通過專案改善活動提升護理文書質量的效果評價

詹愛容，陳 垚

（第三軍醫大學第一附屬醫院，重慶 400000）

·護理管理·

通過專案改善活動提升護理文書質量的效果評價

詹愛容，陳 垚

（第三軍醫大學第一附屬醫院，重慶 400000）

目的 探討如何采取有效的方法提高護士的護理文書書寫能力。方法 通過制定專案改善活動方案設計，并按活動步驟逐步實施，來加強護士護理文書書寫能力、加大質控力度，提升護理文書質量。結果 通過半年的專案改善活動的實施，隨機抽取2014年四季度（專案改善前）和2015年四季度（專案改善后）各100份護理病歷，護理文書質量評分平均分由89.76提升為93.45，差異有統計學意義（P＜0.01）。討論 通過專案改善活動，持續護理文書質量改進，發揮團隊協作精神，提升護士專業素養，提高護理文書書寫能力，保證了護理文書的質量。

護理文書；專案改善活動；效果

護理文書是護士及其相關人員在臨床護理活動過程中，對患者病情動態、醫療護理過程和護士行為的記錄，是病歷的重要組成部分，也是護理工作的重要檔案資料［1］。護理文書是醫護人員確立醫療護理診斷、判斷病情變化、制定醫療護理方案的重要依據，全面、真實、準確的護理記錄，不僅反映護士的綜合素質，也是保護護患雙方合法權利的舉證依據。由于我科護理人員書寫護理文書過程中存在許多不足，直接導致護理文書質量低下，為提高護理文書書寫質量，保障醫療安全，我科于2015年1月開始進行提高護理文書專案改善活動方案設計，并與2015年3月開始實施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科室16名護理人員，女性，年齡22～38歲，平均年齡26.12歲，工作年限＞10年為4人，5～10年為6人，3～5年為3人，＜3年為3人。本科學歷7人，大專9人。分別在2015年初和2016年初隨機抽取我科2014年度和2015年度四季度的護理病歷100份，將護理病歷的護理質量評分進行分析比較。

2 方 法

2.1 現狀分析

回顧性的統計分析，隨機抽取2014年四季度100份護理病歷，100份護理病歷的平均得分為89.76分，其中＜90分護理病歷有18份，＜90分的護理病歷扣分情況主要表現為以下5個方面：護理內容記錄不準確、不規范；護理記錄與醫囑執行不一致；未及時記錄藥療措施；評估內容不完善、不準確；病情變化未及時記錄。

2.2 原因分析及要因確定

根據柏拉圖法“關鍵的少數和次要的多數”原理，集合專案小組16名護理人員，使用頭腦風暴法，從護士、管理、環境三個方面進行全方位的分析（見圖2護理文書書寫存在問題的原因分析魚骨圖），然后逐一確定上述環節的各種原因，經確認最后主要原因歸納為以下幾個方面：①專業知識欠缺：護士的資歷資質層次不齊，專業的評估記錄不全面；②書寫標準不明確：護理文書的表格樣式多樣，各種記錄的標準不同；③質控力度不足：科內的自我檢查力度不足；④問題未及時反饋：檢查者發現問題未及時反饋錯誤信息，未能使書寫者引起重視。

圖2 護理文書書寫存在問題的原因分析魚骨圖

2.3 制定改善措施并保障實施：

2.3.1 加強學習：護理文書書寫質量的高低與護士的整體素質有著直接關系，加強“三基”培訓學習及考核，提高護理隊伍整體素質，每月上交一篇專業知識讀書筆記，并在日常工作中以抽問、理論考核等形式檢查護理人員的學習情況，加強護理記錄的內涵；集中學習《護理文書書寫規范》，規范醫學術語，統一書寫標準，對一些?？朴涗涍M行統一規范，特殊記錄與主管醫生溝通，以確保醫護記錄一致；積極組織護理人員參加醫院舉辦的護理病例分析討論會、優秀病歷展，通過具體案例分析來提高護士在護理文書書寫中避免醫療糾紛的法律意識和高度的護士責任心。

2.3.2 標準統一化：標準明確，心中有度，是書寫高質量護理文書的關鍵因素，科室設置文書聯絡員（由辦公老師或責任組長擔任），組織人員學習護理病歷質量評分標準，定期參加醫院護理文書質量講評分析會，并與病歷質量控制科室溝通、聯系，傳達?？频淖o理文書書寫的新要求新標準；科室內部成立網絡小組（微信、QQ群），對于臨床工作中出現的問題及時通報點評，明確工作標準。定期邀請病歷質量控制科室老師對我科近期文書書寫情況進行專項專題講座。

2.3.3 “多站式”質控：加強護理文書質量控制，是提升護理文書質量的保障，首先建立護理病歷自查制度：責任護士每班對自己分管病歷進行自查、自評、自我完善，夜班護士要保證護理記錄的持續性和連貫性［2］；責任組長負責指導和糾正下級護士書寫情況，把好本責任組的文書書寫；成立科室護理文書質檢小組，發揮大家的積極能動性，在檢查他人護理文書的過程中強化意識到自己的可能出現的書寫錯誤［3］。

2.4 效果評價

通過半年的臨床實踐專案改善活動，護士的護理文書書寫更加規范，護理文書書寫質量有了明顯的提高。2016年初抽取2015年四季度100份護理病歷，評定標準同2015年，平均得分為93.45分，＜90分的病歷為10份。2014年四季度和2015年四季度護理病歷質量檢查得分情況比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。通過比較2014年四季度和2015年四季度護理質量評分＜90分的內容分布情況，可以看出，各項內容條數均有一定的減少，甚至杜絕了醫護記錄不一致的情況。見表1。

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ISSN.2096-2479.2016.05.147.02