一期后路病灶清除植骨內固定治療腰椎結核

蔚青松

[摘 要] 目的：分析一期后路病灶清除植骨內固定治療腰椎結核的效果及安全性。方法：分析我院2010年3月—2014年3月收治的97例腰椎結核病例，按照治療方案， 49例納入后路組，48例前路病灶清除植骨、后路內固定患者納入前后路組，比較2組患者手術情況、癥狀改善情況，評價一期后路病灶清除植骨內固定治療腰椎結核的臨床療效及安全性。結果：后路組手術時間、術中出血量、平均臥床時間顯著低于前后路組，差異有統計學意義（P<0.05），2組患者糾正角度、后凸角糾正率、糾正丟失角度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。2組患者術后7 d、術后1年ASIA分級均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05），2組患者脊髓功能改善率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。2組患者植骨均全部融合，后路組平均融合時間（5.7±1.4）個月，前后路組平均融合時間（5.9±1.0）個月，2組患者植骨融合時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。2組患者術后7 d、術后1年血沉、Cobb角均較術前顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05），2組患者同時期組間術后血沉、Cobb角比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：一期后路病灶清除植骨內固定可達到與前路病灶清除植骨、后路內固定相同的治療效果，且手術時間更短、出血量更低、臥床時間更短，其確切的臨床及良好的安全性值得肯定。

[關鍵詞] 后路；病灶清除；植骨；內固定；腰椎結核；微創

中圖分類號：R681.5 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）05-030-03

DOI：10.11876/mimt201605012

脊柱結核約占骨結核的50%以上，是最危險的骨結核類型之一，其神經損害并發癥發生風險約為10%～40% [1]。作為脊柱結核中發病率最高的類型，腰椎結核患者往往處于多階段跳躍式受累狀態，常引發腰段脊柱失穩、后凸畸形甚至脊髓神經受壓，生活質量受到明顯影響[2]。但作為腰椎結核治療的“金標準”，前路病灶清除植骨、后路內固定治療具有創傷明顯、手術耗時長等弊端，且結核感染擴散風險較高[3]，近年我院采取一期后路病灶清除植骨內固定治療腰椎結核，現對其療效及安全性進行總結。

1 一般資料

1.1 病例資料

以我院2010年3月—2014年3月收治的97例腰椎結核患者為研究對象，所有患者經穿刺活檢確診腰椎結核[4]。排除：1）病變節段≥2個或合并明顯膿腫、竇道形成；2）合并活動性急性粟粒性肺結核及明顯中毒癥狀，經化療2周后癥狀無明顯緩解；3）合并心肺功能障礙；4）神經損害程度較輕，術前有≥2周標準化療史；5）合并嚴重椎體破壞塌陷或缺失；6）先天性脊柱畸形或不穩。按照患者治療方案，將接受一期后路病灶清除植骨內固定的49例患者納入后路組，將接受一期前路病灶清除植骨、后路內固定的48例患者納入前后路組。2組患者年齡、病程、術前Cobb角、性別比例、病變節段、脊髓神經功能ASIA分級等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），本臨床研究具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案 2組術前接受常規四聯抗結核治

療[4]，癥狀明顯改善后，擇期手術。

術后繼續四聯抗結核治療方案；抗結核治療3個月后停用吡嗪酰胺，其余抗結核藥物持續1～1.5年[5-6]；術后每周復查血沉、血常規、肝腎功能，持續3周，而后每隔1～2個月復查上述指標及X線。

1.2.2 觀察指標 比較2組患者手術時間、術中出血量、糾正角度、后凸角糾正率、糾正丟失角度、平均臥床時間等手術情況。采用美國脊髓損傷神經學分類國際標準ASIA損傷分級，對2組患者術前、術后7 d、術后1年脊髓神經功能變化進行比較[7]，并計算其脊髓功能改善率，脊髓功能改善率=術后7 d ASIA分級改善1級以上例數/總例數×100%。

采用Moon植骨融合標準，對2組患者術后3個月、術后6個月、術后1年植骨融合情況進行判定，并比較，植骨融合標準[8]：影像學檢查未見矯正角度丟失、植骨塊及植骨床吸收，可見明顯骨重塑與移植骨增生、肥大。

檢測2組患者術后3個月、術后6個月、術后1年血沉指標，用于判斷結核病灶活動情況，并檢測其Cobb角變化，觀察脊柱畸形程度變化。

1.3 統計學分析

對本臨床研究的所有數據采用SPSS18.0進行分析，檢驗水準設定為α=0.05，以P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

后路組手術時間、術中出血量、平均臥床時間顯著低于前后路組，差異有統計學意義（P<0.05），2組患者糾正角度、后凸角糾正率、糾正丟失角度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 脊髓損傷情況

2組患者術后7 d、術后1年ASIA分級均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05），2組患者脊髓功能改善率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 植骨融合及Cobb角變化情況

2組患者植骨均全部融合，后路組平均融合時間（5.7±1.4）個月，前后路組平均融合時間（5.9±1.0）個月，2組患者植骨融合時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2組患者術后7 d、術后1年血沉、Cobb角均較術前顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05），2組患者同時期組間術后血沉、Cobb角比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

腰椎結核單純保守治療無法有效緩解脊髓受壓及脊柱畸形，亦不能有效改善神經功能障礙，故采取外科術式徹底清除病灶、恢復椎體高度、曲度，是重建脊柱穩定性、降低局部椎體間剪切應力及軸向應力的關鍵[9-10]。

前路病灶清除植骨、后路內固定脊柱穩定性重建效果不夠理想[11]。故有學者提出單純后路病灶清除植骨內固定治療方案，但也有學者認為，由于腰椎活動度大、脊柱應力集中且三柱受力不均，后路手術對脊椎后柱造成的損傷可大大降低脊柱的穩定性[12]。因此，臨床對于腰椎結核治療術式的選擇一直存在較大的爭議。

本研究通過對97例患者進行回顧性分析，發現2組患者脊髓神經功能ASIA分級、血沉、Cobb角改善率相仿。說明單純后路病灶清除植骨內固定有著良好的可行性，其原因為：1）單純后路病灶清除植骨內固定主要經椎弓根清除病灶及椎間盤，并于椎間盤實施植骨融合，其椎弓根釘棒系統三維內固定效果已得到廣泛認可[13]；2）經后路行脊柱前柱椎體間植骨融合的同時，還可行后路椎板間、棘突間植骨融合，能夠有效保證脊柱的穩定性；3）雖然前路手術具有直觀病灶清除的優勢，但實際手術操作中往往難以徹底清除病灶，此時將螺釘置于病灶殘留的骨組織，易導致椎體釘把持力不足，并引發術后內固定松動、植骨不融合甚至感染、復發等嚴重并發癥[14-15]，而后路病灶清除可避免病灶區暴露，并達到全角度脊柱融合效果，故在恢復脊柱穩定性、矯正脊柱后凸畸形方面優勢更為明顯。本研究2組患者均未見術后并發癥發生，說明經過臨床經驗的總結及治療技術的成熟，兩種術式的安全性均得到了良好保證。

后路組患者手術時間更短、術中出血量更低且臥床時間更短，體現出后路手術在減少手術創傷方面的巨大優勢。由于前路手術需避免對腹腔臟器及其他重要組織造成損傷，術中難免將切口增大，這是導致患者術中出血量較高的主要原因，同時，較大的切口、較多的組織分離也使得患者術后瘢痕組織遺留過多，美觀度受到明顯影響[16]。后路手術采用單一切口，能夠在較小創傷的同時，一次性完成病灶清除、植骨及脊柱穩定性重建，大大縮短了手術時間，此外，單純后路手術過程中無須變換體位，進一步降低了矯形過程中并發癥的發生風險[17]。需要注意的是，單純后路手術亦存在一定缺陷，如視野狹小、暴露局限等，對于病灶范圍較廣或合并較大椎旁膿腫患者而言，清除效果有所限制[18]。因此，應根據患者實際情況選擇合適術式，對于病灶范圍局限的患者，可行單純后路病灶清除植骨內固定治療，若患者病灶范圍較廣或合并大型椎旁、腰大肌膿腫，則不宜將該術式作為首選方案。

參 考 文 獻

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