳時機，及早實施手術，并選擇有效、快速、簡單、準確的手術方式，積極腸道減壓，預防因延誤時機或方式不當致使嚴重后果。

[1]歐陽習雄.老年急性梗阻性化膿性膽管炎的手術時機和手術方式分析[J].大家健康(學術版),2015,9(4):4

[2]宋勇,黃亞川,秦高平.個體化治療老年急性梗阻性化膿性膽管炎患者的臨床研究[J].首都醫科大學學報,2015,36(3):449-453

[3]龍偉彬,余森,姚來明,等.急性梗阻性化膿性膽管炎手術時機以及手術方式臨床分析[J].齊齊哈爾醫學院學報,2013,34(3):348-349

[4]秦亮.老年急性梗阻性化膿性膽管炎的手術時機和手術方式分析[J].肝膽外科雜志,2013,21(3):239-240

[5]韓晶.急性梗阻性化膿性膽管炎的外科手術治療分析[J].中國傷殘醫學,2013,21(11):110-111

[6]陸森.急性梗阻性化膿性膽管炎40例手術治療體會[J].中國醫藥指南,2015,13(34):151

王瑞堯(1964～)男，江蘇春州人，本科，副主任醫師。

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1008-0104(2016)05-0106-02

2015-11-17)