藥物涂層球囊治療冠狀動脈藥物洗脫支架內再狹窄臨床分析

王勇 王新強 王勝煌 程勁松 周宏林

[摘 要] 目的 分析藥物涂層球囊（DCB）在治療冠狀動脈藥物涂層支架內再狹窄病變中的療效。方法 回顧性分析20例冠狀動脈藥物洗脫支架內再狹窄患者接受藥物涂層球囊治療的臨床資料及隨訪結果。結果 20例患者共21處再狹窄病變接受DCB治療，術中即刻成功率95.23%，1處病變在應用DCB治療后并發夾層并出現TIMI 2級血流，然后植入藥物洗脫支架（DES）治療。所有病例術后隨訪至今無心絞痛再發，未發生主要心血管不良事件。其中12例患者在術后6～9個月接受冠狀動脈造影復查，復查時靶病變最小管腔直徑與術后即刻直徑比較，按病變血管統計，差異無統計學意義（P>0.05）；合計統計比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 DCB治療DES支架內再狹窄即刻及短期療效肯定，可以作為支架內再狹窄的一種新的治療手段。

[關鍵詞] 藥物涂層球囊；藥物洗脫支架；支架內再狹窄；經皮冠狀動脈介入治療

中圖分類號：R54文獻標識碼：A文章編號：1009-816X（2016）04-0264-03

[Abstract] Objective To analyze the efficacy of the drug coated balloon （DCB） for treating in-stent restenosis of drug eluting stent （DES） in coronary artery. Methods The clinical data and follow-up results of 20 patients with in-stent restenosis after percutaneous coronary DES implantation were retrospectively analyzed. Results A total of 20 patients with 21 in-stent restenosis lesions underwent DCB treatment， with 95.23% immediate success rate. After application of DCB treatment， 1 lesion complicated with dissection and TIMI grade 2 flow. Afterwards， the implantation of DES was involved. During the follow-up， no angina and major adverse cardiovascular events had occurred in all cases after the operation so far， among which 12 patients received coronary angiography in post-operative 6-9 months. Compared target lesion minimal lumen diameter with post-operative immediate target lesion minimal lumen diameter， the difference was not statistically significant （P>0.05） by the lesion vessels； but the difference had statistical significance （P<0.05） by all vessels. Conclusions The immediate and short-term efficacy of DCB for treating in-stent restenosis of DES is positive and reliable. Therefore， it could be a new therapy for the in-stent restenosis.

[Key words] Drug coated balloon； Drug eluting stent； In-stent restenosis； Percutaneous coronary intervention

藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）較裸金屬支架大大降低了支架內再狹窄的發生率，但DES亦存在5%～20%的再狹窄率，同時存在晚期支架內血栓等問題[1，2]。近年來我國接受冠狀動脈介入治療的病例數呈井噴性增長，因此支架內再狹窄（in-stent restenosis，ISR）問題日益突出，目前仍是懸而未決的難題。2004年德國學者首次證明了藥物涂層球囊（drug coated balloon，DCB）在預防ISR方面的安全性和有效性[3]。隨著臨床研究的廣泛開展，DCB在治療DES再狹窄方面的安全性和有效性得到了進一步的證實。目前，臨床研究最多的DCB為SeQuent Please球囊（貝朗醫療，德國）。國內在應用DCB治療藥物洗脫支架內再狹窄方面尚缺乏大樣本的臨床經驗。我院心臟中心于2014年12月引進DCB（SeQuent Please）用于冠狀動脈藥物洗脫支架內再狹窄病變的治療并取得了良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年12月至2016年2月在我院心內科住院患者20例，均通過冠狀動脈造影及詢問病史和調閱既往住院資料明確為藥物洗脫支架內再狹窄。年齡42～79歲，平均（60.23±11.47）歲，其中5例（25.00%）為女性，15例（75.00%）為男性。合并糖尿病6例（30.00%），合并高血壓11例（55.00%）。有吸煙史7例（35.00%）。

1.2 方法：嚴格按照DCB使用要求（《藥物涂層球囊使用德國專家共識》[4]）對支架內再狹窄病變進行處理，并進行1、3、6、9個月隨訪，隨訪內容包括術后是否出現心絞痛再發；是否出現靶血管再狹窄；是否出現主要心血管不良事件。隨訪數據通過門診隨訪、住院冠狀動脈造影復查或電話隨訪獲得。ISR定義為冠狀動脈造影發現支架植入段及支架邊緣5mm內管腔丟失≥50%。主要心血管不良事件定義為死亡、靶血管再重建和心肌梗死。

1.3 統計學處理：采用SPSS13.0版軟件包進行數據處理，計量資料以（x-±s）表示，比較采用配對t檢驗，計數資料用百分比表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共20例患者（21處病變）接受DCB治療，使用藥物球囊21個，其中前降支5個，回旋支4個，右冠狀動脈5個，對角支3個，鈍緣支2個，后降支1個，左心室后支1個（見表1）。所有病變擴張時間均持續60s。20處病變即刻手術成功，手術即刻成功率為95.23%，1處前降支病變在應用DCB治療后并發夾層并出現TIMI 2級血流，然后植入DES治療。所有病例DCB術后接受3個月雙聯抗血小板藥物治療，并接受門診或電話隨訪，平均隨訪時間（6.32±2.23）個月。所有病例術后隨訪至今無心絞痛再發，未發生心肌梗死、靶血管重建和死亡等主要心血管不良事件。其中12例患者在術后6～9個月接受冠狀動脈造影復查，復查時靶病變最小管腔直徑與術后即刻直徑比較，按病變血管分別統計，比較差異均無統計學意義（P>0.05）；按整體統計，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

目前，治療支架內再狹窄的主要手段包括單純球囊擴張術、切割球囊擴張術、冠狀動脈斑塊旋磨術、再次支架植入術及血管內放射治療等。其中再次植入藥物洗脫支架是最常用的治療支架內再狹窄的方案。然而由于需要支架內套支架，RESEARCH研究顯示，藥物洗脫支架內再狹窄后再次植入藥物支架發生再狹窄的概率為43%，發生支架內血栓的機會也明顯提高[5]，同時支架后再次植入DES進一步降低了血管的順應性和增加了再次冠狀動脈介入治療的難度，延長雙聯抗血小板藥物治療時間，并可能影響冠狀動脈旁路移植術效果。2009年，PEPCAD II研究[6]結果顯示，在治療裸金屬支架內再狹窄方面，DCB的療效明顯優于DES，顯示出更好的有效性和安全性。2013年，歐洲介入心臟病大會上首次公布了在中國開展的前瞻性、多中心、隨機對照研究即PEPCAD China ISR[7]，對比了DCB和紫杉醇DES治療DES內再狹窄，9個月造影隨訪結果，DCB組晚期管腔丟失較DES組達到了非劣效研究設計終點；12～24個月臨床隨訪，DCB組的全因死亡率和心血管死亡率或心肌梗死發生率均較DES組更低。2015年日本Seiji Habara發表的一項注冊研究[8]比較了單中心DCB和DES治療DES再狹窄病變的療效，結果顯示，6～8個月的造影顯示，DCB組的晚期管腔丟失明顯好于DES組，臨床隨訪1年時，DCB組非局限性再狹窄病變和分叉病變的靶病變血運重建率更低。正是基于目前的循證醫學證據，2014年ESC/EACTS指南更新[9]，推薦DCB治療支架內再狹窄，包括BMS和DES內再狹窄，為Ⅰ類A級適應證。

德國專家組對于DCB的使用方法推薦如下[4]：（1）在任何病變都需要進行普通球囊充分預擴張，注意DCB不能作為預擴張球囊使用。（2）如果造影結果良好，則選擇單純使用DCB進行治療，DCB擴張面積的縱向長度通常要長于預擴張球囊，確保DCB能夠覆蓋超過預擴張區域兩側各2～3mm，避免DCB的地理性丟失，如果出現嚴重夾層、重度殘余狹窄或者血流下降，則選擇植入DES或者DCB聯合使用裸金屬支架。（3）DCB擴張至少需要持續30s，建議擴張30～60s，使用適中的壓力8atm（1atm=101.325KPa），以避免引起夾層。（4）使用過程中不要用手觸摸藥物球囊部位，也不能用生理鹽水或其他液體浸泡，保持球囊干燥，以防藥物涂層脫落，影響療效。（5）藥物球囊為一次性給藥裝置，不能重復使用。（6）打開藥物球囊的包裝后盡快操作，盡量縮短DCB從打開包裝到擴張于病變處的時間，以避免或減少藥物在到達病變前的損失。

本研究應用紫杉醇DCB對20例DES術后出現支架內再狹窄的病變進行治療，處理病變21處，19例患者（20處病變）即刻手術成功，手術即刻成功率為95.23%，與國內外研究和報道基本一致。1處前降支病變在應用DCB治療后并發夾層并出現TIMI 2級血流，根據《藥物涂層球囊使用德國專家共識》要求在病變處植入DES進行治療，術后血流恢復至TIMI 3級。所有病例術后接受隨訪至今無心絞痛再發，未發生心肌梗死、靶血管重建和死亡等主要心血管不良事件，其中12例患者在術后6～9個月接受冠狀動脈造影復查，復查時靶病變最小管腔直徑與術后即刻直徑比較，按病變血管部位統計，比較差異無統計學意義，提示DCB治療DES支架內再狹窄短期療效較為肯定。Swamy等[10]報道了20例DCB治療DES再狹窄病例的9個月隨訪結果，發現5例出現心絞痛再發，4例出現靶病變再狹窄。本研究提示治療效果優于Swamy等的報道，我們分析認為可能與操作過程中嚴格按照《藥物涂層球囊使用德國專家共識》，在應用藥物球囊前充分預擴張，且每例患者應用藥物涂層球囊擴張時間均持續60s以及術后的藥物優化治療有關。12例病例合計比較6～9個月冠狀動脈造影復查時與術后即刻靶病變最小管腔直徑，比較差異有統計學意義，提示DCB治療術后仍存在晚期管腔丟失問題。綜上所述，本研究結果提示紫杉醇DCB治療DES術后支架內再狹窄即刻及短期療效較為肯定，DCB可以作為支架內再狹窄病變的一個新的治療手段，DCB在臨床中的應用必將更加廣泛。

本研究局限性：（1）本研究為小樣本單中心回顧性分析研究。（2）隨訪時間較短。（3）由于依從性問題，部分病例未完成術后6～9個月的冠狀動脈造影復查。

參考文獻

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