藥物涂層球囊治療冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架內(nèi)再狹窄臨床分析

王勇 王新強(qiáng) 王勝煌 程勁松 周宏林

[摘 要] 目的 分析藥物涂層球囊（DCB）在治療冠狀動(dòng)脈藥物涂層支架內(nèi)再狹窄病變中的療效。方法 回顧性分析20例冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架內(nèi)再狹窄患者接受藥物涂層球囊治療的臨床資料及隨訪結(jié)果。結(jié)果 20例患者共21處再狹窄病變接受DCB治療，術(shù)中即刻成功率95.23%，1處病變?cè)趹?yīng)用DCB治療后并發(fā)夾層并出現(xiàn)TIMI 2級(jí)血流，然后植入藥物洗脫支架（DES）治療。所有病例術(shù)后隨訪至今無(wú)心絞痛再發(fā)，未發(fā)生主要心血管不良事件。其中12例患者在術(shù)后6～9個(gè)月接受冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查，復(fù)查時(shí)靶病變最小管腔直徑與術(shù)后即刻直徑比較，按病變血管統(tǒng)計(jì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；合計(jì)統(tǒng)計(jì)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 DCB治療DES支架內(nèi)再狹窄即刻及短期療效肯定，可以作為支架內(nèi)再狹窄的一種新的治療手段。

[關(guān)鍵詞] 藥物涂層球囊；藥物洗脫支架；支架內(nèi)再狹窄；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

中圖分類(lèi)號(hào)：R54文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-816X（2016）04-0264-03

[Abstract] Objective To analyze the efficacy of the drug coated balloon （DCB） for treating in-stent restenosis of drug eluting stent （DES） in coronary artery. Methods The clinical data and follow-up results of 20 patients with in-stent restenosis after percutaneous coronary DES implantation were retrospectively analyzed. Results A total of 20 patients with 21 in-stent restenosis lesions underwent DCB treatment， with 95.23% immediate success rate. After application of DCB treatment， 1 lesion complicated with dissection and TIMI grade 2 flow. Afterwards， the implantation of DES was involved. During the follow-up， no angina and major adverse cardiovascular events had occurred in all cases after the operation so far， among which 12 patients received coronary angiography in post-operative 6-9 months. Compared target lesion minimal lumen diameter with post-operative immediate target lesion minimal lumen diameter， the difference was not statistically significant （P>0.05） by the lesion vessels； but the difference had statistical significance （P<0.05） by all vessels. Conclusions The immediate and short-term efficacy of DCB for treating in-stent restenosis of DES is positive and reliable. Therefore， it could be a new therapy for the in-stent restenosis.

[Key words] Drug coated balloon； Drug eluting stent； In-stent restenosis； Percutaneous coronary intervention

藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）較裸金屬支架大大降低了支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率，但DES亦存在5%～20%的再狹窄率，同時(shí)存在晚期支架內(nèi)血栓等問(wèn)題[1，2]。近年來(lái)我國(guó)接受冠狀動(dòng)脈介入治療的病例數(shù)呈井噴性增長(zhǎng)，因此支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）問(wèn)題日益突出，目前仍是懸而未決的難題。2004年德國(guó)學(xué)者首次證明了藥物涂層球囊（drug coated balloon，DCB）在預(yù)防ISR方面的安全性和有效性[3]。隨著臨床研究的廣泛開(kāi)展，DCB在治療DES再狹窄方面的安全性和有效性得到了進(jìn)一步的證實(shí)。目前，臨床研究最多的DCB為SeQuent Please球囊（貝朗醫(yī)療，德國(guó)）。國(guó)內(nèi)在應(yīng)用DCB治療藥物洗脫支架內(nèi)再狹窄方面尚缺乏大樣本的臨床經(jīng)驗(yàn)。我院心臟中心于2014年12月引進(jìn)DCB（SeQuent Please）用于冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架內(nèi)再狹窄病變的治療并取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年12月至2016年2月在我院心內(nèi)科住院患者20例，均通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影及詢問(wèn)病史和調(diào)閱既往住院資料明確為藥物洗脫支架內(nèi)再狹窄。年齡42～79歲，平均（60.23±11.47）歲，其中5例（25.00%）為女性，15例（75.00%）為男性。合并糖尿病6例（30.00%），合并高血壓11例（55.00%）。有吸煙史7例（35.00%）。

1.2 方法：嚴(yán)格按照DCB使用要求（《藥物涂層球囊使用德國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[4]）對(duì)支架內(nèi)再狹窄病變進(jìn)行處理，并進(jìn)行1、3、6、9個(gè)月隨訪，隨訪內(nèi)容包括術(shù)后是否出現(xiàn)心絞痛再發(fā)；是否出現(xiàn)靶血管再狹窄；是否出現(xiàn)主要心血管不良事件。隨訪數(shù)據(jù)通過(guò)門(mén)診隨訪、住院冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查或電話隨訪獲得。ISR定義為冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)支架植入段及支架邊緣5mm內(nèi)管腔丟失≥50%。主要心血管不良事件定義為死亡、靶血管再重建和心肌梗死。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0版軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x-±s）表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共20例患者（21處病變）接受DCB治療，使用藥物球囊21個(gè)，其中前降支5個(gè)，回旋支4個(gè)，右冠狀動(dòng)脈5個(gè)，對(duì)角支3個(gè)，鈍緣支2個(gè)，后降支1個(gè)，左心室后支1個(gè)（見(jiàn)表1）。所有病變擴(kuò)張時(shí)間均持續(xù)60s。20處病變即刻手術(shù)成功，手術(shù)即刻成功率為95.23%，1處前降支病變?cè)趹?yīng)用DCB治療后并發(fā)夾層并出現(xiàn)TIMI 2級(jí)血流，然后植入DES治療。所有病例DCB術(shù)后接受3個(gè)月雙聯(lián)抗血小板藥物治療，并接受門(mén)診或電話隨訪，平均隨訪時(shí)間（6.32±2.23）個(gè)月。所有病例術(shù)后隨訪至今無(wú)心絞痛再發(fā)，未發(fā)生心肌梗死、靶血管重建和死亡等主要心血管不良事件。其中12例患者在術(shù)后6～9個(gè)月接受冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查，復(fù)查時(shí)靶病變最小管腔直徑與術(shù)后即刻直徑比較，按病變血管分別統(tǒng)計(jì)，比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；按整體統(tǒng)計(jì)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

目前，治療支架內(nèi)再狹窄的主要手段包括單純球囊擴(kuò)張術(shù)、切割球囊擴(kuò)張術(shù)、冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)、再次支架植入術(shù)及血管內(nèi)放射治療等。其中再次植入藥物洗脫支架是最常用的治療支架內(nèi)再狹窄的方案。然而由于需要支架內(nèi)套支架，RESEARCH研究顯示，藥物洗脫支架內(nèi)再狹窄后再次植入藥物支架發(fā)生再狹窄的概率為43%，發(fā)生支架內(nèi)血栓的機(jī)會(huì)也明顯提高[5]，同時(shí)支架后再次植入DES進(jìn)一步降低了血管的順應(yīng)性和增加了再次冠狀動(dòng)脈介入治療的難度，延長(zhǎng)雙聯(lián)抗血小板藥物治療時(shí)間，并可能影響冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)效果。2009年，PEPCAD II研究[6]結(jié)果顯示，在治療裸金屬支架內(nèi)再狹窄方面，DCB的療效明顯優(yōu)于DES，顯示出更好的有效性和安全性。2013年，歐洲介入心臟病大會(huì)上首次公布了在中國(guó)開(kāi)展的前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究即PEPCAD China ISR[7]，對(duì)比了DCB和紫杉醇DES治療DES內(nèi)再狹窄，9個(gè)月造影隨訪結(jié)果，DCB組晚期管腔丟失較DES組達(dá)到了非劣效研究設(shè)計(jì)終點(diǎn)；12～24個(gè)月臨床隨訪，DCB組的全因死亡率和心血管死亡率或心肌梗死發(fā)生率均較DES組更低。2015年日本Seiji Habara發(fā)表的一項(xiàng)注冊(cè)研究[8]比較了單中心DCB和DES治療DES再狹窄病變的療效，結(jié)果顯示，6～8個(gè)月的造影顯示，DCB組的晚期管腔丟失明顯好于DES組，臨床隨訪1年時(shí)，DCB組非局限性再狹窄病變和分叉病變的靶病變血運(yùn)重建率更低。正是基于目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，2014年ESC/EACTS指南更新[9]，推薦DCB治療支架內(nèi)再狹窄，包括BMS和DES內(nèi)再狹窄，為Ⅰ類(lèi)A級(jí)適應(yīng)證。

德國(guó)專(zhuān)家組對(duì)于DCB的使用方法推薦如下[4]：（1）在任何病變都需要進(jìn)行普通球囊充分預(yù)擴(kuò)張，注意DCB不能作為預(yù)擴(kuò)張球囊使用。（2）如果造影結(jié)果良好，則選擇單純使用DCB進(jìn)行治療，DCB擴(kuò)張面積的縱向長(zhǎng)度通常要長(zhǎng)于預(yù)擴(kuò)張球囊，確保DCB能夠覆蓋超過(guò)預(yù)擴(kuò)張區(qū)域兩側(cè)各2～3mm，避免DCB的地理性丟失，如果出現(xiàn)嚴(yán)重夾層、重度殘余狹窄或者血流下降，則選擇植入DES或者DCB聯(lián)合使用裸金屬支架。（3）DCB擴(kuò)張至少需要持續(xù)30s，建議擴(kuò)張30～60s，使用適中的壓力8atm（1atm=101.325KPa），以避免引起夾層。（4）使用過(guò)程中不要用手觸摸藥物球囊部位，也不能用生理鹽水或其他液體浸泡，保持球囊干燥，以防藥物涂層脫落，影響療效。（5）藥物球囊為一次性給藥裝置，不能重復(fù)使用。（6）打開(kāi)藥物球囊的包裝后盡快操作，盡量縮短DCB從打開(kāi)包裝到擴(kuò)張于病變處的時(shí)間，以避免或減少藥物在到達(dá)病變前的損失。

本研究應(yīng)用紫杉醇DCB對(duì)20例DES術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄的病變進(jìn)行治療，處理病變21處，19例患者（20處病變）即刻手術(shù)成功，手術(shù)即刻成功率為95.23%，與國(guó)內(nèi)外研究和報(bào)道基本一致。1處前降支病變?cè)趹?yīng)用DCB治療后并發(fā)夾層并出現(xiàn)TIMI 2級(jí)血流，根據(jù)《藥物涂層球囊使用德國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》要求在病變處植入DES進(jìn)行治療，術(shù)后血流恢復(fù)至TIMI 3級(jí)。所有病例術(shù)后接受隨訪至今無(wú)心絞痛再發(fā)，未發(fā)生心肌梗死、靶血管重建和死亡等主要心血管不良事件，其中12例患者在術(shù)后6～9個(gè)月接受冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查，復(fù)查時(shí)靶病變最小管腔直徑與術(shù)后即刻直徑比較，按病變血管部位統(tǒng)計(jì)，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示DCB治療DES支架內(nèi)再狹窄短期療效較為肯定。Swamy等[10]報(bào)道了20例DCB治療DES再狹窄病例的9個(gè)月隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)5例出現(xiàn)心絞痛再發(fā)，4例出現(xiàn)靶病變?cè)侏M窄。本研究提示治療效果優(yōu)于Swamy等的報(bào)道，我們分析認(rèn)為可能與操作過(guò)程中嚴(yán)格按照《藥物涂層球囊使用德國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，在應(yīng)用藥物球囊前充分預(yù)擴(kuò)張，且每例患者應(yīng)用藥物涂層球囊擴(kuò)張時(shí)間均持續(xù)60s以及術(shù)后的藥物優(yōu)化治療有關(guān)。12例病例合計(jì)比較6～9個(gè)月冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查時(shí)與術(shù)后即刻靶病變最小管腔直徑，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示DCB治療術(shù)后仍存在晚期管腔丟失問(wèn)題。綜上所述，本研究結(jié)果提示紫杉醇DCB治療DES術(shù)后支架內(nèi)再狹窄即刻及短期療效較為肯定，DCB可以作為支架內(nèi)再狹窄病變的一個(gè)新的治療手段，DCB在臨床中的應(yīng)用必將更加廣泛。

本研究局限性：（1）本研究為小樣本單中心回顧性分析研究。（2）隨訪時(shí)間較短。（3）由于依從性問(wèn)題，部分病例未完成術(shù)后6～9個(gè)月的冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查。

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